曾永竹 丁煒

[摘要] 圍繞2018年醫(yī)療質(zhì)量安全工作目標及工作方案，質(zhì)控工作進一步加強核心制度落實、持續(xù)提高病歷質(zhì)量，重視環(huán)節(jié)質(zhì)量及終末質(zhì)量，重視科室持續(xù)改進。不斷加強重點環(huán)節(jié)、崗位、部門、病人的重點監(jiān)控。重點提升疑難危重癥患者診治能力及三、四級手術(shù)水平。積極開展日間手術(shù)、日間治療、臨床路徑管理及單病種質(zhì)量控制。加強不良事件追蹤管理及風險預警，保障患者安全。繼續(xù)推進進一步改善醫(yī)療服務行動計劃工作。加強合理診療、合理控費，推進績效營運管理。

[關鍵詞] 醫(yī)療質(zhì)理;質(zhì)量管理;環(huán)節(jié)質(zhì)控;在線質(zhì)控;持續(xù)改進

[中圖分類號] R19 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）01（a）-0022-03

該院堅持“以病人為中心，以醫(yī)療質(zhì)量為核心”，加強內(nèi)涵建設，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，不斷提高醫(yī)院管理水平，為確?；颊攉@得優(yōu)質(zhì)、高效、安全、便捷的服務而建立了一系列長效機制。緊緊圍繞國家衛(wèi)生計生委關于進一步改善醫(yī)療服務行動計劃、抗菌藥物臨床應用專項整治、臨床路徑管理等活動要求及貴州省“三甲”醫(yī)院復審工作，貫徹落實《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，及時修訂醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，繼續(xù)以《三級綜合醫(yī)院等級評審標準（2011版）》及其實施細則為抓手，不斷完善醫(yī)療質(zhì)量管理評價體系，加強全員培訓，應用管理工具，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，做好各項醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

1? 加強領導，組織保障，措施得力

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的生命線，2018年該院對醫(yī)療質(zhì)量管理工作做了改革和創(chuàng)新，除全院臨床醫(yī)技科室科主任直接負責外，科室副主任、質(zhì)控員及診療組組長都必須參與到質(zhì)量管理中來，充分發(fā)揮三級醫(yī)療質(zhì)量控制體系作用，旨在全員全過程參與醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理，有效促進醫(yī)療質(zhì)量安全持續(xù)改進。

圍繞2018年醫(yī)療質(zhì)量安全工作目標及工作方案，質(zhì)控工作進一步加強核心制度落實、持續(xù)提高病歷質(zhì)量，重視環(huán)節(jié)質(zhì)量及終末質(zhì)量，重視科室持續(xù)改進。不斷加強重點環(huán)節(jié)、重點崗位、重點部門、重點患者的重點監(jiān)控。重點提升疑難危重癥患者診治能力及三、四級手術(shù)水平。積極開展日間手術(shù)、日間治療、臨床路徑管理及單病種質(zhì)量控制。加強不良事件追蹤管理及風險預警，保障患者安全。繼續(xù)推進進一步改善醫(yī)療服務行動計劃工作。加強合理診療、合理控費，推進績效營運管理。

醫(yī)療質(zhì)量管理工作運用在線質(zhì)控、追蹤檢查、跟蹤檢查、現(xiàn)場巡查、重點問題抽查、季度質(zhì)控專家檢查等方法，加強環(huán)節(jié)質(zhì)控、終末質(zhì)控，加強對醫(yī)療不良事件及非計劃再次手術(shù)根因分析及典型案例追蹤，重點監(jiān)控醫(yī)療糾紛發(fā)生科室醫(yī)療質(zhì)量，重點檢查手術(shù)質(zhì)量安全。

