劉天擇 徐衛(wèi)東

海軍軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院關(guān)節(jié)骨病外科（上海200433）

踝關(guān)節(jié)扭傷是最常見的運動相關(guān)損傷之一，有文獻指出，踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷在籃球運動員中發(fā)病率高達45%，在足球運動員中高達31%[1，2]。由于內(nèi)踝相對較短，而踝關(guān)節(jié)自然狀態(tài)下更易向內(nèi)翻方向活動，所以踝關(guān)節(jié)扭傷更多為內(nèi)翻位損傷[2，3]，因此外側(cè)韌帶損傷幾率較大。急性損傷經(jīng)保守治療超過6周到3個月（文獻報道不一），如仍然存在踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的癥狀，即可診斷為“慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定”（chronic ankle instability，CAI），文獻報道30%左右的踝關(guān)節(jié)扭傷患者會發(fā)展為慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定[4，5]，多數(shù)文獻將手術(shù)指征定為3個月以上[2，3，6-11]?；颊叩牡湫桶Y狀包括：長時間活動后反復(fù)出現(xiàn)的扭傷及不穩(wěn)感，行走不平地面時的恐懼感或無力感，可伴有疼痛和腫脹，以及踝關(guān)節(jié)活動受限。

慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定按照發(fā)病機制可以分為機械性不穩(wěn)和功能性不穩(wěn)：（1）機械不穩(wěn)定是指通過臨床檢查或應(yīng)力位影像學檢查確定存在韌帶松弛所引起的不穩(wěn)定，其病理機制是踝關(guān)節(jié)病理性的松弛，如距腓前韌帶和（或）跟腓韌帶陳舊性撕裂，并常合并有或?qū)е禄ぱ?、軟骨損傷、骨贅形成等[12]；（2）功能性不穩(wěn)是指由本體感覺和神經(jīng)肌肉控制功能下降引起的關(guān)節(jié)不穩(wěn)感覺以及踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)癥狀重復(fù)發(fā)生的臨床現(xiàn)象，病人通過臨床檢查和影像學檢查并沒有發(fā)現(xiàn)韌帶松弛，但患者仍存在踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的癥狀，其病理機制是包括本體感覺的障礙、神經(jīng)肌肉控制的變化、肌力障礙以及姿勢控制下降等[13，14]。兩種類型的發(fā)病機制可以單獨作用于患者，但學者們發(fā)現(xiàn)在慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的患者中往往存在兩者的共同作用[12，13，15]。

距腓前韌帶是外側(cè)副韌帶中最脆弱的一條，也是踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻扭傷中最常損傷的韌帶，而跟腓韌帶損傷的幾率在50%～75%，距腓后韌帶損傷的幾率小于10%[3]。對于規(guī)范保守治療3～6個月后無效的患者，需要采用外科手段介入治療。目前治療慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定的外科手段主要包括：非解剖重建、解剖修復(fù)以及解剖重建等，雖然目前手術(shù)種類繁多，仍缺乏標準術(shù)式，而且部分手術(shù)會加速踝關(guān)節(jié)的退變，帶來嚴重的并發(fā)癥。因此，本文針對CAI 的不同外科治療手段的特點、療效等進行綜述，旨在為今后CAI的外科治療提供新的參考。

1 非解剖重建

1.1 非解剖重建手術(shù)方式

非解剖重建即采用肌腱固定于踝關(guān)節(jié)外側(cè)，其韌帶重建的止點和原有韌帶的止點是不一致的。非解剖重建治療踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定的方法有多種，最常用的包 括Watson-Jones 手 術(shù)[6]、Evans 手 術(shù)[7，8]、Chrisman-Snook[9]手術(shù)及其改良術(shù)式（圖1）。Watson-Jones 手術(shù)[6]為近端分離腓骨短肌腱，穿過腓骨固定于距骨之上。Evans簡化了這種手術(shù)方式[7]，游離腓骨短肌腱后，自腓骨尖由前向近端后方開一斜形隧道，將肌腱從下方拉出固定。Chrisman-Snook 術(shù)式是縱性劈開腓骨短肌穿過跟骨和腓骨，近似重建了距腓前韌帶和跟腓韌帶的功能，同時穩(wěn)定了脛距關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)[9]。

