陸世芬

[摘要] 隨著電子信息技術(shù)的快速發(fā)展和醫(yī)療改革的不斷深入，加之不斷嚴(yán)峻的醫(yī)患關(guān)系，患者的病歷檔案管理也越來(lái)越嚴(yán)格?；颊叩牟v檔案逐漸從紙質(zhì)病歷的管理發(fā)展向全面的電子數(shù)字化病歷管理。該文就該院電子病歷檔案管理的發(fā)展現(xiàn)狀進(jìn)行思考和分析，為進(jìn)一步促進(jìn)該院電子病歷檔案管理優(yōu)化調(diào)整和管理水平的穩(wěn)步提升提供一定參考。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)院;病歷檔案;管理;電子病歷

[中圖分類(lèi)號(hào)] R197 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2019）02（a）-0168-03

病歷檔案是醫(yī)務(wù)工作者在醫(yī)療活動(dòng)中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像等資料的總和，是對(duì)患者疾病發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療、護(hù)理和轉(zhuǎn)診等醫(yī)療情況的客觀反映和系統(tǒng)記錄[1]。由于目前醫(yī)患關(guān)系的不斷嚴(yán)峻，具公開(kāi)報(bào)道已有多起醫(yī)療糾紛中因患者病歷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范、不及時(shí)或者修改病歷導(dǎo)致醫(yī)院在訴訟中處于不利位置。有英國(guó)全國(guó)健康服務(wù)中心醫(yī)院統(tǒng)計(jì)，醫(yī)療差錯(cuò)中的19%是由于身份辨別出錯(cuò)，在美國(guó)有11%的醫(yī)療差錯(cuò)的原因是藥品辨別出錯(cuò)[1]。因此，嚴(yán)格、有效和完善的電子病歷檔案管理無(wú)論是對(duì)醫(yī)院還是患者本人都十分重要[2]。該文通過(guò)分析該院目前的電子病歷使用和管理現(xiàn)狀，提出有針對(duì)性的措施，以進(jìn)一步提高該院病歷檔案管理水平和綜合水平。

1? 該院電子病歷檔案管理的發(fā)展現(xiàn)狀

1.1? 電子病歷管理系統(tǒng)功能模塊單一

根據(jù)2016年全國(guó)3 630 家醫(yī)院參與電子病歷管理系統(tǒng)應(yīng)用水平填報(bào)數(shù)據(jù)來(lái)看，未形成電子病歷系統(tǒng)的有1 821家，占50.17%;已形成電子病歷系統(tǒng)的醫(yī)院評(píng)級(jí)水平也不高。1 127 家三級(jí)醫(yī)院平均評(píng)級(jí)僅為2.11 級(jí)，2 459 家二級(jí)醫(yī)院僅為0.83 級(jí)[3]。該院目前的電子病歷系統(tǒng)仍處于初級(jí)階段，僅能夠支持實(shí)現(xiàn)電子病歷的錄入和打印，在信息互通方面，且該系統(tǒng)與醫(yī)囑系統(tǒng)、護(hù)理病歷系統(tǒng)沒(méi)有互通，不僅由于頻繁更換系統(tǒng)導(dǎo)致工作量的不必要增加，而且不便于醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)療全過(guò)程的書(shū)寫(xiě)和記錄，以及由于該院電子病歷管理系統(tǒng)功能單一，智能化水平不高，對(duì)于常見(jiàn)的病歷人為信息錄入錯(cuò)誤和醫(yī)護(hù)人員錄入患者信息時(shí)不慎出現(xiàn)的邏輯性錯(cuò)誤無(wú)法自動(dòng)識(shí)別和判斷等原因使得病歷信息的使用提取、質(zhì)量控制不能實(shí)現(xiàn)自動(dòng)化，為醫(yī)療工作帶來(lái)了極大的不便。

1.2? 電子病歷管理系統(tǒng)脫離于HIS系統(tǒng)

