陶喆 張海斌

文章基于內(nèi)部控制理論，分析醫(yī)療退費(fèi)的原因，針對(duì)醫(yī)療退費(fèi)過(guò)程中常出現(xiàn)的問(wèn)題提出了改進(jìn)方案，為優(yōu)化退費(fèi)流程、加強(qiáng)門(mén)診退費(fèi)管理風(fēng)險(xiǎn)防控提出了改進(jìn)措施。

醫(yī)院內(nèi)部退費(fèi)管理是醫(yī)院對(duì)于收入進(jìn)行有效控制的主要手段之一，同時(shí)也是進(jìn)行醫(yī)院內(nèi)部管理的重難點(diǎn)問(wèn)題。最近幾年來(lái)，在我國(guó)的醫(yī)療行業(yè)中出現(xiàn)了多起涉及收入貪污的刑事案件，在這當(dāng)中大部分都是醫(yī)院內(nèi)部收費(fèi)員串通一氣，偽造醫(yī)院收據(jù)，利用惡意的退費(fèi)方式來(lái)進(jìn)行資金的騙取，為此我國(guó)大多數(shù)具有一定規(guī)模的醫(yī)院，其巡查、審計(jì)等都要求醫(yī)院加大對(duì)于醫(yī)院退費(fèi)的內(nèi)部管理力度。此外，隨著醫(yī)院信息化管理系統(tǒng)的不斷升級(jí)與應(yīng)用，使得醫(yī)院的退費(fèi)流程及形式也發(fā)生巨大的改變。在這種情況下，醫(yī)院內(nèi)控的管理模式與手段如果未能得到及時(shí)的更新與提升，極易導(dǎo)致退費(fèi)階段出現(xiàn)巨大的管理漏洞。

一、醫(yī)療退費(fèi)概況

關(guān)于醫(yī)療退費(fèi)的環(huán)節(jié)，依據(jù)所進(jìn)行的地點(diǎn)進(jìn)行分類有：門(mén)診、急診、住院等等。由于住院退費(fèi)與醫(yī)療保險(xiǎn)單位有著非常緊密的關(guān)聯(lián)，對(duì)于執(zhí)行方式、操作流程等方面有著非常嚴(yán)格的管理與控制，退費(fèi)過(guò)程中出現(xiàn)問(wèn)題的幾率不高;但是，門(mén)診與急診退費(fèi)的情況較多，與科室之間的關(guān)系非常復(fù)雜，具有多種突發(fā)狀況，是醫(yī)院退費(fèi)出現(xiàn)問(wèn)題的高發(fā)地帶。

二、醫(yī)療退費(fèi)的原因

究其退費(fèi)原因，是多樣化的，退費(fèi)的發(fā)生會(huì)造成醫(yī)院收入的減少，只有嚴(yán)格退費(fèi)制度、完善退費(fèi)流程，從源頭上加強(qiáng)退費(fèi)管理，才能避免退費(fèi)漏洞、黑洞，進(jìn)一步提高醫(yī)院收入管理水平，保障醫(yī)院收入的持續(xù)穩(wěn)定健康流入。

門(mén)診退費(fèi)成因可歸納為以下幾方面：

（一）內(nèi)部原因：

1.患者候診等待時(shí)間長(zhǎng)，或者預(yù)約手術(shù)、檢查等項(xiàng)目時(shí)間較長(zhǎng)，患者自我感覺(jué)時(shí)間成本太大，要求退費(fèi);

2.部分藥品在連續(xù)使用過(guò)程中出現(xiàn)藥房短缺，醫(yī)生調(diào)整處方導(dǎo)致退費(fèi);

3.醫(yī)療設(shè)備突發(fā)故障，因檢修而影響診療引起退費(fèi);

4.電腦網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)收費(fèi)成功，但收費(fèi)打印機(jī)故障，不打印或打印不清造成退費(fèi)。

（二）外部原因：

1.患者病情描述誤導(dǎo)預(yù)檢人員，造成掛錯(cuò)科室，導(dǎo)致退費(fèi);

