王健 王永健 王海軍 敖英芳

北京大學第三醫(yī)院運動醫(yī)學研究所，運動醫(yī)學關節(jié)傷病北京市重點實驗室（北京100191）

前交叉韌帶（anterior cruciate ligament ，ACL）是膝關節(jié)重要的穩(wěn)定結構，其損傷后關節(jié)容易前向不穩(wěn)，出現(xiàn)繼發(fā)損傷，尤其是半月板和關節(jié)軟骨損傷[1，2]，因此目前多主張早期手術治療恢復關節(jié)穩(wěn)定性。目前國內許多患者在ACL 損傷后未能及時就診，或初次就診時誤診，造成其傷后很長時間才明確診斷，此時關節(jié)內繼發(fā)損傷已經(jīng)出現(xiàn)。有些患者早期診斷明確但拒絕手術，也未接受正規(guī)保守治療，其損傷情況接近于自然病程，長病程后關節(jié)內的繼發(fā)損傷對后續(xù)治療產生很大影響，因此需要了解這些長病程ACL 損傷患者的繼發(fā)損傷特點，以期為治療提供參考。目前ACL 損傷后的自然轉歸國內外均缺乏系統(tǒng)研究，并存在爭議，通過對這些患者的研究也能了解ACL 損傷的自然轉歸特點。本研究對病程≥10年的ACL 損傷患者進行回顧性研究，以探討ACL 損傷患者長期未治療后關節(jié)內的繼發(fā)改變情況。

1 對象與方法

1.1 研究對象

統(tǒng)計我所膝關節(jié)組2013年5 月至2015年12 月ACL 損傷住院患者，對其中損傷病程10年以上的患者進行回顧研究。符合入選標準的ACL 損傷患者共98例，其中男性60 例（61.2%），女性38 例（38.8%）；年齡37.55 ± 6.99（23～49）歲。損傷病程14.04 ± 5.43（10～30）年。

1.2 入選及排除標準

入選標準：ACL 損傷病程≥10年，未經(jīng)任何手術治療以及正規(guī)保守治療患者。損傷時間的確定：根據(jù)患者膝關節(jié)嚴重損傷的時間來確定，嚴重損傷為受傷后腫脹時間超過1周的明顯外傷。對于患者有多次明顯嚴重外傷的，根據(jù)最近一次外傷的時間來判斷。如果患者最近一次明顯外傷的時間在1 月之內，然而殘端大部分吸收的，按上一次受傷時間來判斷。

排除標準：（1）年齡≥50 歲；（2）合并其他韌帶損傷；（3）雙膝前交叉韌帶損傷。

1.3 數(shù)據(jù)采集和分析

對患者ACL 損傷后診斷、治療及日常體育活動情況進行統(tǒng)計。對術前癥狀、體征、影像學結果以及關節(jié)鏡下表現(xiàn)進行研究，以關節(jié)鏡下表現(xiàn)為標準。術前患者癥狀包括疼痛、不穩(wěn)程度、受傷次數(shù)、關節(jié)有無交鎖。通過術前影像學檢查對患者膝關節(jié)進行退變分級（Kellgren-Lawrence 分級，K-L 分級）[3]，K-L 分級0 級：正常；1級：關節(jié)間隙可疑變窄，可能有骨贅；2級：有明顯的骨贅，關節(jié)間隙輕度變窄；3 級：中等量骨贅，關節(jié)間隙變窄較明確；4級：大量骨贅形成，關節(jié)間隙明顯變窄。關節(jié)鏡下對韌帶殘端、內外側半月板損傷情況、關節(jié)軟骨損傷情況以及髁間窩、髁間棘增生情況進行觀察。關節(jié)軟骨損傷采用國際軟骨修復協(xié)會（International Cartilage Regeneration & Joint Preservation Society，ICRS）分級[4]，0度：正常；1度：關節(jié)軟骨表層損傷；2度：損傷未超過軟骨厚度的一半；3度：損傷超過軟骨厚度一半，但未到軟骨下骨；4 度：全層損傷，軟骨下骨外露。