1.2 非解剖重建療效

非解剖重建手術(shù)操作相對簡單，部分學者可以經(jīng)皮完成此類手術(shù)[16]，該手術(shù)創(chuàng)傷較小，短期療效良好。上述三種手術(shù)（Watson-Jones 手術(shù)、Evans 手術(shù)和Chrisman-Snook 手術(shù)）均有不錯的短期療效，但是也存在一定的并發(fā)癥。

圖1 非解剖重建手術(shù)方式

Morelli 等指出Watson-Jones 術(shù)后患者隊列經(jīng)過平均10.8年的隨訪之后臨床效果良好，平均AOFAS 評分可以達到92.2 分，但是其中出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)炎的病人約21%[17]。其他學者也報道了類似的結(jié)果。Becker 等報道一組行Watson-Jones手術(shù)的患者隊列經(jīng)過12年的隨訪，滿意率達到了72%，但其中45%的患者出現(xiàn)了Ⅰ度骨關(guān)節(jié)炎[18]；Sugimoto 等則報道經(jīng)過10～18年的隨訪，行Watson-Jones 手術(shù)的患者中有18%出現(xiàn)了并發(fā)癥，如再次出現(xiàn)不穩(wěn)或皮神經(jīng)損傷等[19]。而Van der Rijt等則報道Watson-Jones 術(shù)后的患者隊列，經(jīng)過22年的隨訪，只有三分之一完全沒有踝關(guān)節(jié)疼痛的癥狀，影像學結(jié)果顯示這些患者100%在踝關(guān)節(jié)前方出現(xiàn)了小的骨贅，這些骨贅可能直接導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)矢狀面上的不穩(wěn)定，并可能出現(xiàn)前抽屜試驗陽性[20]。

由于Evans 術(shù)式既沒有重建距腓前韌帶也沒有重建跟腓韌帶，其長期的隨訪效果并不理想。Krips 等經(jīng)過15～30年的隨訪，Evans 術(shù)后的患者滿意率只有33%，與解剖重建的患者隊列相比，慢性疼痛、活動受限、不穩(wěn)定以及骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率都明顯提高，還有部分患者因為前方撞擊而進行二次手術(shù)[21]。Korkala等也報道了類似的研究結(jié)果：經(jīng)過20年的隨訪，Evans 術(shù)后的患者滿意率也僅有32%[22]。Fujii 等經(jīng)過生物力學研究發(fā)現(xiàn)，Evans 手術(shù)與解剖重建相比增加了內(nèi)旋的應(yīng)力，從而導(dǎo)致了踝關(guān)節(jié)的運動方式異常，這可能是導(dǎo)致術(shù)后患者踝關(guān)節(jié)出現(xiàn)退行性變的重要原因[23]。

Chrisman-Snook 手術(shù)方式相對較復(fù)雜，出現(xiàn)并發(fā)癥的風險也更高。Snook 等報道行該術(shù)式的患者中有近三分之一出現(xiàn)了腓腸神經(jīng)損傷，其中大部分為暫時性，而48 例中有3 例出現(xiàn)了復(fù)發(fā)性的踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定[24]。一個隨機隊列研究也得出此結(jié)論，與解剖重建相比，該術(shù)式的并發(fā)癥幾率明顯增加，20例患者中5例出現(xiàn)了切口并發(fā)癥，11例出現(xiàn)了腓腸神經(jīng)損傷，另有2例術(shù)后仍存在踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定[25]。

總體來說，非解剖重建手術(shù)可以使患者獲得較好的短期療效，但因為改變了踝關(guān)節(jié)及距下關(guān)節(jié)的生物力學機制，可能加快踝關(guān)節(jié)及距下關(guān)節(jié)的退行性變，從而導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)炎的出現(xiàn)，同時促進了踝關(guān)節(jié)骨贅的形成，造成繼發(fā)性的踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，影響遠期療效。非解剖重建手術(shù)并發(fā)癥還包括踝關(guān)節(jié)活動度受限、骨道切割破裂失效以及足部內(nèi)在肌平衡喪失等，都可能影響遠期的療效[21-23]。Cao 等通過meta 分析也發(fā)現(xiàn)非解剖重建增加了距下關(guān)節(jié)內(nèi)翻活動時的應(yīng)力，并認為應(yīng)該避免將非解剖重建作為一線的治療方式[26]。

2 解剖修復(fù)

