李江科 陳少軍 陳艷俏 曲暢

急性左心衰竭臨床較常見，是急性發(fā)作的左心功能受損所致左心室負(fù)荷加重的一種臨床綜合征，因嚴(yán)重?fù)p傷的心室充盈及射血功能易致急性肺水腫，多合并呼吸衰竭[1]。急性左心衰竭合并呼吸衰竭患者病情危重，且病情進(jìn)展快，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)需積極治療，一般在積極治療原發(fā)病基礎(chǔ)上，給予無創(chuàng)或有創(chuàng)通氣輔助呼吸[2]。鼻導(dǎo)管或面罩吸氧作為常規(guī)吸氧方式，創(chuàng)傷小，操作簡單，但對于嚴(yán)重呼吸衰竭患者來說效果較差。研究顯示[1，3，4]，無創(chuàng)機械通氣相較于一般吸氧方式可顯著改善呼吸衰竭患者肺部通氣與換氣功能。本文旨在探究急性左心衰竭合并呼吸衰竭早期應(yīng)用無創(chuàng)機械通氣的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象選自我院2015年6月—2018年6月收治的100例急性左心衰竭合并呼吸衰竭患者，結(jié)合患者及家屬對于行無創(chuàng)機械通氣的意愿分兩組，50例/組。其中，研究組：男24例，女26例，年齡47～83歲，平均（55.62±12.47）歲；對照組：男23例，女27例，年齡52～84歲，平均（56.36±11.85）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：急性左心衰竭伴呼吸衰竭診斷明確；簽署知情同意書；未吸氧情況下動脈血氧分壓＜60 mmHg。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝腎功能嚴(yán)重異常者；支氣管哮喘；意識障礙患者。兩組患者一般資料方面無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。我院醫(yī)學(xué)倫理委員會已對此方案進(jìn)行審核及批準(zhǔn)。

1.2 治療方法

所有患者均給予利尿、擴冠、強心等規(guī)范藥物治療，合并感染時給予抗生素、祛痰等治療。在藥物治療基礎(chǔ)上，對照組依據(jù)病情給予面罩或鼻導(dǎo)管吸氧。研究組在發(fā)病早期即給予無創(chuàng)機械通氣，通氣模式選擇雙水平正壓氣道（BiPAP）通氣，同時選擇合適的鼻（面）罩，每天通氣12～24 h，呼吸參數(shù)的調(diào)節(jié)主要依據(jù)患者病情及耐受情況，參數(shù)為：吸氣壓力（IPAP）8～15 cmH2O，呼氣壓力（EPAP）4～6 cmH2O，IPAP、EPAP的調(diào)節(jié)均從低水平開始，氧濃度范圍為30%～100%，呼吸頻率12～16次/min。研究組治療過程中病情進(jìn)一步惡化即改為有創(chuàng)機械通氣。治療過程中需監(jiān)測血清NT-proBNP、PaO2、PaCO2水平及患者臨床表現(xiàn)。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）治療前及治療后B型腦鈉肽前體（NT-proBNP）及動脈血氣中PaO2、 PaCO2水平；（2）觀察患者臨床癥狀好轉(zhuǎn)時間，同時統(tǒng)計治療有效率及氣管插管率。臨床癥狀好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)為：①呼吸困難及氣喘明顯緩解； ②肺部濕啰音和（或）哮鳴音大部分消失； ③動脈血氣指標(biāo)明顯改善，僅有輕度低氧血癥。氣管插管標(biāo)準(zhǔn)[2]：①治療過程中出現(xiàn)意識障礙；②動脈血氣分析中pH＜7.20、PaO2＜60 mmHg和（或）PaCO2＞50 mmHg，且有惡化趨勢；③不能耐受無創(chuàng)機械通氣，且病情未見好轉(zhuǎn)者；④治療過程中出現(xiàn)收縮壓＜90 mmHg。

1.4 統(tǒng)計方法

數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析采用 SPSS 20.0 。其中，計量資料采用t檢驗，以（） 表示；計數(shù)資料采用χ2檢驗，以%表示。P＜0.05表示具有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后NT-proBNP水平比較