為進一步加強醫(yī)療質(zhì)量管理，每季度由醫(yī)務處醫(yī)療質(zhì)量管理科組織專家對全院醫(yī)療質(zhì)量進行檢查，結(jié)合平時質(zhì)管科實時電子質(zhì)控，重點抓實各科室醫(yī)療質(zhì)量中心環(huán)節(jié)、重點環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。醫(yī)療質(zhì)量改進是指提高醫(yī)療服務質(zhì)量，提高醫(yī)療活動和過程的效益和效率所采取的各種措施，醫(yī)療質(zhì)量改進中主要是進行分析，制定與落實改進方案，評價改進效果。

2? 完善制度，狠抓落實，持續(xù)質(zhì)量改進

質(zhì)量管理必須有一整套周密、嚴格的管理辦法，十八項核心制度是醫(yī)療質(zhì)量管理的重點，如何夯實醫(yī)療質(zhì)量與安全，使每個環(huán)節(jié)有章可循，人人自覺按章辦事，這是我們要思考的問題。管理辦法不是制定下發(fā)就萬事大吉，必須督辦、定期督查，在實踐中不斷改進和完善。

2.1? 十八項核心制度的管理

有制度才有質(zhì)量，核心制度是醫(yī)療質(zhì)量最基本的保證。各科室加強管理，以科主任為醫(yī)療質(zhì)量安全第一責任人，科室質(zhì)量控制小組切實履行好各項職責，各診療組組長把好質(zhì)量關，重點落實好各項核心制度。針對新調(diào)整的制度內(nèi)容，該院積極學習并制定切實可行的質(zhì)控管理辦法，抓好落實，保障醫(yī)療行為安全有效。

2.2? 臨床路徑的管理

不斷細化、優(yōu)化路徑實施，及時對臨床路徑進行修正、補充和完善，提高路徑質(zhì)量控制，保證臨床路徑管理工作按目標要求有效實施，逐步提高臨床路徑管理的病種數(shù)、入徑率、完成率，使該項工作更加科學性、規(guī)范性、合理性及有效性，推進臨床路徑管理工作持續(xù)改進。

2.3? 重點疾病及重點手術(shù)質(zhì)量管理

針對重點疾病、重點手術(shù)的收治情況、死亡病例分析、15 d再住院率分析、30 d再住院率分析、平均住院日分析、平均住院費用分析等指標進行監(jiān)測，并比較分析，及時反饋到科室，加強管控。

2.4? 醫(yī)療安全（不良）事件管理

根據(jù)ADR的性質(zhì)及嚴重程度進行分類統(tǒng)計和風險預警，加強醫(yī)務人員業(yè)務學習，規(guī)范診療常規(guī)，加強醫(yī)患溝通，增強責任心，科室制定風險防范措施，避免發(fā)生醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件。各臨床、醫(yī)技科室要重視不良事件報告工作，加強培訓，及時報告、分析、總結(jié)、預警、整改。通過醫(yī)療安全（不良）事件報告監(jiān)測，提升全員安全及風險意識，確?；颊甙踩?。

2.5? 病歷書寫和病案首頁質(zhì)控

重新修訂該院《病歷書寫基本規(guī)范》和《住院病歷評分標準》，對住院病歷、病歷首頁、醫(yī)囑單、首次病程紀錄、手術(shù)知情同意書、特殊檢查、特殊治療知情同意、出院記錄、門診病歷質(zhì)量等內(nèi)容作了相應的規(guī)定，通過對病案首頁質(zhì)控，加強培訓，并將首頁填寫質(zhì)量納入季度醫(yī)療質(zhì)量考評體系，各科室對病案首頁的填寫高度重視，目前該院病案首頁質(zhì)量較一年前大幅提高，為下一步實施DRGs付費工作做好充分準備。

3? 持續(xù)質(zhì)量改進

①提高病歷質(zhì)量：加強《病歷書寫基本規(guī)范》學習，帶組醫(yī)生嚴把質(zhì)量關，尤其是對診療過程中的各個環(huán)節(jié)做好管控，及時調(diào)整診療計劃、加強權(quán)限管理，對下級醫(yī)師書寫的醫(yī)學文書需嚴格審核，加強對下級醫(yī)師規(guī)范診療、技術(shù)管理、病歷書寫、業(yè)務能力的指導。