2.1 開放解剖修復(fù)手術(shù)

2.1.1 Brostr?m手術(shù)

Brostr?m 手術(shù)（圖2）是解剖修復(fù)治療踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定手術(shù)的基礎(chǔ)術(shù)式，應(yīng)用最早也是最廣泛的緊縮縫合外側(cè)副韌帶的手術(shù)，其他術(shù)式大多由此發(fā)展而來[27]。該術(shù)式最初是將陳舊性撕裂或松弛的韌帶在體部切斷，將斷端重疊縫合，來修復(fù)損傷的距腓前韌帶和（或）跟腓韌帶。Brostr?m手術(shù)原位固定損傷的韌帶，從而解剖重建了距腓前韌帶和跟腓韌帶的功能，不需要另取移植物，減少了相關(guān)并發(fā)癥，患者術(shù)后恢復(fù)更快。

圖2 Brostom手術(shù)

目前Brostr?m 手術(shù)仍存在一些相對禁忌癥：韌帶殘端質(zhì)量差、長期存在的韌帶功能不全、過度肥胖、全身性韌帶松弛以及初次手術(shù)失敗等[28，29]。當患者有上述情況時，則需要考慮行韌帶重建手術(shù)（詳見下文）。隨著手術(shù)技術(shù)以及器材的不斷發(fā)展，很多學者嘗試擴大Brostr?m 手術(shù)的適應(yīng)癥。有一些生物力學研究發(fā)現(xiàn)可以通過線帶加強縫合和Brostr?m 手術(shù)相結(jié)合，顯著增加其穩(wěn)定性[30，31]。Viens等研究發(fā)現(xiàn)通過線帶加強縫合之后，其失效強度以及張力與未損傷的距腓前韌帶相近[30]。Cho 等使用改良Brostr?m 手術(shù)及線帶加強縫合手術(shù)對全身性松弛的患者進行治療，隨訪兩年，效果良好，F(xiàn)AOS評分從63.2上升至90.6，28例患者中只有1例出現(xiàn)復(fù)發(fā)性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定[32]。這些研究可能會增加改良Brostr?m 手術(shù)的適應(yīng)癥，減少需要行韌帶移植重建修復(fù)患者的比率。

2.1.2 Karlsson手術(shù)和Duquennoy手術(shù)

Karlsson 手術(shù)（圖3a）和Duquennoy 手術(shù)（圖3b）是20 世紀80年代對Brostr?m 手術(shù)改良而來，二者都以不切斷原有韌帶，而只是緊縮縫合重建韌帶止點為目的。Karlsson 等發(fā)現(xiàn)在慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定的患者中，距腓前韌帶和跟腓韌帶往往沒有完全撕裂，而是形成了疤痕或是被延長而導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)外側(cè)松弛[33]。所以他們選擇將韌帶近端止點分離，在外踝的解剖附著點處，將距腓前韌帶和跟腓韌帶短縮縫合，近端游離的部分韌帶可以折疊覆蓋于遠端，通過Kessler 技術(shù)縫合在一起對韌帶進行加強。隨著錨釘技術(shù)的發(fā)展，改良的Karlsson 手術(shù)將陳舊性撕裂或松弛的韌帶在腓骨側(cè)止點處切斷，再以合適的張力重新用錨釘固定于原止點處。采用雙排錨釘技術(shù)修補外側(cè)副韌帶，具有較好的生物力學特性，療效優(yōu)異，不過由于Karlsson 手術(shù)和Brostr?m手術(shù)較為相近，目前用錨釘固定修復(fù)的技術(shù)也有學者稱為改良Brostr?m手術(shù)[34]。

Duquennoy 等則是在腓骨遠端從前下至后上穿4條骨道，將跟腓韌帶用線穿近端骨道緊縮縫合于外踝處，再將距腓前韌帶經(jīng)遠端骨道緊縮縫合[35-37]。這兩種手術(shù)都是對韌帶進行緊縮縫合，需要殘留的韌帶具有一定的功能，因此有部分局限性，但腱骨愈合相比于肌腱之間愈合更加牢固，在滿足手術(shù)條件時，這兩種手術(shù)有相對優(yōu)越性。

圖3a Karlsson手術(shù)

圖3b Duquennoy手術(shù)

