鄒賢，周彬，朱國華，戴軍，王國瑞，施龍順

（1.江蘇省原子醫(yī)學研究所附屬江原醫(yī)院 甲狀腺外科，江蘇 無錫 214063；2.江蘇省原子醫(yī)學研究所，江蘇 無錫 214063）

甲狀旁腺功能減退是甲狀腺手術(shù)后的常見并發(fā)癥，發(fā)生率高，臨床處理棘手，預防的關(guān)鍵在于術(shù)中甲狀旁腺的保護。甲狀旁腺術(shù)中保護包括甲狀旁腺識別、精細化被膜操作技術(shù)和甲狀旁腺自體移植技術(shù)。識別技術(shù)是甲狀旁腺術(shù)中保護技術(shù)的首要環(huán)節(jié)，本研究旨在探討甲狀旁腺鑒定（parathyroid gland identification，PGI）系統(tǒng)在甲狀腺手術(shù)中鑒定甲狀旁腺的應用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2016年3月—2018年5月于本院外科進行甲狀腺手術(shù)患者251例臨床資料，其中女168例，男83例；平均年齡47歲。術(shù)后病理明確甲狀腺癌190例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫34例，橋本甲狀腺炎伴結(jié)節(jié)27例。手術(shù)方式按照《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》[1]，行全甲狀腺切除+雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴清掃23例，全甲狀腺切除+單側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴清掃63例，甲狀腺單側(cè)腺葉切除37例，甲狀腺雙葉切除24例，單側(cè)甲狀腺切除+峽部切除+同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴清掃104例。本研究經(jīng)過本院倫理委員會批準。

1.2 PGI系統(tǒng)操作流程及結(jié)果解讀

PGI系統(tǒng)組件由25-gague注射器針頭、上樣緩沖液（50 mmol/L Tris-HCl，8 mmol/L NaCl，質(zhì)量分數(shù)0.1% BSA，50 μmol/L DTPA，0.1 ml/L Tween-80，質(zhì)量分數(shù)0.1% NaN3，pH值7.8）、HG-98免疫定量分析儀（上海互幗科學儀器有限公司）、八通道恒溫孵育器（上?；娇茖W儀器有限公司）、甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）檢測試劑盒（熒光微球免疫層析法）（無錫市江原實業(yè)技貿(mào)總公司）。

1.2.1 操作流程用25-gague注射器針頭穿刺可疑的甲狀旁腺組織3次，然后用PGI系統(tǒng)鑒定所穿刺的組織是否為甲狀旁腺。整個檢測過程約7 min（圖1）。

1.2.2 鑒定結(jié)果解讀標準根據(jù)PGI系統(tǒng)使用說明，檢測結(jié)果系統(tǒng)給出無效、陰性、陽性3個檢測結(jié)果。無效，多為操作不規(guī)范引起，提示檢測結(jié)果不可信，需重新檢測；陽性，提示檢測組織經(jīng)PGI系統(tǒng)鑒定為甲狀旁腺組織；陰性，提示檢測組織經(jīng)PGI系統(tǒng)鑒定為非甲狀旁腺組織。

圖1 PGI系統(tǒng)操作流程 A：標本采集；B：洗滌；C：提取；D：滴注試紙；E：孵化；F：檢測Figure 1 Operation procedure of PGI system A:Specimen collection;B:Washing;C:Extraction;D:Dripping the sample on test strip;E:Incubation;F:Measurement

1.3 甲狀旁腺保護方法

術(shù)中以已經(jīng)誤切離體的或未離體但需要鑒別的可疑甲狀旁腺組織為檢測目標，用PGI系統(tǒng)進行穿刺檢測，同時切除少許穿刺組織送冷凍病理檢查。冷凍病理檢查明確為甲狀旁腺的組織，已離體的制成懸液，即刻自體移植于胸鎖乳突肌內(nèi)；對于未離體的，則在術(shù)中進行原位保護。

1.4 觀察指標

將PGI系統(tǒng)檢測結(jié)果與冷凍病理檢測結(jié)果比較，分析PGI系統(tǒng)鑒定甲狀旁腺的的特異度、敏感度、陽性預測值、陰性預測值、準確率、誤診率和漏診率。檢測術(shù)前、術(shù)后第1天血電解質(zhì)、PTH，觀察術(shù)后有無出血、切口感染，有無肢體麻木、抽搐等低鈣癥狀。

