林少燕 晉龍 王麗萍 陳小巖

Dieulafoy 病又名胃黏膜下恒徑動(dòng)脈破裂出血，是引起上消化道大出血的罕見原因之一。1884年由Gallard首次報(bào)道了該病[1]，1898年法國(guó)醫(yī)師Dieulafoy又詳實(shí)準(zhǔn)確的報(bào)道了3例類似病例，因此后人以其名字將該病命名為 Dieulafoy 病[2]。Dieulafoy病伴癌變臨床上比較少見，國(guó)內(nèi)僅有個(gè)案報(bào)道，尚未見大宗文獻(xiàn)分析，國(guó)外由Sasaki于1982年首次報(bào)道[3]?，F(xiàn)收集福建省立醫(yī)院2010—2018年間臨床病理確診的Dieulafoy 病共19例，其中Dieulafoy病伴癌變7例，本文通過對(duì)其臨床表現(xiàn)、病理特征及彈力纖維染色等對(duì)19例病例進(jìn)行分析，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。

1 材料與方法

1.1 材料

收集福建省立醫(yī)院2010年—2018年病理確診的 19例Dieulafoy病標(biāo)本，19例Dieulafoy 病患者的臨床資料表現(xiàn)如下：19例Dieulafoy 病患者的年齡15～70歲，平均年齡55.2歲，18例為男性，1例女性；7例伴癌變患者的年齡52～70歲，平均年齡61.4歲，全為男性；19例患者中14例伴無明顯誘因的上消化道出血，其中5例出現(xiàn)失血性休克；7例伴癌變患者主要表現(xiàn)為無明顯誘因的上腹部悶痛，其中2例亦出現(xiàn)上消化道出血癥狀，1例表現(xiàn)為進(jìn)食不暢，硬質(zhì)食物較明顯；19例Dieulafoy 病患者潰瘍發(fā)生部位不盡相同，其中賁門小彎者1個(gè)（1/19，5%），賁門大彎者2個(gè)（2/19，11%），胃體者9個(gè)（9/19，47%），胃竇者7個(gè)（7/19，37%）；而7例癌變患者潰瘍發(fā)生部位：賁門小彎者1個(gè)（1/7，14%），賁門大彎者1個(gè)（1/7，14%），胃體者3個(gè)（3/7，43%），胃竇者2個(gè)（2/7，29%）；12例單純Dieulafoy病患者均因內(nèi)科治療無效，出血不能糾正，遂改為手術(shù)治療，另7例患者因癌變而行手術(shù)治療。

1.2 方法

標(biāo)本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，脫水、石蠟包埋，4 μm厚連續(xù)切片，分別行HE和彈力纖維染色。具體操作步驟嚴(yán)格按試劑盒說明書進(jìn)行，所有試劑均購(gòu)自福州邁新公司。

2 結(jié)果

2.1 肉眼

12例單純Dieulafoy病患者潰瘍最大徑0.6～3 cm。潰瘍相對(duì)較小且深，底部平滑光潔，潰瘍中央可見裸露的血管，表面附有血痂，部分病例可見瘢痕形成，胃腔狹窄。而7例伴癌變者潰瘍最大徑1.1～6 cm，潰瘍大而淺，形狀不規(guī)則，底部凹凸不平，潰瘍無包膜，界不清，周邊呈蟹足狀浸潤(rùn)，浸潤(rùn)深度不一，缺損嚴(yán)重者伴隨纖維壞死，有的肉芽、瘢痕形成，漿膜面或可見脂肪粘連。