2.1.3 Gould手術(shù)

Gould改良術(shù)式（圖4）是使用伸肌下支持帶對踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶進行加強的一種技術(shù)，是通過將伸肌下支持帶對距腓前韌帶殘端進行加強縫合，重建踝關(guān)節(jié)外側(cè)穩(wěn)定性[38]。由于這種縫合技術(shù)并不是一種等長的重建，反復(fù)的踝關(guān)節(jié)活動負荷下有發(fā)生縫線或縫合點再撕裂的可能，采用帶線錨釘技術(shù)可以很好地解決這一問題。Giza等通過生物力學研究發(fā)現(xiàn)，Gould改良術(shù)式加強縫合可以增強距腓前韌帶約60%的抗內(nèi)翻強度[39]。Hamilton 等認為Gould 改良術(shù)式的相對禁忌癥和Brostr?m 手術(shù)類似，包括過度肥胖、踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定超過10年，以及影像學上發(fā)現(xiàn)踝關(guān)節(jié)明顯退變，同時他們還提出當為了糾正固定性的跟骨內(nèi)翻時，可以在Gould手術(shù)基礎(chǔ)上結(jié)合跟骨截骨[40]。Gould 改良術(shù)式從生物力學和臨床療效上都獲得了令人滿意的結(jié)果。

圖4 Gould手術(shù)

2.2 關(guān)節(jié)鏡下解剖修復(fù)手術(shù)

在慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)的治療中，踝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)常作為輔助手段，如在手術(shù)開始先用踝關(guān)節(jié)鏡了解關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨及軟組織損傷等情況，行踝關(guān)節(jié)清理術(shù)，再轉(zhuǎn)為切開做解剖或非解剖的修復(fù)技術(shù)。近些年來，采用踝關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)進行全鏡下的踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶修復(fù)逐漸受到重視。隨著踝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)技術(shù)的不斷進步，踝關(guān)節(jié)鏡下解剖修復(fù)術(shù)不再存在技術(shù)上的壁壘，生物力學實驗也證明了其療效。Lee 等通過生物力學實驗證明，全鏡下Brostr?m 手術(shù)和開放Brostr?m 手術(shù)相比，失敗率、失效強度和張力都沒有顯著的統(tǒng)計學差異[41]。而且通過踝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，還能同時在鏡下解決開放手術(shù)可能會忽視的問題，如軟骨損傷的處理，游離體的清理等，這可能會更加有利于病人的恢復(fù)。近些年來，越來越多的學者報道了行全鏡下踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶修復(fù)的病例隨訪結(jié)果，療效均較顯著，對該技術(shù)的深入探討和完善是目前外科治療慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定的研究熱點。

2.3 解剖修復(fù)手術(shù)療效

Hennrikus 等的一項隨機對照研究，對行改良Brostr?m手術(shù)的患者組經(jīng)過2年半的隨訪發(fā)現(xiàn)，患者功能滿意率高，踝關(guān)節(jié)活動度均良好，到訪者抽屜試驗均為陰性，并且其并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于Chrisman-Snook 手術(shù)組，Sefton 評分則高于Chrisman-Snook 手術(shù)組[25]。Bell 等報道了一組行改良Brostr?m 手術(shù)患者隊列，經(jīng)過長達26年的隨訪，患者功能滿意率達到了91%[42]。Kitaoka 等也報道了類似的結(jié)果，他們的一組行Brostr?m手術(shù)患者隊列，經(jīng)過長達20年的隨訪，22例中有21 例功能恢復(fù)滿意，只有1 例出現(xiàn)了骨關(guān)節(jié)炎的影像學征象[43]。

近些年來，出現(xiàn)了大量報道全鏡下踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶解剖修復(fù)療效的文章，得出的結(jié)論都是全鏡下解剖修復(fù)手術(shù)的療效與開放解剖修復(fù)手術(shù)相比沒有顯著的統(tǒng)計學差異[44-46]。Nery在全鏡下采用Brostr?m-Gould手術(shù)治療慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定的患者，發(fā)現(xiàn)這種方法不僅創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，而且長時間的隨訪結(jié)果與開放手術(shù)的療效相近[47]。Vega也報道了16例全鏡下錨釘縫合踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶，13例縫合距腓前韌帶，3例縫合距腓前韌帶及跟腓韌帶，結(jié)果提示全部患者的療效均顯著[48]。學者們更為關(guān)注全鏡下解剖修復(fù)手術(shù)的改良研究，如Cottom等報道了通過近端帶線錨釘對Brostr?m手術(shù)進行加強。其報道了45例患者，經(jīng)過14個月的隨訪，療效均令人滿意[44，45]。Batista等則報道了其僅使用雙通道完成全鏡下解剖修復(fù)的手術(shù)技術(shù)，患者隊列經(jīng)過2年的隨訪，AOFAS 評分從平均63 分提高到了平均90分，并且沒有一例患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定[46]。