2 結果

2.1 患者ACL損傷后診斷、治療及日常體育活動情況

大多數(shù)患者由于術前出現(xiàn)膝關節(jié)疼痛及關節(jié)交鎖來院治療，其中88 例在此次入院手術治療前不久（半年內）才明確ACL 損傷。10 例患者第1 次受傷時診斷出ACL 損傷。98例ACL 損傷患者的診斷、治療及日常體育活動情況見表1。

88 例（89.80%）患者初次受傷時未明確診斷，僅作為普通膝關節(jié)損傷處理，直到此次住院前不久才明確診斷，患者均未進行任何正規(guī)保守治療，在此次入院前自覺對生活以及運動影響不大。其中8例患者僅有最初的一次嚴重扭傷，其余時候未再受傷，包括小的扭傷。這些患者中，有6例患者在第1次外傷后未再參加任何體育活動，2 例平時仍參加籃球運動（之后因為疼痛就診）。其余80例患者，雖然有多次扭傷，但是損傷休息幾天后就有緩解，所以之后也未去醫(yī)院做進一步檢查來明確診斷。36例患者仍堅持劇烈的接觸性體育活動（足球或籃球），但運動強度較損傷前有所減少，而且在參加劇烈活動時患膝盡量避免做變向或加速動作。44 例患者日常從事非對抗的體育活動如跑步等，并且隨著年齡增大而逐漸減少活動強度。

10 例患者（10.20%）第1 次受傷時診斷出ACL 損傷，但當時不愿手術，此后自行減少活動強度，其中2例未再參加任何體育活動，無再次膝關節(jié)扭傷，其余8例患者活動時仍有小的扭傷，腫脹疼痛不明顯，休息幾天后有好轉，未再就診或接受特殊治療。此次入院治療是由于最近出現(xiàn)再次明顯外傷（1 月內）、疼痛（1年內）以及交鎖（3月內）癥狀。

表1 98例ACL損傷患者的初次診斷、保守治療及日常體育活動情況（例數(shù)）

2.2 患者入院的主要癥狀

患者入院的主要癥狀為膝關節(jié)不穩(wěn)、疼痛及交鎖，具體見表2。

表2 98例ACL損傷患者入院的主要癥狀

2.3 長病程ACL損傷患者影像學及關節(jié)鏡下表現(xiàn)

ACL 損傷患者90 例（91.84%）存在關節(jié)退變，通過影像學X 線片及關節(jié)鏡觀察可及骨贅形成，髁間骨贅增生比例高，86 例（87.76%）髁間棘增生（圖1），72 例（73.47%）伴有髁間窩增生（圖2），許多患者存在關節(jié)間隙明顯狹窄（圖3）。ACL韌帶殘端84例（85.71%）完全吸收，4 例（4.08%）粘連于后交叉韌帶表面滑膜上，10例（10.20%）粘連于髁間窩外側壁前方。退變K-L分級結果如表3，平均1.73（0～4）。

表3 長病程ACL損傷患者K-L分級結果

圖1 ACL損傷后關節(jié)鏡下內側髁間棘及外側髁間棘均可及明顯增生

圖2 ACL損傷后關節(jié)鏡下髁間窩可及明顯增生

圖3 1例37歲患者，ACL損傷10年，雙膝X線片可及損傷側（左側）膝關節(jié)明顯退變，內側關節(jié)間隙明顯狹窄

2.4 長病程ACL損傷患者合并半月板損傷情況

合并半月板損傷患者96例（97.96%），內側半月板損傷90 例（91.84%），外側半月板損傷58 例（59.18%），其中合并雙側半月板損傷52例（53.06%）；合并內側半月板桶柄樣撕裂22例（22.45%）；合并半月板復合裂64例（65.31%），內側半月板復合裂（圖4）46例（46.94%），外側半月板復合裂18 例（18.37%）。無合并半月板損傷的2例患者僅從事日?；顒?，無任何體育活動。