2.2 鏡檢

本組病例19例均診斷為Dieulafoy病，黏膜下層均見增生扭曲，粗大畸形的厚壁血管（動(dòng)脈），呈簇狀生長(zhǎng)亦或血管向潰瘍表面垂直穿透性生長(zhǎng)，破潰出血，血管壁厚薄不均，偶伴血管內(nèi)血栓、間質(zhì)瘢痕形成或黏液變性（圖1）。其中7例伴發(fā)胃管狀腺癌Ⅱ-Ⅲ級(jí)，鏡下于潰瘍底部見厚壁畸形的脈管穿插在胃壁粘膜下層或全層，潰瘍周邊見異型增生的腺體，累及黏膜下層或至漿膜下層，均表現(xiàn)為胃管狀腺癌改變，細(xì)胞呈腺樣排列，或失去腺樣結(jié)構(gòu)，呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，腫瘤細(xì)胞呈中-重度異型性，可見核分裂，鏡下符合胃管狀腺癌Ⅱ-Ⅲ級(jí)形態(tài)（圖2）。

2.3 彈力纖維染色

彈力纖維染色顯示畸形脈管壁呈深紫色，底色為不同程度的黃色，脈管壁肌層增厚，內(nèi)膜與中膜交界處彈力纖維增生、紊亂（圖3） 。

圖1 黏膜下層見增生扭曲，粗大畸形的厚壁血管（動(dòng)脈）

圖2 胃管狀腺癌改變，細(xì)胞呈腺樣排列，或失去腺樣結(jié)構(gòu)，呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)

圖3 彈力纖維染色顯示畸形脈管壁呈深紫色，脈管壁肌層增厚，內(nèi)膜與中膜交界處彈力纖維增生、紊亂

2.4 病理診斷

結(jié)合臨床特點(diǎn)及病理特征，19例均可確診為Dieulafoy病，其中7例Dieulafoy病伴管狀腺癌改變。

3 討論

Dieulafoy病常見于中老年男性，而胃癌的發(fā)病則無明顯的年齡界限，可發(fā)生于任何年齡，但老年高發(fā)，文獻(xiàn)報(bào)道胃癌年齡分布集中在40～70歲，其中以50～70歲為高發(fā)年齡段[4]。本組19例Dieulafoy 病患者的年齡15～70歲，平均年齡55.2歲，18例為男性，1例女性。7例伴癌變的患者年齡52～70歲，平均年齡61.4歲，全部為男性,與文獻(xiàn)報(bào)道相符合。Dieulafoy病起病隱匿，臨床上以突發(fā)的致命性消化道大出血，主要表現(xiàn)為嘔血和（或）便血，多數(shù)患者在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)低血容量性休克為特征的一種急性疾病[5]。胃癌患者的臨床特征：平素有上腹痛，伴食欲減退、飽脹不適、體重減輕、貧血、嘔血、黑便、嘔吐、吞咽不暢等癥狀，部分患者可觸及左鎖骨上淋巴結(jié)腫大或以黃疸、消化道穿孔為首發(fā)癥狀[6]。該討論組19例中14例（74%）以上消化道出血、便血為首發(fā)癥狀，且表現(xiàn)為不同程度的貧血，其中5例出現(xiàn)失血性休克，發(fā)病情況基本與文獻(xiàn)報(bào)道相符。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，在某些情況下，Dieulafoy病亦可以偽裝成其他病變例如胃癌，可以促進(jìn)癌癥的早期診斷[7]。7例伴癌變者4例表現(xiàn)為上腹部悶痛不適，1例表現(xiàn)為進(jìn)食不暢，硬質(zhì)食物較明顯，2例表現(xiàn)為嘔血、便血，Dieulafoy病的臨床癥狀表現(xiàn)不明顯，以胃癌的臨床特征為主，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。本組7例伴癌變病例均因癌變行手術(shù)治療。