②加強對重危患者管理，各級醫(yī)師在診治過程中，嚴格遵守各項診療規(guī)范、落實好核心制度，尤其是落實好會診制度、各類討論制度、危急值報告制度等，各級醫(yī)師需重視各種醫(yī)療報告和備案，杜絕瞞報、漏報，保障患者安全減少醫(yī)療糾紛隱患。

③科室高度重視死亡病例管理，提高死亡病例討論質(zhì)量，定期總結(jié)不斷總結(jié)提高。死亡病例討論需由科主任親自主持，轉(zhuǎn)入ICU死亡的患者，轉(zhuǎn)入患者的科室必須參加ICU的死亡討論。

④急診科及各ICU、呼吸內(nèi)科、心內(nèi)科等都是重危患者較集中科室，死亡率相對較高，尤其是急診科及ICU病種復雜、危重患者多、病情變化快，但同時人員偏少、人員梯隊不夠合理，除不斷提高診療技術(shù)、加強管理外，應該更加重視學科建設。

⑤各手術(shù)科室必須加強醫(yī)療安全核心制度的落實，嚴格執(zhí)行《圍手術(shù)期管理制度》和《手術(shù)分級管理制度》。做好重點環(huán)節(jié)、術(shù)前討論、手術(shù)適應癥、風險評估、術(shù)前查對、操作規(guī)范、術(shù)后觀察及并發(fā)癥的預防與處理、充分有效的醫(yī)患溝通等，提高質(zhì)量、保障手術(shù)安全。

⑥強化溝通意識，進行有效的醫(yī)患溝通，保障患者及家屬的知情權(quán)，并確保需患者或家屬簽字的醫(yī)患溝通、知情同意書等文字材料署名人與患者法定代理人的一致性。作好各環(huán)節(jié)的溝通，尤其作好與護理工作人員的溝通，注意病歷資料與護理記錄書寫的一致性。

為保證醫(yī)院在醫(yī)療市場競爭中保持可持續(xù)、和諧發(fā)展，該院加強三級培訓，尊重客觀規(guī)律，實現(xiàn)能力跨越。注重效率、效益，切實搞好公立醫(yī)院改革。我院將醫(yī)療質(zhì)量指標分解下達到各科室，特別是“三日確診率”“入出院診斷符合率”“術(shù)前術(shù)后診斷符合率”“危重患者搶救成功率”“治愈好轉(zhuǎn)率”“無菌手術(shù)切口感染率”“院內(nèi)感染率”“傳染病報告率”等指標為主要考核內(nèi)容，以求正確有效地實施醫(yī)療質(zhì)量管理制度和規(guī)范。

該院的醫(yī)療質(zhì)量工作創(chuàng)新管理，穩(wěn)步推進，不斷沉淀醫(yī)院全員全過程參與的醫(yī)療質(zhì)量管理文化，在充分發(fā)揮三級質(zhì)控體系作用基礎上，繼續(xù)推進“流動紅旗”“優(yōu)秀診療組”評比，緊扣“進一步改善醫(yī)療服務行動計劃”，控制醫(yī)療費用不合理增長，重視科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進;對十八個重點疾病、十八個重點手術(shù)進行質(zhì)量控制，保障醫(yī)療質(zhì)量安全;加強MDT團隊建設提高疑難危重癥患者診治能力及三、四級手術(shù)水平。采取環(huán)節(jié)質(zhì)控、終末質(zhì)控、反饋、考核及獎懲的方法，通過各臨床質(zhì)量檢查專家交叉檢查、醫(yī)療質(zhì)量管理科抽查及追蹤檢查、電子病歷在線實時質(zhì)控、病案管理科首頁及終末病歷質(zhì)控，定期發(fā)布質(zhì)控信息等方式，將關口前移，加強重點崗位、重點環(huán)節(jié)和重點病人管理，不斷提高效率，提高醫(yī)療質(zhì)量和服務能力。