圖4 ACL損傷后關節(jié)鏡下可見內側半月板復合裂，半月板退變，質地差

2.5 長病程ACL損傷患者關節(jié)軟骨損傷情況

86 例患者（87.76%）存在關節(jié)軟骨損傷。12 例患者關節(jié)軟骨良好，關節(jié)鏡下關節(jié)軟骨表面完整光滑；6例患者僅有髕骨局部軟化；42 例患者存在軟骨2 度損傷，多集中在內髁及髕骨軟骨（22例內髁，18例髕骨）；12例存在3度軟骨損傷；26例存在4度軟骨損傷。具體軟骨損傷部位及程度見表4。重度軟骨損傷（3 度及以上）38例（38.76%），其中12例存在面積較大的軟骨剝脫（這12 例的K-L 評分3～4 級），主要集中在內髁和滑車（圖5、圖6）。42例主訴疼痛患者中24例存在重度關節(jié)軟骨損傷（3度及以上），僅有4例無關節(jié)軟骨損傷。

表4 患者軟骨損傷部位及損傷程度（例數(shù)）

圖5 ACL損傷后內側間室軟骨剝脫

圖6 ACL損傷后滑車軟骨剝脫

3 討論

ACL 損傷后的自然轉歸仍有爭議，許多ACL 損傷患者早期確診后多接受手術治療，因此很難觀察患者損傷之后的長期轉歸。雖然有國外文獻報道未手術前交叉韌帶損傷患者的長期隨訪研究[5，6]，但這些患者都進行保守治療，包括肌肉訓練、活動方式的干預以及定期監(jiān)測，且都為歐美人群；國內尚缺少ACL損傷后超過10年膝關節(jié)繼發(fā)損傷的研究報道。本研究選取病例是ACL 損傷后病程超過10年的患者，許多患者直到最近才確診ACL 損傷，即使明確了ACL 損傷的患者也未進行有效的保守治療，未采取規(guī)范的措施，僅僅根據(jù)自身情況減少活動量及強度，有的甚至連活動量及強度都未改變，仍堅持接觸性體育活動如籃球或足球，均未接受任何正規(guī)的保守或手術治療，這些患者ACL 損傷后情況更接近于自然病程。

這些患者之前未就診的原因主要有兩個方面，第一是初期漏診。初期漏診原因與以往基層對前交叉韌帶損傷重視不夠有關，相關核磁檢查也不普及。初期漏診使患者對日后再次小的扭傷也不在意，而未再繼續(xù)就診明確診斷。另一個也是更重要的原因是患者自認為不嚴重，對日常生活及運動影響不大，其中36 例患者仍參加接觸性體育活動（籃球或足球），且沒有明顯不適，患者在入院前1年自覺對日常生活影響不大。

雖然患者在損傷后至此次觀察前大部分時間膝關節(jié)癥狀不明顯，但從入院后影像學及關節(jié)鏡下觀察可知其半月板和關節(jié)軟骨等繼發(fā)損傷的發(fā)生率很高。

本組病例ACL 損傷后合并半月板損傷發(fā)生率較高，文獻報道急性期合并半月板損傷發(fā)生率在50%左右，隨著病程延長，半月板損傷發(fā)生率會逐漸增加，慢性期半月板損傷發(fā)生率可至80%[2，6]。本研究中半月板損傷發(fā)生率為97.96%，這與本研究患者病程長，并且未經(jīng)過任何治療有關。在本組病例中，內側半月板損傷的發(fā)生率更高，雙側半月板損傷的發(fā)生率也高達53.06%；半月板損傷中復合裂的發(fā)生率為65.31%，尤其是內側半月板復合裂占46.94%，內側半月板桶柄樣撕裂占22.45%。許多患者損傷后并無明顯癥狀，但由于膝關節(jié)不穩(wěn)定，半月板逐漸出現(xiàn)損傷或急性期合并損傷的半月板裂口逐步加大而形成提籃損傷或復合損傷，復合裂傷多為層裂加放射狀裂，且多伴有退變，組織質地較差，破壞范圍大，不適宜縫合[7]。本組病例中還有2 例患者半月板沒有損傷，這兩名患者僅有最初一次受傷，傷后即停止任何劇烈活動，日?；顒右埠苤斏?，戶外活動很少，目前手術原因是因長期無癥狀忽略了膝關節(jié)情況，最近做一次戶外體育活動時再次受傷而就診。從以上情況可知，如果急性期無合并半月板損傷，通過嚴格的保守治療可防止半月板繼發(fā)損傷，但會嚴重降低生活質量。