該院電子病歷管理系統(tǒng)長(zhǎng)期未更新，亦未購(gòu)買(mǎi)新款的HIS系統(tǒng)，導(dǎo)致該院電子病歷系統(tǒng)嚴(yán)重脫離于醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（hospital information system，以下簡(jiǎn)稱(chēng)HIS），由于HIS和電子病歷管理系統(tǒng)作為醫(yī)院數(shù)字化發(fā)展的核心內(nèi)容，該院電子病歷系統(tǒng)獨(dú)立于HIS 而單獨(dú)存在，與諸多醫(yī)療質(zhì)量控制相關(guān)的模塊還未相通，直接導(dǎo)致了門(mén)診掛號(hào)、收費(fèi)、財(cái)務(wù)報(bào)表、臨床醫(yī)療業(yè)務(wù)、藥房業(yè)務(wù)[4]和后勤保障等質(zhì)量控制需求不能實(shí)現(xiàn)自動(dòng)化;此外，患者病歷檔案錄入、財(cái)務(wù)結(jié)算、藥房管理系統(tǒng)、手術(shù)麻醉系統(tǒng)、檢驗(yàn)系統(tǒng)和醫(yī)護(hù)工作臺(tái)等系統(tǒng)等尚未通過(guò)數(shù)據(jù)平臺(tái)方式集成在醫(yī)院電子病歷上，直接導(dǎo)致了該院無(wú)法實(shí)現(xiàn)信息資源共享和數(shù)據(jù)分析，且各個(gè)系統(tǒng)的信息模塊僅能夠在其各自的系統(tǒng)上完成各自模塊功能[5]，無(wú)法將患者信息按照規(guī)則分類(lèi)存儲(chǔ)。以上種種現(xiàn)狀使得該院電子病歷檔案管理水平長(zhǎng)期保持較低水平。

1.3? 電子病歷管理系統(tǒng)護(hù)力量不足

根據(jù)浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)學(xué)工程學(xué)分會(huì)2010年調(diào)查報(bào)告顯示，參加調(diào)查的195家醫(yī)院設(shè)備科中，其中具有醫(yī)療設(shè)備維護(hù)維修職能的有17家醫(yī)院（占91%），而具有計(jì)算機(jī)信息管理職能的僅有42家醫(yī)院（占21%）[6]。由于該院信息科軟件開(kāi)發(fā)人員不足，特別是既有醫(yī)學(xué)知識(shí)，又有軟件開(kāi)發(fā)能力的人員基本沒(méi)有，導(dǎo)致該院電子病歷比較落后，個(gè)性化功能單一，病歷質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)控?zé)o法正常開(kāi)展業(yè)務(wù)。以至于目前只能維持現(xiàn)有的電子病歷管理系統(tǒng)正常運(yùn)行，缺少系統(tǒng)癱瘓的應(yīng)急修復(fù)能力，不能及時(shí)有效地糾正電子病歷檔案管理系統(tǒng)中的錯(cuò)誤，多年未提高系統(tǒng)的智能化功能，導(dǎo)致電子病歷淪為簡(jiǎn)單的書(shū)寫(xiě)工具，病歷為科研服務(wù)更無(wú)從談起。

2? 針對(duì)該院電子病歷管理系統(tǒng)的改進(jìn)措施

2.1? 健全電子病歷管理系統(tǒng)功能

為了更好地管理電子病歷檔案，促進(jìn)檔案管理信息化，首先需要建立完善的電子病歷信息化管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)電子病歷信息系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)化，將電子病歷中來(lái)源于各類(lèi)醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)的記錄信息（數(shù)據(jù)元），建立一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化的數(shù)據(jù)表達(dá)模式和信息分類(lèi)框架，使得不同的信息（數(shù)據(jù)元）根據(jù)不同的特性，能夠分別定位在相應(yīng)的層級(jí)結(jié)構(gòu)中，從而實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)元的科學(xué)歸檔[7]，并方便醫(yī)護(hù)人員的快速理解和共享。由于該院是三級(jí)甲等婦幼保健院，來(lái)該院就診的患者有相當(dāng)一部分為產(chǎn)前或產(chǎn)后患者，其產(chǎn)檢、生產(chǎn)、產(chǎn)后和子女兒童時(shí)期的病歷信息較為連貫以及相互印證，因此該院電子病歷管理系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)以患者或家庭為主線(xiàn)，將每位患者在該院就診全過(guò)程中的各個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)的病情、診斷情況、檢驗(yàn)檢查結(jié)果和醫(yī)囑等重要醫(yī)療健康和醫(yī)療服務(wù)信息有針對(duì)性緊密地關(guān)聯(lián)在一起并將醫(yī)囑系統(tǒng)、護(hù)理病歷系統(tǒng)接口進(jìn)行良好的數(shù)據(jù)對(duì)接并實(shí)現(xiàn)將患者的病歷信息和醫(yī)院的行政管理信息等進(jìn)行規(guī)整[8]，方便醫(yī)院有關(guān)工作人員及時(shí)根據(jù)自身的工作需要調(diào)取相關(guān)的資料信息共享。此外，該院電子病歷管理系統(tǒng)還應(yīng)當(dāng)增加醫(yī)療智能輔助功能，充分發(fā)揮智能化系統(tǒng)的作用。通過(guò)智能化系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)輔助醫(yī)師規(guī)避用藥時(shí)的不常見(jiàn)藥物禁忌組合錯(cuò)誤，通過(guò)患者不斷在該院就醫(yī)所產(chǎn)生并積累的醫(yī)療數(shù)據(jù)信息來(lái)輔助醫(yī)師提高診治正確率，以及建立可迅速搜集并推薦與當(dāng)前患者癥狀相似的其他歷史病歷信息的強(qiáng)大搜索引擎[9]，使電子病歷能夠真正意義的結(jié)構(gòu)化、系統(tǒng)化和智能化。