4? 醫(yī)療安全

①堅持依法行醫(yī)，持證上崗。

②各手術(shù)科室要提高對“非計劃再次手術(shù)”的重視程度，要組織學習“非計劃再次手術(shù)”相關管理制度與上報流程，主動及時上報，避免漏報。科室要建立“非計劃再次手術(shù)”登記本，每個月在科室質(zhì)控會上組織討論，從疾病的評估、術(shù)式的選擇、圍手術(shù)期的管理、并發(fā)癥的處理及感染的控制等層面對“非計劃再次手術(shù)”進行根因分析，認真總結(jié)經(jīng)驗、汲取教訓，提出整改措施，每個月形成整改報告，報送醫(yī)務處醫(yī)療質(zhì)量管理科。

③加強請示報告制度：疑難、危重患者值班醫(yī)師必須提示上級醫(yī)師，及時處理上級醫(yī)師的指示。

④加強住院超30 d管理：科室加強對住院超30 d患者討論，分析原因，加強臨床路徑及單病種質(zhì)量控制管理工作，推進日間手術(shù)管理，日間化療，充分發(fā)揮多學科聯(lián)合診治的優(yōu)勢，減少院感及非計劃再手術(shù)發(fā)生率，縮短術(shù)前待床日，加快床位周轉(zhuǎn)，從而有效縮短平均住院日。

⑤加強藥事管理：根據(jù)《處方管理辦法》《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》《三級醫(yī)院綜合評審（實施細則）》，《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015版）》，《臨床用藥須知（2010年版）》《國家基本藥物目錄（2012版）》的要求，主要針對診斷、用法用量缺項或不規(guī)范，處方合理性點評的方法，對處方開具進行嚴格規(guī)范，提高處方合理率。

⑥發(fā)生醫(yī)療爭議，及時報告科主任、發(fā)展法規(guī)處。重大醫(yī)療過失12 h內(nèi)報衛(wèi)健委行政部門。

5? 找“缺陷”抓整改，提高患者滿意度

醫(yī)院狠抓醫(yī)療服務“缺陷”管理，“提高服務意識，轉(zhuǎn)變服務作風，維護患者合法權(quán)益，建立醫(yī)患溝通制度”，醫(yī)療工作的對象是患者和家屬，擁有良好的人際關系是醫(yī)務人員的職業(yè)需要，自我價值的體現(xiàn)來自患者的滿意度和認可度，把患者的建議和意見看作是發(fā)現(xiàn)和改進自身工作的最佳指南，看作是醫(yī)院永不止步、不斷自省的渠道。提倡換位思考，各科室應設置意見簿，開通患者熱線，加強對患者來信或口頭意見的管理，增加工休會頻率和范圍，發(fā)放患者意見征詢表，有專人負責，對每一起投訴者有處理和反饋意見?？剖乙皶r制定改進措施，并落實在行動上，以實際行動提高患者滿意度。

在全面貫徹黨的十九大精神的同時，面對新形勢、新機遇、新挑戰(zhàn)，我們必須要有新思維、新創(chuàng)舉、新作為，醫(yī)療質(zhì)量要向縱深管理、創(chuàng)新管理，不斷提高質(zhì)量意識、責任意識、效率意識、效益意識，加強信息化建設，積極推進臨床路徑及單病種管理，大力開展日間手術(shù)，將深化公立醫(yī)院改革落到實處，將創(chuàng)新、管理、質(zhì)量、效率，內(nèi)涵建設年的醫(yī)院主題貫穿于整個醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作中，嚴格把好質(zhì)量關，確保患者安全！

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（收稿日期：2018-10-19）