Yasui發(fā)現(xiàn)在韌帶殘端良好的患者中，全鏡下解剖重建可以取得良好的治療效果，并且可以減少術(shù)后疼痛和康復(fù)時間，但是也發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)鏡相關(guān)的并發(fā)癥，如神經(jīng)損傷等發(fā)病率較高[49]。Brown 等在對慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)的meta 分析中發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)鏡下解剖修復(fù)手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定的短期療效值得肯定，但并沒有證據(jù)表明鏡下手術(shù)相比于開放手術(shù)更有優(yōu)勢，同時鏡下手術(shù)的并發(fā)癥高達11.6%，明顯高于開放手術(shù)的5.4%[50]。但是值得注意的是，在Brown 等的研究中，鏡下手術(shù)的神經(jīng)相關(guān)的并發(fā)癥，如神經(jīng)損傷、麻木等高達4.1%，這可能可以通過外科醫(yī)生的關(guān)節(jié)鏡技術(shù)不斷提高而得到改善。Yammine 等通過對尸體標本研究進行meta 分析發(fā)現(xiàn)，腓淺神經(jīng)是在踝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中最容易受損的神經(jīng)，其距離前外側(cè)通路僅有2.76 ±2.37 mm[51]，外科醫(yī)生需要在開放此通路時小心神經(jīng)損傷。

馬驍?shù)葓蟮?，?6例慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定患者的關(guān)節(jié)鏡探查中，繼發(fā)軟骨和骨軟骨損傷47例（54.7%），軟組織撞擊綜合征14 例（16.3%），游離體10 例（11.6%），距下關(guān)節(jié)滑膜炎或骨性關(guān)節(jié)病5例（5.8 %），距后三角骨損傷3 例（3.5%）[52]，而其他研究中也有類似的報道[53]，所以張躍鐘等認為慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定合并關(guān)節(jié)內(nèi)損傷的比例達60%以上，應(yīng)用踝關(guān)節(jié)鏡可以提高合并損傷的檢出率，有利于早期處理[54]。

總體來說，解剖修復(fù)治療韌帶殘端組織較好的慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定，顯示了優(yōu)異的短期療效，目前全鏡下解剖修復(fù)手術(shù)有著明顯的優(yōu)點也有較高的并發(fā)癥率，如何提高全鏡下手術(shù)的安全性，同時通過技術(shù)上的完善進一步提高療效，是值得進一步研究的熱點問題。

3 解剖重建

3.1 解剖重建手術(shù)技術(shù)

在慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)的患者中，約有10%的患者外側(cè)副韌帶斷裂并且被吸收掉[27]，這類患者應(yīng)用解剖修復(fù)技術(shù)比較困難，同時在韌帶殘端質(zhì)量較差的翻修手術(shù)中也不適用原有的修復(fù)方法。為了有效治療韌帶組織被吸收的患者，同時為了保留腓骨長短肌肌腱來保護踝關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)的生物力學功能，學者們設(shè)計了解剖重建踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶技術(shù)。解剖重建手術(shù)通過將移植物盡可能的固定于原有韌帶附著點的位置，來獲得術(shù)后正常或是接近正常的踝關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)生物力學機制[55]。解剖重建手術(shù)也同樣適用于上文所述解剖修復(fù)手術(shù)的相對禁忌癥：長期存在的韌帶功能不全、過度肥胖、全身性韌帶松弛以及初次手術(shù)失敗等。

解剖重建手術(shù)的關(guān)鍵點在于距腓前韌帶和跟腓韌帶的腓骨側(cè)解剖止點的重建，Burks 等報道，距腓前韌帶和跟腓韌帶的止點中心位于腓骨尖近側(cè)10.1 mm和8.1 mm處，兩者有部分重疊[55]（圖5）。