ACL 損傷合并關節(jié)軟骨損傷也備受關注，本組患者重度軟骨損傷發(fā)生率為38.76%，其中12例存在面積較大的軟骨剝脫現(xiàn)象，K-L 分級在3 級和4 級，合并重度骨性關節(jié)炎。其余合并關節(jié)軟骨損傷的患者大多為局限的2 度軟骨損傷，此外還有12 例患者無合并軟骨損傷。軟骨損傷的發(fā)生和嚴重程度影響因素較多，其中ACL損傷后合并半月板損傷是一個重要因素。Neuman 等[6]報道，ACL 損傷后，保守治療15年后再行半月板切除的35 名患者中，13 人都發(fā)生了骨性關節(jié)炎，而半月板完好的患者均不合并關節(jié)退變。此外，ACL 損傷后關節(jié)內生化環(huán)境的改變也是造成軟骨繼發(fā)損傷的重要因素[8，9]。

ACL損傷后骨性改變尤其是髁間窩的變化對手術重建有一定的影響，本組患者中髁間窩骨贅形成發(fā)生率為73.47%，大部分增生程度不重，并不影響骨道定位，僅有18例患者需要行髁間窩成型。

由于以上繼發(fā)損傷，尤其是嚴重的半月板和關節(jié)軟骨損傷，患者的癥狀發(fā)生了變化。這些長病程患者就診的最主要癥狀是活動后疼痛，疼痛的主要原因考慮為重度軟骨損傷（24/42），其他為半月板損傷，半月板交鎖作為就診主要癥狀的比例與不穩(wěn)相同。本組98例患者早期膝關節(jié)無明顯癥狀，隨著時間延長，關節(jié)內合并損傷造成的影響逐漸表現(xiàn)出來。疼痛的發(fā)生并無明顯外傷刺激，這也說明ACL損傷后不進行任何治療，膝關節(jié)的繼發(fā)損傷仍在發(fā)生或發(fā)展，損傷程度加重后才出現(xiàn)明顯癥狀，但此時繼發(fā)損傷程度已經(jīng)很嚴重，顯著影響治療方案。因此，對于ACL損傷應積極治療，即使不選擇手術，也應當注意運動的調節(jié)以及輔助康復治療來控制繼發(fā)損傷的發(fā)生及加重。

本研究選取患者損傷病程是通過病史來判斷的，對ACL 損傷具體時間的估計可能會存在偏差。這些ACL 損傷患者多數(shù)在初次損傷時沒有明確診斷，也沒有核磁檢查，其初次損傷時間只能根據(jù)患者提供的病史來判斷。造成ACL 損傷的動作較劇烈，患者對那次嚴重膝關節(jié)扭傷都有明確的記憶，其后大多數(shù)患者雖有反復扭傷，但損傷情況不如第1次嚴重，一般疼痛腫脹幾天（不超過1 周）后就能自行緩解，故這些患者的損傷時間比較準確，但也有少數(shù)患者有多次嚴重扭傷史，這時根據(jù)最后一次嚴重扭傷的時間來判斷損傷時間即可避免不符合標準（大于10年）的病例出現(xiàn)，但可能會造成損傷時間不準確或者誤排除一些病例。本研究是近期有明顯癥狀后來就診的患者，仍有許多患者可能并沒有明顯的癥狀而未選擇就診，所以觀察的這部分人群也不能完全代表所有的ACL損傷患者。

4 總結

前交叉韌帶損傷后膝關節(jié)繼發(fā)損傷是持續(xù)發(fā)生的，隨著病程延長不僅影響運動，也影響日常生活，應進行早期診斷和積極治療，即使保守治療也要注意監(jiān)控。此外，長期前交叉韌帶損傷后半月板損傷發(fā)生率高，雙側半月板損傷以及桶柄樣撕裂的發(fā)生率高，髁間窩的變化也要重視。