Dieulafoy 病是引起上消化道大出血的罕見原因之一，發(fā)病位置比較特殊，可發(fā)生于食管、胃十二指腸、小腸和結(jié)直腸等部位，以胃小彎距賁門食管連接部6 cm以內(nèi)最多見（占80%以上）[8]。胃癌可發(fā)生于任何部位，文獻(xiàn)報(bào)道不同地區(qū)的好發(fā)部位不一，以往文獻(xiàn)報(bào)道胃癌好發(fā)于胃竇部[9]。19例病例肉眼顯示潰瘍大小、部位不一，潰瘍發(fā)生部位：賁門小彎者1個(gè)（1/19，5%），賁門大彎者2個(gè)（2/19，11%），胃體者9個(gè)（9/19，47%），胃竇者7個(gè)（7/19，37%）。其中發(fā)生于胃小彎距賁門食管連接部6cm以內(nèi)者10個(gè)（11/19，53%），超過6 cm者4個(gè)，其余5個(gè)發(fā)生距離不明確。而7例癌變患者潰瘍發(fā)生部位：賁門小彎者1個(gè)（1/7，14%），賁門大彎者1個(gè)（1/7，14%），胃體者3個(gè)（3/7，43%），胃竇者2個(gè)（2/7，29%），亦與文獻(xiàn)報(bào)道相符。Dieulafoy病是一種先天性的血管畸形，畸形動(dòng)脈主要是來源于胃左動(dòng)脈分支,正常胃壁供血?jiǎng)用}進(jìn)入胃壁后分支變細(xì)，建立胃黏膜毛細(xì)血管網(wǎng)，而Dieulafoy病患者的胃左動(dòng)脈的部分分支進(jìn)入胃壁后沒有變細(xì)，而是保持正常黏膜肌血管直徑 10 倍以上的恒定直徑，從漿膜層一直到達(dá)黏膜下層、黏膜層，在此形成一個(gè)供血不全區(qū)并凸出于胃壁,造成黏膜血液交換障礙，其中較粗大的血管因缺少毛細(xì)血管供血而壞死，暴露的血管一旦受到消化液侵蝕、機(jī)械和藥物刺激等外界刺激，黏膜即可發(fā)生萎縮糜爛，缺損，使小動(dòng)脈裸露，經(jīng)食物摩擦導(dǎo)致破裂出血。血管完全斷裂后，血管收縮、血痂形成，可使出血量減少或停止；血痂脫落，血壓回升后又可再出血[10-11]。

Dieulafoy 病的典型內(nèi)鏡下特征為：正常黏膜或局灶性淺表黏膜缺損中央可見突出的小動(dòng)脈，伴或不伴有活動(dòng)性出血，活動(dòng)性出血時(shí)出血量常常較大，可見噴射性出血，近期有過出血的可見病灶基底血塊附著或血痂形成或裸露的血管殘端[12]。本組12例單純Dieulafoy病患者胃鏡檢查或術(shù)中探查提示：胃腔內(nèi)有大量血凝塊，暗紅色液體，胃黏膜表面可見裸露血管，部分病例血痂附著；部分病例仍有活動(dòng)性出血或少許滲血，嚴(yán)重者呈噴射狀出血；部分病例可見瘢痕糾集，伴胃腔狹窄。7例伴癌變病例潰瘍底部未見明顯裸露的血管，也無活動(dòng)性出血，僅表現(xiàn)為潰瘍底部黏膜缺損，少許滲血。手術(shù)切除標(biāo)本肉眼觀：12例單純Dieulafoy病患者潰瘍最大徑0.6～3 cm。潰瘍相對(duì)較小且深，底部平滑光潔，潰瘍中央可見裸露的血管，表面附有血痂，部分病例可見瘢痕形成，胃腔狹窄。而7例伴癌變者潰瘍最大徑1.1～6 cm，潰瘍大而淺，形狀不規(guī)則，底部凹凸不平，潰瘍無包膜，界不清，周邊呈蟹足狀浸潤(rùn)，浸潤(rùn)深度不一，缺損嚴(yán)重者伴隨纖維壞死，有的肉芽，瘢痕形成,漿膜面或可見脂肪粘連。診斷Dieulafoy病基于典型的病理特征：胃黏膜淺表性局灶性缺損伴基底部纖維樣壞死，缺損的基底部有較大動(dòng)脈，動(dòng)脈壁增厚，黏膜肌層有扭曲、增生的動(dòng)脈，與黏膜肌層動(dòng)脈伴隨的靜脈管徑增粗。