圖5a 距腓前韌帶解剖圖

圖5b 跟腓韌帶解剖圖

由于解剖止點相對恒定，所以解剖重建手術(shù)技術(shù)總體比較相近，手術(shù)技術(shù)的第一種不同點在于是否同時重建距腓前韌帶和跟腓韌帶。Okuda 等學者認為重建距腓前韌帶后，足以提供良好的踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，而不需要同時重建跟腓韌帶[56]。但是其他學者建議將損傷的韌帶全部重建，還有學者認為根據(jù)患者的損傷程度探查后來決定，比如Takao等在外踝尖近端距腓前韌帶止點處從前下向后上以40°的角度打一骨道，將移植物折成一個“L”型，固定于腓骨側(cè)，另外兩端可以用來雙束重建距腓前韌帶（圖6a），或分別重建距腓前韌帶和跟腓韌帶（圖6b），在止點處以擠壓螺釘固定[57]。

圖6a 雙股重建距腓前韌帶

圖6b 重建距腓前韌帶及跟腓韌帶

而手術(shù)技術(shù)的另一種差別是在腓骨端止點的重建上，可以分為單隧道和多隧道兩種：前者如前文所述，在外踝尖近端約1 cm 處打一單獨的骨髓道來作為距腓前韌帶和跟腓韌帶的共同止點[11，14，53，58]；而目前更多的學者選擇采取2或3個隧道，將距腓前韌帶和跟腓韌帶的止點分開重建[7，49-52，56，59]。多隧道的技術(shù)是在距腓前韌帶和跟腓韌帶的止點處，即外踝較近側(cè)作直徑3.2～3.5 mm 的雙骨道，分別距外踝尖7 mm 和13 mm，通過骨橋的方法來固定移植物（圖7），從而解剖重建距腓前韌帶和跟腓韌帶的腓骨側(cè)止點[10，61，62]。

圖7 雙隧道重建距腓前韌帶和跟腓韌帶

3.2 移植物選擇

3.2.1 自體肌腱

與其他韌帶重建手術(shù)相似，踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶的移植物可以選用自體肌腱，包括自體腓骨肌腱、股薄肌腱[63，64]、半腱肌腱[65，66]和跖肌腱[61]等。雖然有生物力學實驗顯示取部分腓骨肌腱不會破壞踝關(guān)節(jié)外側(cè)穩(wěn)定性，但仍有很多學者提出要盡量保護腓骨肌腱。Takahashi 等采用自身趾伸肌腱解剖重建踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶，也得到了良好的效果，研究中13例患者經(jīng)過7年以上的隨訪，術(shù)后功能較滿意[67]。越來越多的學者選用腘繩肌肌腱行解剖重建手術(shù)[63-66]，這種方法具有取材方便、移植物不增加費用、愈合程度高、重塑過程快等優(yōu)點，且不會影響踝關(guān)節(jié)的生物力學，是目前應(yīng)用較廣的自體移植物選擇。

3.2.2 異體肌腱

使用異體肌腱可以有更多的移植物選擇，移植物體積可以更大，同時避免了對韌帶供區(qū)產(chǎn)生新的損傷。術(shù)后疼痛較輕，但是也存在增加感染風險、增加花費、發(fā)生免疫反應(yīng)等可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。異體韌帶移植物包括異體半腱肌腱、異體骨-髕腱等。Caprio 等采用異體半腱肌腱解剖重建踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶，經(jīng)過14個月的隨訪，取得了很好的療效[60]。但目前該領(lǐng)域仍缺乏高質(zhì)量的比較自體肌腱及異體肌腱應(yīng)用于重建踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶效果的隨機對照實驗。

3.2.3 下脛腓前韌帶移位

Jarvela 等還報道了一種部分下脛腓前韌帶帶骨膜移位的手術(shù)方式[58]（圖8）。由于下脛腓前韌帶的腓骨止點與距腓前韌帶腓骨止點的距離僅2 mm左右，該研究者直接取部分下脛腓前韌帶，將其脛骨止點移位到距骨上；經(jīng)過2 至4年的隨訪，療效與同時期行解剖修復(fù)的患者組相當。但是接受下脛腓前韌帶移位的患者中有四分之一沒有恢復(fù)到原有的競技水平。由于該手術(shù)本身會對下脛腓韌帶造成部分損傷，療效也并不顯著，目前沒有見到其他相關(guān)臨床使用報道。

