屈輝

一、引言

2016年的《政府工作報告》中提出要在全國范圍內(nèi)開展基本醫(yī)?？缡‘惖鼐歪t(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算。異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算是指患者在參保地的國家平臺辦理轉(zhuǎn)診備案，持社?？ㄔ诋惖貙?shí)名制就醫(yī)辦理住院登記時，出示社?？?，就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理人院登記時讀取異地醫(yī)?？ǎ?yàn)證參保人的備案信息，出院結(jié)算時，再次讀卡并通過國家平臺二次核實(shí)參保人信息并辦理實(shí)時報銷結(jié)算。經(jīng)過兩年多的努力，跨省異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算工程取得了重大突破。

二、北京市異地就醫(yī)直接結(jié)算階段性運(yùn)行情況分析

從備案口徑統(tǒng)計，異地參保人向大城市知名三甲醫(yī)院集中轉(zhuǎn)診的情況非常明顯，本文選取北京市某著名專科三甲醫(yī)院，分別統(tǒng)計了2017年和2018年16個月份的異地就醫(yī)直接結(jié)算住院患者人數(shù)，和兩個年度下半年的五個月份的異地就醫(yī)患者人數(shù)和醫(yī)療費(fèi)用中醫(yī)保基金支付金額，分析異地就醫(yī)的發(fā)展趨勢。

從圖1中可以看出，在2017年剛開始實(shí)施異地就醫(yī)直接結(jié)算的7月和8月，單月結(jié)算數(shù)量少，平均到單日結(jié)算數(shù)都是個位數(shù)，占比很小，使用異地醫(yī)?？ǖ幕颊叻浅Ｉ佟Ｔ诮?jīng)歷了2017年尤其是6月份開始的“百日攻堅(jiān)戰(zhàn)”后，2017年底的四個月，人數(shù)有所增加，同年從8月份到9月份工作日天數(shù)相當(dāng)，人數(shù)增加了一倍;從10月份到11月份人數(shù)又將近增長一倍。2018年的3月后，異地就醫(yī)直接結(jié)算的人數(shù)各月都達(dá)到四位數(shù)，不到一年時間，從單月結(jié)算38人到單月結(jié)算一千多人，跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算人數(shù)增長迅猛。

從圖2中的數(shù)據(jù)更可以自1見看出，2017年從7月到11月，異地就醫(yī)患者1925人，同時期的2018年度，人數(shù)增加到10053人，增長了四倍多，患者費(fèi)用中醫(yī)保基金支付金額也相應(yīng)增加了五倍多。異地就醫(yī)人群的流入加大了大城市重點(diǎn)醫(yī)院的經(jīng)辦壓力和風(fēng)險，對相關(guān)管理能力也形成了挑戰(zhàn)。因此分析其中還存在的問題，并探討可以在哪些地方繼續(xù)改進(jìn)非常有必要。

三、異地就醫(yī)存在的問題

（1）備案審批手續(xù)繁瑣

參保人異地就醫(yī)備案手續(xù)繁瑣，需要醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的審批蓋章，部分地方還需要村委會、居委會、工作單位的審批蓋章，并且各省份辦理住院業(yè)務(wù)流程或相關(guān)規(guī)定不統(tǒng)一，一些地區(qū)的轉(zhuǎn)診規(guī)定缺乏權(quán)威性，導(dǎo)致操作困難。例如要求病人先到就醫(yī)地再次確診，開具診斷證明或住院登記證，再返回參保地辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，對于偏遠(yuǎn)地區(qū)，造成來回周轉(zhuǎn)的高額交通費(fèi)用，和導(dǎo)致病人不能及時在異地住院治療。