2.隨著信息技術(shù)的不斷發(fā)展與普及，病患對(duì)于醫(yī)療診治知識(shí)掌握水平的不斷提升，特別是一些慢性病患者，對(duì)其用藥及診療方式非常了解，常常會(huì)對(duì)醫(yī)生所提出的檢查、藥品存在懷疑的情況，從而造成已完成付費(fèi)的業(yè)務(wù)需要進(jìn)行退費(fèi)處理;

3.醫(yī)生與患者對(duì)病情的認(rèn)識(shí)不一致，患者對(duì)開(kāi)具的檢查或藥品存在異議，導(dǎo)致退費(fèi);

4.患者因治療過(guò)程中病情發(fā)生變化，或因過(guò)敏、用藥反應(yīng)等原因不能進(jìn)行相關(guān)檢查，或患者體內(nèi)存在金屬類醫(yī)用材料不適合核磁共振檢查等，已付費(fèi)項(xiàng)目需作相應(yīng)的退費(fèi)處理;

5.患者對(duì)醫(yī)生實(shí)施的手術(shù)或治療等項(xiàng)目效果不滿意，醫(yī)患之間產(chǎn)生醫(yī)療糾紛，需要退費(fèi)。

（三）系統(tǒng)原因：

1.因醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)故障，患者先是自費(fèi)繳費(fèi)，等醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)恢復(fù)后再更改為醫(yī)保繳費(fèi)，需將原先的自費(fèi)發(fā)票作退費(fèi)處理;

2.醫(yī)院收費(fèi)管理系統(tǒng)當(dāng)中某些功能板塊未能充分發(fā)揮其作用，在記賬的過(guò)程中無(wú)法及時(shí)給出藥品的具體庫(kù)存量、多項(xiàng)目的總計(jì)等，這些問(wèn)題必須在具體的實(shí)踐過(guò)程中進(jìn)行調(diào)整與完善。

（四）人為原因：

1.醫(yī)生多開(kāi)或是錯(cuò)開(kāi)醫(yī)療項(xiàng)目，患者已交費(fèi)的處方需要退費(fèi)處理;

2.收款員在收費(fèi)時(shí)出現(xiàn)差錯(cuò)導(dǎo)致退費(fèi)，如打錯(cuò)姓名、醫(yī)藥檢查費(fèi)項(xiàng)目、數(shù)量、金額、執(zhí)行科室等信息;

3.藥師無(wú)序擺放藥品，使得臨近或超過(guò)保質(zhì)期的藥物發(fā)放至患者手中，導(dǎo)致退費(fèi)。

三、醫(yī)療退費(fèi)流程及退費(fèi)過(guò)程中常出現(xiàn)的問(wèn)題

因?yàn)榛颊叩牟∏榕c門(mén)診的服務(wù)過(guò)程都存在著一定的復(fù)雜性與差異性，再加之醫(yī)院工作人員與患者的自身參與，從而造成醫(yī)院的門(mén)診退費(fèi)是在所難免的，并且其數(shù)額也在不斷的增加。對(duì)于退費(fèi)業(yè)務(wù)的處理，不但消耗了醫(yī)護(hù)工作者的大量體力和時(shí)間，同時(shí)還要求醫(yī)院為此單獨(dú)設(shè)立工作窗口及專項(xiàng)人員處理相關(guān)的退費(fèi)工作，從而增加了醫(yī)院的運(yùn)行資金投入;如果處置不當(dāng)，還會(huì)導(dǎo)致醫(yī)患問(wèn)題的產(chǎn)生，從而影響到醫(yī)院的治療環(huán)境和醫(yī)院的自身形象;在這過(guò)程中，因醫(yī)院內(nèi)部對(duì)于退費(fèi)環(huán)節(jié)的管控力度相對(duì)較弱，極易導(dǎo)致一些醫(yī)護(hù)人員通過(guò)退費(fèi)漏洞謀取醫(yī)院的財(cái)產(chǎn)，從而提升了醫(yī)院財(cái)政管控風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于門(mén)診退費(fèi)的管控，是醫(yī)院財(cái)務(wù)及收入管理的關(guān)鍵部分，這對(duì)減少門(mén)診退費(fèi)概率、節(jié)省人力資源、提高患者滿意度等方面有著極其重要的實(shí)際意義。為盡可能地減少退費(fèi)，規(guī)避由此帶來(lái)的各種風(fēng)險(xiǎn)，下面我們先從門(mén)診退費(fèi)流程說(shuō)起。