圖8a 游離部分下脛腓前韌帶

圖8b 下脛腓前韌帶移位重建距腓前韌帶

3.3 解剖重建療效

Paterson 等首先報道了應(yīng)用半腱肌腱重建踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶的結(jié)果：26例患者平均隨訪2年，患者被動查體沒有發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)性不穩(wěn)定，但是其中有5 例患者（19%）仍存在功能性不穩(wěn)[65]。Coughlin 等報道了他們使用股薄肌解剖重建的28例患者（29個踝關(guān)節(jié)），經(jīng)過平均23個月的隨訪，患者功能評分和主觀感受均有顯著改善，其中4 位患者隨訪時間內(nèi)共出現(xiàn)5 次扭傷，但沒有明顯出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的征象，所有患者均報告回歸體育活動[63]。有學者比較了解剖修復(fù)（改良Brostr?m方法）和半腱肌解剖重建的療效，隨訪2年，發(fā)現(xiàn)解剖重建組踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性更強，最大行走距離更長，其認為解剖重建手術(shù)可以有效恢復(fù)踝關(guān)節(jié)外側(cè)穩(wěn)定性，尤其適用于功能期望值較高的青壯年患者及韌帶殘端質(zhì)量較差的翻修手術(shù)[59]。

Cao 等報道了一組采用半腱肌肌腱全關(guān)節(jié)鏡下解剖重建踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶的結(jié)果，一組24例患者經(jīng)過平均1年的隨訪，AOFAS 評分從術(shù)前的平均70.2 分提高到了平均92.4分；經(jīng)過應(yīng)力位影像學評估，末次隨訪距骨前后向位移的平均距離從術(shù)前的13.1 mm下降到了5.6 mm，距骨傾斜角也從15.0°下降到了5.6°，92%的患者表示非常滿意[68]。

Kennedy 等采用取部分腓骨長肌編織后單束重建距腓前韌帶，再將原有韌帶殘端縫合在移植物上的手術(shù)技術(shù)，一組57 例的患者隊列，經(jīng)過平均32 個月的隨訪后，患者的平均FAOS評分從58提高到了89，所有患者在末次隨訪時都回復(fù)了機械穩(wěn)定性，但是，有7例患者依然存在功能性不穩(wěn)[69]。Kim 等報道了一組采用腓骨長肌腱重建距腓前韌帶和跟腓韌帶的病例研究，34例患者經(jīng)過平均21 個月的隨訪，平均Karlsson 評分從58.2 提升到了83.9，末次隨訪時距骨前后向位移的平均距離也從7.3 mm下降到了4.1 mm，術(shù)后僅有1例患者仍感到不適[62]。

Takahashi 等報道了一組長期隨訪的病例研究，13例患者采用趾長伸肌腱重建距腓前韌帶和跟腓韌帶，經(jīng)過7年2 個月的隨訪，術(shù)后的平均Karlsson 評分可達到95.4 分，患者末次隨訪時的機械穩(wěn)定性恢復(fù)良好[67]。這組患者在進行韌帶重建前均進行了踝關(guān)節(jié)鏡探查，手術(shù)時發(fā)現(xiàn)軟骨有損傷的有7例，在末次隨訪時有5 例有疼痛感；而軟骨未損傷的6 人中只有1 例還存在疼痛，所以他們認為術(shù)前軟骨損傷和術(shù)后長期隨訪時踝關(guān)節(jié)疼痛有密切聯(lián)系。

Caprio 等報道了采用異體半腱肌腱解剖重建的11例患者，經(jīng)過14個月的隨訪，患者中沒有出現(xiàn)并發(fā)癥，也沒有出現(xiàn)復(fù)發(fā)性不穩(wěn)定[60]。Hua 等采用異體半腱肌雙隧道技術(shù)對36 例慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定進行解剖重建，經(jīng)過37.9 個月的隨訪，結(jié)果顯示AOFAS 評分從術(shù)前的42.3分提高到術(shù)后的90.4分。患者踝關(guān)節(jié)術(shù)后活動度良好，沒有一例患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)性不穩(wěn)定，只有1例患者在術(shù)后5個月重返運動后感覺外側(cè)松弛而停止運動[10]。