（2）參保地和就醫(yī)地缺乏溝通渠道

異地就醫(yī)的費(fèi)用結(jié)算較為復(fù)雜，需要參保地的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和就醫(yī)地的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同參與，備案工作和結(jié)算工作在兩個不同省市進(jìn)行，致使出現(xiàn)參保地制發(fā)補(bǔ)社保卡、網(wǎng)絡(luò)動態(tài)維護(hù)、未及時上傳結(jié)算數(shù)據(jù)等情況，就醫(yī)地不能及時知道問題情況，和了解參保地的維護(hù)進(jìn)度。此外，在就醫(yī)地醫(yī)院已為異地參保人辦理異地結(jié)算工作后，出現(xiàn)治療過程中漏記多記費(fèi)用的情況，需辦理退費(fèi)重新結(jié)算，經(jīng)常遇到結(jié)算問題，卻缺乏與參保地的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)良好的溝通渠道和有效的溝通機(jī)制。

（3）缺乏需要門診長期治療患者的異地報銷政策

現(xiàn)階段的異地就醫(yī)實(shí)時結(jié)算僅限住院發(fā)生的費(fèi)用，門診治療發(fā)生的檢查和手術(shù)費(fèi)用均不能報銷，對于慢性特殊病例如腫瘤放化療、腎透析等需要持續(xù)門診治療的病人，此項(xiàng)規(guī)定的不合理尤其突出。導(dǎo)致本可以門診治療的病人，要求住院治療，造成了三甲醫(yī)院的相關(guān)科室床位周轉(zhuǎn)壓力，和住院導(dǎo)致的醫(yī)?；鹄速M(fèi)。

（4）缺乏對農(nóng)村異地就醫(yī)人群的幫扶指導(dǎo)

2017年的人口統(tǒng)計，我國農(nóng)村常住人口有5.77億，占總?cè)丝诒戎氐?1.48%。部分省市已經(jīng)實(shí)施了新農(nóng)合的醫(yī)療手冊向醫(yī)療保障卡的醫(yī)保改革，還未實(shí)施的省份也在推進(jìn)醫(yī)療保障卡在農(nóng)村的改革。有了醫(yī)療保障卡，農(nóng)村人口也可以到異地就醫(yī)直接結(jié)算，但我國農(nóng)村人口中患病主要群體的中老年人受教育程度普遍較低，有些識字都非常有效，因?yàn)槿狈Ｈ酥笇?dǎo)，造成對轉(zhuǎn)診政策了解不足，抱怨需要跑幾個部門的轉(zhuǎn)診備案流程復(fù)雜。

四、對策與建議

（1）簡化備案手續(xù)，優(yōu)化備案流程

備案工作是開展跨省異地就醫(yī)工作的前提，簡化備案手續(xù)，優(yōu)化備案流程，并確保備案信息的及時性和準(zhǔn)確性是促進(jìn)異地就醫(yī)更好發(fā)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。在“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”快速發(fā)展的今天，推行網(wǎng)上備案，是異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的有效措施，我國現(xiàn)行的異地結(jié)算系統(tǒng)中有兩個信息庫，一是接人國家直接結(jié)算平臺的醫(yī)院信息庫，二是全國登記了異地就醫(yī)備案的人員信息庫?，F(xiàn)階段這兩個庫對參保人只提供信息查詢的功能，異地就醫(yī)備案的人員信息庫維護(hù)工作由參保地的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，導(dǎo)致了就醫(yī)人員必須到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)現(xiàn)場辦理。推進(jìn)網(wǎng)上備案工作，由需要轉(zhuǎn)診的病人網(wǎng)上上傳信息，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)信息審核，免去往返參保地就醫(yī)地辦理異地備案手續(xù)的過程，促使異地就醫(yī)更為便捷。對異地安置的參保人員，推行異地安置人員庫，免去在安置地就醫(yī)需要重復(fù)回參保地備案登記的過程。