Dieulafoy病以動(dòng)脈血管的中膜肌層增厚為主，可呈高度擴(kuò)張狀態(tài)或呈蔓狀，但由于胃黏膜自身修復(fù)能力較強(qiáng)，若在短時(shí)間內(nèi)修復(fù)，則病變常會(huì)失去其原有的特征性改變，給常規(guī)病理診斷帶來困難。為了更好的把動(dòng)脈病變顯示出來，本組病例均做了彈力纖維染色處理，結(jié)果顯示：畸形脈管壁呈深紫色，底色為不同程度的黃色，血管位于黏膜下層或至漿膜層，脈管壁肌層增厚，內(nèi)膜與中膜交界處彈力纖維增生、紊亂。故在HE染色診斷困難時(shí)，建議使用彈力纖維染色輔助診斷。其原理是基于彈力纖維是結(jié)締組織發(fā)生形成的一種纖維，在創(chuàng)傷修復(fù)中一般在一段時(shí)間后才會(huì)有彈力纖維形成。彈力纖維含量多時(shí)在HE染片上呈折粉紅色，量少時(shí)不顯色。彈力纖維染色主要用于觀察彈力纖維病變。彈力纖維抗損傷能力較強(qiáng)，故彈力性纖維構(gòu)成血管輪廓不易損壞。同時(shí)彈力纖維染色還可幫助判斷胃部腫瘤的浸潤(rùn)深度，當(dāng)腫瘤浸潤(rùn)深度超過固有肌層時(shí)，為了增加病理報(bào)道的規(guī)范性、準(zhǔn)確性及對(duì)臨床醫(yī)師的提示性，彈力纖維染色有必要作為常規(guī)染色方法檢測(cè)[13]。在懷疑Dieulafoy病伴癌伴時(shí)，由于病變不呈典型改變，建議使用彈力纖維染色能突出血管病變，易于診斷。

Dieulafoy潰瘍出血多為動(dòng)脈出血，出血量大，病情兇險(xiǎn)，若抗休克后短期內(nèi)無好轉(zhuǎn)，應(yīng)果斷采取手術(shù)止血。急診內(nèi)鏡是目前診斷和治療胃Dieulafoy病的首選方法[14]。本組19例病例中，12例單純Dieulafoy病均因保守治療無效，再次出血而改為手術(shù)治療，而其余7例均因伴發(fā)癌變而行手術(shù)治療。Dieulafoy病伴癌變目前報(bào)道比較少，臨床上也比較少見，本組確診的19例Dieulafoy病中，7例（7/19，37%）發(fā)生癌變。有文獻(xiàn)報(bào)道，Dieulafoy病伴癌變的發(fā)病機(jī)制可能是由于Dieulafoy病血管中的循環(huán)障礙會(huì)導(dǎo)致黏膜反復(fù)再生，而這種再生和黏膜發(fā)育異?？赡苁谴龠M(jìn)胃癌的一個(gè)因素，而在之前報(bào)道的Dieulafoy病和胃癌異常共存的病例中，最初的胃鏡檢查很少診斷出胃癌[15]。提示當(dāng)臨床診斷Dieulafoy病而行急診內(nèi)鏡治療時(shí)，必須警惕Dieulafoy伴癌變的可能性。因?yàn)镈ieulafoy病伴發(fā)癌變時(shí)，Dieulafoy病的上消化道出血癥狀可能不明顯，臨床醫(yī)生或因此采取保守治療而將癌漏診。需仔細(xì)觀察，在止血治療后，后續(xù)胃鏡檢查是必不可少的，以免錯(cuò)過這種共存疾病。一旦診斷伴癌變，應(yīng)以手術(shù)治療為主。本組討論病例均為手術(shù)治療，術(shù)后隨訪1例失訪，其余無一病例再出血，提示Dieulafoy病伴發(fā)癌變時(shí)，手術(shù)是行之有效的治療方法，既能切除癌癥病灶，又能預(yù)防Dieulafoy病引起的大出血。當(dāng)然，本組部分病例時(shí)間較短，尚不能完全反映該病的預(yù)后情況，有待積累更多資料進(jìn)一步深入探討。