傳統(tǒng)的醫(yī)療退費(fèi)的流程大致如下：首先，患者向醫(yī)生提出退費(fèi)申請(qǐng)，醫(yī)生同意后簽字備注退費(fèi)原因;如涉及相關(guān)醫(yī)技科室的，相關(guān)科室人員需審核退費(fèi)項(xiàng)目是否執(zhí)行并簽字;其次，臨床科室或醫(yī)技科室相關(guān)負(fù)責(zé)人審核退費(fèi)事項(xiàng)是否真實(shí)并蓋上退款章;再次，門(mén)診收費(fèi)人員收回患者繳費(fèi)時(shí)提供的檢查單據(jù)和收據(jù)等，涉及退部分藥品的，還應(yīng)收回藥房開(kāi)具的退藥單，收費(fèi)人員應(yīng)審核票據(jù)是否齊全、相關(guān)人員是否簽字;然后，收費(fèi)人員在醫(yī)院his系統(tǒng)中作廢相應(yīng)的票據(jù)，將退款交給患者并由患者簽名確認(rèn);最后，收費(fèi)人員將收回的票據(jù)和單據(jù)交給財(cái)務(wù)處稽核人員審核。

但在實(shí)際退費(fèi)過(guò)程中常出現(xiàn)一些問(wèn)題：1、制度規(guī)定退費(fèi)需注明退款理由，實(shí)際上醫(yī)生往往僅簽名不寫(xiě)原因;2、所有退單必須執(zhí)行個(gè)人和部門(mén)雙簽字，但患者往往在醫(yī)生簽字后就去收費(fèi)處退款了;3、患者因在醫(yī)生、藥房、收費(fèi)處、治療室等多處往返，不慎遺失檢查單據(jù)或收據(jù)。前兩個(gè)問(wèn)題解決的辦法比較簡(jiǎn)單，而醫(yī)療收據(jù)及檢查單據(jù)等是辦理患者退費(fèi)的最重要憑證之一，下面筆者想分兩種情況著重討論一下第三個(gè)問(wèn)題的解決辦法。

第一種情形，只有收費(fèi)收據(jù)，沒(méi)有其他原始單據(jù)時(shí)：由于相關(guān)檢查治療單據(jù)是醫(yī)院內(nèi)部流轉(zhuǎn)的單據(jù)，僅需相關(guān)醫(yī)生確認(rèn)患者未做檢查、化驗(yàn)、治療后，經(jīng)科室負(fù)責(zé)人或授權(quán)代理人審核確認(rèn)就能辦理退費(fèi)。