（2）加強(qiáng)參與地和就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)的溝通

異地就醫(yī)患者，在住院登記和出院結(jié)算時，平臺經(jīng)常出錯，并且錯誤原因五花八門，有時重新嘗試幾次或隔天嘗試后才能完成登記操作，重復(fù)操作增加了就醫(yī)地醫(yī)院工作人員的結(jié)算工作量。各地要優(yōu)化異地結(jié)算信息系統(tǒng)，提高信息系統(tǒng)的穩(wěn)定性。備案地的醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)出現(xiàn)問題，要及時反饋給就醫(yī)地的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并且在恢復(fù)結(jié)算系統(tǒng)的功能時及時再次通知。例如參保地可以通過短信下發(fā)至就醫(yī)人員備案時預(yù)留的手機(jī)號，就醫(yī)人員再及時反應(yīng)至就診醫(yī)院，并且參保地要預(yù)留聯(lián)系方式，方便異地轉(zhuǎn)診人員和就診醫(yī)院遇到結(jié)算問題，能夠及時雙向溝通。

（3）推行特殊慢性病患者異地門診治療費(fèi)用實(shí)時報銷

為減輕患大病的參保人群的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，解決異地就醫(yī)只有住院費(fèi)用可以報銷的問題，對于患治療周期長，費(fèi)用高的特殊慢性病患者，一些醫(yī)院推出了每次一天，反復(fù)住院的一日住院政策。但每日住院出院手續(xù)重復(fù)，對各大醫(yī)院的住院結(jié)算工作造成很大壓力，同時備案審批重復(fù)，也給患者造成了不必要的負(fù)擔(dān)。推行異地就醫(yī)門診特殊病種申報審批工作，將異地患者患惡性腫瘤需放射治療和化學(xué)治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥等9類大病的門診醫(yī)療費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍。一次登記，一年有效，切實(shí)服務(wù)于參保人員，使得患有特殊病種的參保人員到異地就醫(yī)，特殊病種門診費(fèi)用可享受到住院醫(yī)療費(fèi)用報銷待遇。減輕特殊病患者負(fù)擔(dān)，并緩解重點(diǎn)三甲醫(yī)院住院床位緊張問題。

（4）對農(nóng)村人口異地就醫(yī)提供專業(yè)指導(dǎo)

隨著我國農(nóng)民收入水平逐年上升，農(nóng)村人口患重大疾病，如果當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療資源難以滿足農(nóng)民的就醫(yī)需求時，到具有優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的大城市看病的欲望越來越強(qiáng)烈。為此，加J決落實(shí)新農(nóng)合醫(yī)保手冊變更城鎮(zhèn)社?？?，完成城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一持卡就醫(yī)的整合，是方便農(nóng)村人口外地就醫(yī)的基礎(chǔ)。將城鎮(zhèn)醫(yī)保經(jīng)辦體系的成果向農(nóng)村延伸，對已經(jīng)持有城鄉(xiāng)居民社?？ǖ牟∪送獾鼐歪t(yī)簡化審批環(huán)節(jié)，縮短辦理周期。優(yōu)化審批程序，在村委會和鄉(xiāng)鎮(zhèn)可以設(shè)立異地就醫(yī)專業(yè)指導(dǎo)人員，并積極發(fā)揮現(xiàn)有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的宣傳工作，對農(nóng)村人口需要辦理異地就醫(yī)，知道找誰，知道找哪進(jìn)行耐心指導(dǎo)。

五、結(jié)語

異地就醫(yī)實(shí)時結(jié)算作為社會發(fā)展、醫(yī)療水平和群眾需求提高的產(chǎn)物，是解決我國醫(yī)療資源配置不平衡，大城市醫(yī)療資源豐富，中小城市醫(yī)療資源匱乏的有效方式。也符合參保人員對異地就醫(yī)的期盼。但隨著異地就醫(yī)實(shí)時結(jié)算的推行，一方面加大了大城市醫(yī)院的就醫(yī)結(jié)算工作量，另一方面對各地建立合理的轉(zhuǎn)診制度和程序也提出了挑戰(zhàn)，異地就醫(yī)實(shí)時結(jié)算要向制度化，高效化，透明化，穩(wěn)定化發(fā)展。