Xu等從2006年至2011年共收集68例解剖重建踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶的病例，其中32 例使用自體肌腱，平均隨訪時間33.5 個月；36 例使用異體肌腱，平均隨訪18.5個月。隨訪結(jié)果顯示，兩組的功能恢復(fù)均較好，沒有出現(xiàn)復(fù)發(fā)性不穩(wěn)定，并且兩組間沒有統(tǒng)計學差異，僅異體肌腱組有4 例出現(xiàn)了切口腫脹，而后口服藥物可緩解[11]。Li 等也進行了一組自體半腱肌和異體肌腱解剖重建踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶的對比研究：異體肌腱組共16 例患者，平均隨訪時間55.9 個月，末次隨訪時AOFAS 評分從術(shù)前平均69.9 分提高到了94.8 分，Karlsson評分從術(shù)前平均70.3 分提高到了93.8 分；自體半腱肌組共10 例患者，平均隨訪時間37.7 個月，末次隨訪時AOFAS評分從術(shù)前平均68.4分提高到了94.7分，Karlsson 評分從術(shù)前平均64.5 分提高到了95.0 分。兩組均取得了良好的臨床預(yù)后和患者滿意度，通過MRI 分析發(fā)現(xiàn)自體韌帶組的血供、膠原結(jié)構(gòu)、韌帶質(zhì)量等可能會較異體韌帶組更好[70]。

總體而言，無論是選用自體肌腱還是異體肌腱，或是采用不同的手術(shù)技術(shù)，踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶解剖重建均能取得良好的臨床療效。其中，使用自體肌腱，尤其是腘繩肌腱，因其手術(shù)取材方便，可保護腓骨肌腱的完整性，受到了更多學者的關(guān)注。然而，目前使用解剖重建踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶的臨床報道，隨訪年限均較短（平均為1～5年），缺乏10年以上的長時間隨訪研究。Xu等認為在部分患者中解剖重建相比于解剖修復(fù)手術(shù)會取得更好的療效，但是目前仍缺乏高質(zhì)量的隨機對照研究[26]。

4 其他術(shù)式

韌帶/關(guān)節(jié)囊熱收縮技術(shù)，主要使用射頻在關(guān)節(jié)鏡下皺縮外側(cè)副韌帶以及相鄰的關(guān)節(jié)囊組織（主要是距腓前韌帶），來縮短韌帶長度、增加張力，進而改善踝關(guān)節(jié)的外側(cè)穩(wěn)定性。該方法旨在通過射頻使組織皺縮的同時仍能保持組織的活性。但類似的方法在肩關(guān)節(jié)治療過程中療效不佳，還可能導(dǎo)致周圍組織破壞吸收。Van Dijk 等報道了一組采用熱收縮手術(shù)的患者隊列，通過12～14年的隨訪，大多數(shù)患者反饋良好，但有高達68%的患者出現(xiàn)再次扭傷[71]。雖然熱收縮手術(shù)技術(shù)可以明顯改善病人早期的功能和癥狀，但目前發(fā)現(xiàn)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定復(fù)發(fā)率和殘留癥狀的比率都較高，故并不推薦采用這種方法來治療慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定。

5 小結(jié)

慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定在經(jīng)過一段時間的保守治療無效后，常需要外科手段進行治療。目前治療慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定的外科手段主要包括：非解剖重建、解剖修復(fù)和解剖重建等。研究發(fā)現(xiàn)，非解剖重建相比于解剖修復(fù)和解剖重建手術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生幾率更高，復(fù)發(fā)率更高；同時，長期隨訪也顯示非解剖重建手術(shù)發(fā)生踝關(guān)節(jié)退變的幾率也更高，可能不適合作為慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定的一線治療方式。

近些年來，很多報道指出全鏡下手術(shù)的療效與開放手術(shù)相當，因此全鏡下手術(shù)已成為足踝外科醫(yī)生關(guān)注的熱點問題。同時，慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定往往存在關(guān)節(jié)內(nèi)并發(fā)病變，如游離體、滑膜炎、骨軟骨損傷，以及骨關(guān)節(jié)炎等[52，53]，應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)可以有助于處理關(guān)節(jié)內(nèi)的合并癥。然而目前全鏡下解剖修復(fù)相比于開放手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率仍然較高，解剖重建也尚缺乏遠期治療效果的報道。全鏡下解剖重建和解剖修復(fù)的技術(shù)都存在著可以研究提高的空間。