第二種情形，沒(méi)有原始收費(fèi)收據(jù)，其他原始單據(jù)齊全時(shí)：由于無(wú)原始收費(fèi)收據(jù)是不能辦理退費(fèi)的，但患者并未享受到相應(yīng)的服務(wù)，在患者備好相關(guān)單據(jù)、相關(guān)醫(yī)生及科室簽名、身份證明原件等資料時(shí)可到收費(fèi)處負(fù)責(zé)人處核實(shí)。經(jīng)財(cái)務(wù)審批后，可在原項(xiàng)目收費(fèi)金額范圍內(nèi)更換為患者需要的其他服務(wù)項(xiàng)目。具體操作流程是：患者可先聯(lián)系醫(yī)生申請(qǐng)新的服務(wù)項(xiàng)目，但必須符合新申請(qǐng)的服務(wù)項(xiàng)目總金額不得高于原先退費(fèi)項(xiàng)目的總金額。等新申請(qǐng)項(xiàng)目的手續(xù)辦妥后，收款員可以憑該患者未完成的相關(guān)原始單據(jù)、相關(guān)醫(yī)生及科室同意退費(fèi)的簽名、身份證明原件及復(fù)印件等資料，在信息系統(tǒng)中檢索出相關(guān)收據(jù)，予以辦理替換成新項(xiàng)目的手續(xù)。在這個(gè)過(guò)程當(dāng)中值得我們關(guān)注的是，如果信息化管理系統(tǒng)已經(jīng)顯示科室已實(shí)行、項(xiàng)目已完成、藥品已發(fā)放的情況下，也就是在已完成醫(yī)療服務(wù)的情形下，信息化管理系統(tǒng)是沒(méi)有辦法進(jìn)行這種替換操作的。只能在醫(yī)療服務(wù)未進(jìn)行或未完全進(jìn)行的情況，才可以進(jìn)行替換操作。比如某病患要去門(mén)診退藥，這名病患必須在藥房打完退藥單據(jù)之后，才可以去收費(fèi)處進(jìn)行替換操作。收款員將原項(xiàng)目在系統(tǒng)中選中后，執(zhí)行替換操作，替換為新的服務(wù)項(xiàng)目，生成一張內(nèi)部結(jié)轉(zhuǎn)單，新項(xiàng)目金額低于原項(xiàng)目的差額直接顯示為差額。收款員執(zhí)行完替換操作后，打印出內(nèi)部結(jié)轉(zhuǎn)單，蓋上內(nèi)部專用章，交于患者。患者憑內(nèi)部結(jié)轉(zhuǎn)單和磁卡去新的服務(wù)科室獲取服務(wù)。

四、優(yōu)化退費(fèi)流程，加強(qiáng)門(mén)診退費(fèi)管理風(fēng)險(xiǎn)防控

在退費(fèi)過(guò)程中，患者往往報(bào)怨： 交費(fèi)容易，退費(fèi)難，這也完全符合就醫(yī)人員方便快捷的心理需求。對(duì)此，在完善相關(guān)退費(fèi)制度的前提下，為規(guī)范退費(fèi)流程，加強(qiáng)內(nèi)部控制，降低財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，特提出以下幾點(diǎn)措施：

（一）加強(qiáng)人員培訓(xùn)和崗位權(quán)限管理，提高風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。人員管理是一項(xiàng)常抓不懈的工作，要想讓退費(fèi)業(yè)務(wù)都朝著設(shè)計(jì)的流程去執(zhí)行，其實(shí)最關(guān)鍵的還是人員，只有每名收款員、醫(yī)務(wù)人員對(duì)退費(fèi)業(yè)務(wù)都能有一個(gè)正確的認(rèn)識(shí)，心無(wú)貪欲，才能將醫(yī)療結(jié)算環(huán)節(jié)的退費(fèi)風(fēng)險(xiǎn)降到最低。加強(qiáng)對(duì)相關(guān)人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)和思想教育，讓收款員不僅熟知有關(guān)退費(fèi)業(yè)務(wù)的具體操作，還要時(shí)刻謹(jǐn)記什么事情該做什么事情不該做，不要一時(shí)糊涂，做出一些違反法律的事情，影響自己的職業(yè)生涯，也給醫(yī)院帶來(lái)不良影響。對(duì)于醫(yī)務(wù)人員也要加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，熟練掌握醫(yī)院信息管理系統(tǒng)的操作流程，減少開(kāi)單和處方的錯(cuò)誤，減少病人因開(kāi)具的處方不正確造成的退費(fèi)。其次，崗位的設(shè)置應(yīng)該做到不相容職務(wù)的分離，對(duì)于醫(yī)療結(jié)算環(huán)節(jié)收款員的權(quán)限設(shè)置進(jìn)行歸集、審核和備案，確保收款員權(quán)限的設(shè)置不會(huì)造成風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于一些崗位調(diào)整的人員應(yīng)該將原崗位設(shè)置的權(quán)限收回，然后進(jìn)行新崗位權(quán)限的設(shè)置。醫(yī)療收費(fèi)科應(yīng)設(shè)立后臺(tái)管理員崗位，對(duì)所有的退費(fèi)業(yè)務(wù)進(jìn)行審核。