兩組患者治療后血清NT-proBNP值小于治療前，且對照組高于研究組，有顯著性差異（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者治療前后血氣分析指標(biāo)比較

兩組患者治療后PaO2、PaCO2水平均優(yōu)于治療前，且研究組優(yōu)于對照組，有顯著性差異（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者病情轉(zhuǎn)歸情況比較

研究組癥狀好轉(zhuǎn)時間、好轉(zhuǎn)率、氣管插管率均優(yōu)于對照組，有顯著性差異（P＜0.05）。見表3。

3 討論

因增高的左心舒張末壓致肺靜脈血回心障礙，急性左心衰竭易出現(xiàn)急性肺水腫、肺彌散功能障礙等，嚴(yán)重時將危害患者生命健康。急性左心衰竭常合并呼吸衰竭，一般給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，及時糾正缺氧，減少肺水腫的發(fā)生，但鼻導(dǎo)管或面罩吸氧常不能達(dá)到滿意的效果[5]。研究顯示[4-6，8]，急性左心衰竭合并呼吸衰竭患者早期給予無創(chuàng)機械通氣能夠顯著改善患者的心肺功能。

本研究顯示，兩組患者治療后NT-proBNP水平、PaO2、PaCO2水平均優(yōu)于治療前，且研究組優(yōu)于對照組，有顯著性差異（P＜0.05）。說明急性左心衰竭合并呼吸衰竭患者早期應(yīng)用無創(chuàng)機械通氣，可有效改善患者心肺功能。研究顯示[9]，B型腦鈉肽前體（proBNP）是受牽拉的心壁釋放入血的化學(xué)物質(zhì)，釋放入血后即分解為NT-proBNP和B型利鈉肽（BNP）。NT-proBNP作為一種心衰標(biāo)志物，半衰期相對較長，可有效反映心功情況，升高程度和心衰嚴(yán)重程度正相關(guān)。研究組癥狀好轉(zhuǎn)時間短于對照組、好轉(zhuǎn)率高于對照組、氣管插管率低于對照組，有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。說明早期應(yīng)用無創(chuàng)機械通氣，在顯著改善心肺功能的情況下，可有效改善患者臨床癥狀，臨床療效佳，同時能顯著減少氣管插管率，與張倩等人的研究結(jié)果相一致[10]。這可能與無創(chuàng)機械通氣的早期應(yīng)用及時糾正缺氧、減輕肺水腫、防止呼吸肌肉疲勞、阻止病情進(jìn)一步惡化向不可逆發(fā)展有關(guān)[11-12]。

表1 兩組患者治療前后NT-proBNP水平比較，pg/ml）

表1 兩組患者治療前后NT-proBNP水平比較，pg/ml）

組別 n NT-proBNP t值 P值治療前 治療后研究組 50 5981.5±1026.6 862.7±291.8 33.859 0.000對照組 50 6026.3±1159.4 994.1±354.2 29.352 0.000 t值 - 0.205 2.007 - -P值 - 0.383 0.048 - -

表2 兩組患者治療前后血氣分析指標(biāo)比較（s，mmHg）

表2 兩組患者治療前后血氣分析指標(biāo)比較（s，mmHg）

組別 n PaO2 t值 P值 PaCO2 t值 P值治療前 治療后 治療前 治療后研究組 50 39.51±11.32 78.64±14.68 14.926 0.000 40.28±11.53 30.11±5.28 5.671 0.000對照組 50 40.06±10.96 71.29±15.25 11.759 0.000 41.01±10.64 35.45±6.31 2.607 0.011 t值 - 0.247 14.926 - - 0.329 4.589 - -P值 - 0.806 0.000 - - 0.743 0.000 - -

表3 兩組患者病情轉(zhuǎn)歸情況比較

綜上所述，早期應(yīng)用無創(chuàng)機械通氣，急性左心衰竭合并呼吸衰竭患者的心肺功能可得到有效改善，癥狀能夠快速有效緩解，同時氣管插管率可顯著降低。