2.2? 實(shí)現(xiàn)電子病歷管理系統(tǒng)和HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)對(duì)接

通過(guò)購(gòu)買(mǎi)適合該院使用并兼容性、可操作性和智能化程度較高的HIS系統(tǒng)并通過(guò)HIS系統(tǒng)以患者為中心，詳盡記錄患者就醫(yī)的相關(guān)資料，同時(shí)對(duì)該院設(shè)備維修采購(gòu)、藥物采購(gòu)消耗和醫(yī)院經(jīng)營(yíng)成本核算[10]等該院所有的經(jīng)濟(jì)信息全部并入其中，便于全院各項(xiàng)行政工作的宏觀管理，提高醫(yī)院提高工作效率、強(qiáng)化管理。通過(guò)有效使用HIS系統(tǒng)將一定程度地降低管理成本和醫(yī)療成本，增加該院的競(jìng)爭(zhēng)力和提高綜合能力。通過(guò)實(shí)現(xiàn)電子病歷系統(tǒng)和HIS系統(tǒng)的數(shù)據(jù)對(duì)接，實(shí)現(xiàn)該院電子病歷系統(tǒng)和HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)對(duì)接并連通醫(yī)療質(zhì)量控制相關(guān)的模塊，可以將患者的病歷檔案錄入、門(mén)診或住院診療情況與財(cái)務(wù)管理、藥房業(yè)務(wù)管理[11]和其他醫(yī)院相關(guān)系統(tǒng)進(jìn)行信息統(tǒng)籌分分類(lèi)和分析，完善并實(shí)現(xiàn)質(zhì)量控制自動(dòng)化。同時(shí)引入精細(xì)化的理念，全過(guò)程、成體系的對(duì)醫(yī)院全領(lǐng)域、全過(guò)程的各個(gè)要素進(jìn)行計(jì)劃、組織、協(xié)調(diào)和控制，從而實(shí)現(xiàn)該院醫(yī)療數(shù)據(jù)管理的質(zhì)量控制智能化和高效需求。

2.3? 增強(qiáng)系統(tǒng)維護(hù)專(zhuān)業(yè)人員力量

隨著科學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，醫(yī)學(xué)工程專(zhuān)業(yè)人才在醫(yī)院管理正常運(yùn)行中的作用也越來(lái)越被重視[12]。由于該院受編制體制限制，缺少醫(yī)學(xué)工程科編制且醫(yī)學(xué)工程科人才力量相對(duì)薄弱，為此，該院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)學(xué)工程人才的培養(yǎng)力度，聘用專(zhuān)業(yè)水平較高的醫(yī)學(xué)工程人才，構(gòu)建偏向于醫(yī)院信息系統(tǒng)方向的醫(yī)學(xué)工程人才團(tuán)隊(duì)和梯隊(duì)。為確保該院電子病歷檔案系統(tǒng)平穩(wěn)和高效的運(yùn)行，做好定期維護(hù)電子病歷檔案系統(tǒng)和HIS系統(tǒng)，并定期維護(hù)由于患者就醫(yī)人數(shù)較多導(dǎo)致的系統(tǒng)的局部化和離散化產(chǎn)生的冗余和遺漏，且對(duì)電子病歷檔案系統(tǒng)中的錯(cuò)誤數(shù)據(jù)進(jìn)行修正和對(duì)患者電子病歷檔案信息及時(shí)更新維護(hù)。

3? 總結(jié)

綜上所述，該院目前電子病歷管理由于處于較為低級(jí)的階段，直接導(dǎo)致了該院醫(yī)療質(zhì)量控制和管理水平較低。為了更好地完善該院電子病歷檔案管理系統(tǒng)，提升該院電子病歷管理的信息化程度和效率，該院在實(shí)際工作中，必須要認(rèn)識(shí)到檔案管理信息化的重要意義，必須要解決目前該院各個(gè)系統(tǒng)各自為戰(zhàn)的現(xiàn)狀，形成完整的、系統(tǒng)的和高效化的管理系統(tǒng)，從而提高該院的綜合實(shí)力。

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（收稿日期：2018-11-05）