（二）加大對(duì)于有關(guān)部門(mén)的管理力度，要求各部分嚴(yán)格按照相關(guān)制度進(jìn)行門(mén)診退費(fèi)工作。有關(guān)科室必須進(jìn)行有效的配合，在退費(fèi)的各個(gè)過(guò)程當(dāng)中經(jīng)手人必須對(duì)其退費(fèi)的真實(shí)性進(jìn)行嚴(yán)格的核實(shí)，在沒(méi)有任何疑問(wèn)的情況下蓋章認(rèn)可。與此同時(shí)，醫(yī)院中的各項(xiàng)檢查與醫(yī)治的單據(jù)必須交由專項(xiàng)人員管理，并開(kāi)展歸納、保存等工作，從而避免被他人所非法占用。

（三）加速信息化管理系統(tǒng)升級(jí)，加大門(mén)診退費(fèi)管理系統(tǒng)的管理力度。對(duì)于目前醫(yī)院門(mén)診收退系統(tǒng)所具有漏洞，尤其是退費(fèi)系統(tǒng)中監(jiān)管難的問(wèn)題，醫(yī)院必須增加信息化改造的資金投入，對(duì)目前所使用系統(tǒng)，尤其是門(mén)診系統(tǒng)開(kāi)展全方位的升級(jí)工作，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)院對(duì)與門(mén)診退費(fèi)的有效管理。除了需要對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行明確的執(zhí)行權(quán)限、形成合理的工作牽制外，增設(shè)醫(yī)生申請(qǐng)退費(fèi)模塊和退費(fèi)確認(rèn)模塊，從而在某些程度上對(duì)于收費(fèi)員的隨意退費(fèi)行為進(jìn)行適當(dāng)?shù)目刂?此外，還能夠通過(guò)增設(shè)人員的信息匹配及復(fù)核模塊，將退費(fèi)系統(tǒng)與患者的身份認(rèn)證相融合，從而在系統(tǒng)上避免收費(fèi)人員利用拾到的單據(jù)，進(jìn)行退費(fèi)的操作風(fēng)險(xiǎn);另外，醫(yī)院的相關(guān)的督查人員必須進(jìn)行有效的介入調(diào)查工作，在后臺(tái)開(kāi)展實(shí)時(shí)的監(jiān)控工作，對(duì)門(mén)診的退費(fèi)問(wèn)題開(kāi)展隨機(jī)的抽取檢查工作，并在退費(fèi)系統(tǒng)當(dāng)中導(dǎo)入有關(guān)程序，讓系統(tǒng)對(duì)大額退款進(jìn)行自動(dòng)識(shí)別，并為督查人員提高問(wèn)題信息，從而幫助管理人員在短時(shí)間內(nèi)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的所在。

五、結(jié)語(yǔ)

造成退費(fèi)問(wèn)題的原因有很多，退費(fèi)情況的出現(xiàn)會(huì)在很大程度上降低醫(yī)院的總收入，唯有通過(guò)嚴(yán)格的管理機(jī)制、完備的退費(fèi)程序，在退費(fèi)的源頭上進(jìn)行有效的管理，才可以對(duì)退費(fèi)過(guò)程中所存在的漏洞進(jìn)行有效的規(guī)避，從而有效提升醫(yī)院對(duì)于收入的管理能力，進(jìn)而保證醫(yī)院收入的穩(wěn)定性。在此方面，醫(yī)院必須加強(qiáng)對(duì)于門(mén)診退費(fèi)的風(fēng)險(xiǎn)管理，對(duì)于目前所有的問(wèn)題，必須究其原因制定出相應(yīng)的管理對(duì)策，進(jìn)而對(duì)具體問(wèn)題的進(jìn)行有效的解決，從而避免虛假退費(fèi)的犯罪問(wèn)題出現(xiàn)。（作者單位：上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院）