1.5 統(tǒng)計學處理

將系統(tǒng)檢測陽性，而病理證實為甲狀旁腺的結(jié)果，定義為真陽性（TP）；將系統(tǒng)檢測陽性，而病理證實為非甲狀旁腺的結(jié)果，定義為假陽性（FP）；將系統(tǒng)檢測陰性，而病理證實為非甲狀旁腺的結(jié)果，定義為真陰性（TN）；將系統(tǒng)檢測陰性，而病理證實為甲狀旁腺組織的結(jié)果，定義為假陰性（FN）。采用SPSS 17.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，使用к檢驗評價PGI系統(tǒng)鑒定甲狀旁腺與病理檢查的一致性，繪制ROC曲線確定PGI系統(tǒng)鑒定甲狀旁腺的特異度、敏感度、準確率、誤診率和漏診率。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 PGI 系統(tǒng)鑒定結(jié)果

本研究中，251例患者共使用PGI系統(tǒng)檢測434份組織，其中有效檢測418份，無效檢測16份，無效檢測率3.7%，有效檢測率96.3%。418例有效檢測中，PGI系統(tǒng)鑒定為甲狀旁腺組織311例，非甲狀旁腺組織組織107例。術(shù)中冷凍病理檢查明確甲狀旁腺組織312例，非甲狀旁腺組織106例。兩種檢測方法一致性水平好（к=0.969，P＜0.001）（表1）。

2.2 PGI系統(tǒng)術(shù)中鑒別甲狀旁腺的可行性分析

P G I系統(tǒng)識別甲狀旁腺的敏感度99.0%（309/312），特異度98.1%（104/106），陽性預測值99.8%（309/311），陰性預測值97.2%（104/107），誤診率1.9%（2/106），漏診率1.0%（3/312），準確率98.8%（413/418）。ROC曲線分析結(jié)果顯示，PGI系統(tǒng)鑒定甲狀旁腺有極高的準確率（AUC=0.986，P＜0.001）（圖2）。

表1 PGI系統(tǒng)鑒定結(jié)果與冷凍病理診斷結(jié)果比較Table 1 Comparison of the results between PGI system and frozen pathological diagnosis

圖2 PGI系統(tǒng)鑒定甲狀旁腺的ROC曲線Figure 2 ROC curve of PGI system for parathyroid identi fication

2.3 術(shù)后及隨訪情況

本研究中所有患者無1例術(shù)后出血或感染，均未出現(xiàn)永久性的甲狀旁腺功能減退及喉返神經(jīng)麻痹。

3 討 論

甲狀旁腺功能減退是甲狀腺手術(shù)后的主要并發(fā)癥，主要表現(xiàn)由低鈣血癥引起的肢體及面部麻木，嚴重的可出支氣管或喉的痙攣。臨床上以暫時性甲狀旁腺功能減退較為多見，永久性甲狀旁腺功能減退發(fā)生率較低，但臨床處理困難[2]。預防術(shù)后甲狀旁腺功能減退的關(guān)鍵在于術(shù)中甲狀旁腺的有效保護，而甲狀旁腺的識別是保護甲狀旁腺的首要環(huán)節(jié)。由于解剖毗鄰的關(guān)系，甲狀腺結(jié)節(jié)、淋巴結(jié)、脂肪、胸腺甚至是肌肉等非甲狀旁腺組織均可與甲狀旁腺相混淆，影響術(shù)者的判斷。文獻[3-4]報道甲狀腺手術(shù)中因未有效識別而誤切甲狀旁腺的幾率達到7%～20%，對于再次手術(shù)甲狀旁腺誤切率可高達31%[5]。

對于術(shù)中甲狀旁腺的識別，文獻報道常用的主要有以下幾種方案：⑴根據(jù)術(shù)者的經(jīng)驗來鑒別。術(shù)者通過位置、形態(tài)、色澤、包膜的紋理、質(zhì)地來判斷可疑組織是否是甲狀旁腺，但當甲狀腺炎癥反應較重、甲狀旁腺周圍有較多的甲狀腺結(jié)節(jié)、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)較多等情況下，甲狀旁腺識別較困難[6-8]。⑵沉浮法。將可疑組織放入生理鹽水中，沉底考慮甲狀旁腺，若漂浮考慮脂肪組織[9]。但如果甲狀旁腺中脂肪含量增加，甲狀旁腺也可能出現(xiàn)漂浮，并且沉于水底也可能是淋巴結(jié)[2]。⑶納米炭甲狀旁腺負顯影。由于甲狀腺和甲狀旁腺為不同的淋巴引流，且納米炭顆粒直徑大于毛細血管直徑，所以在甲狀腺內(nèi)注射納米炭混懸液后，甲狀腺及其引流的淋巴結(jié)會黑染，而甲狀旁腺不黑染。但如果注射方法不當，則會污染手術(shù)視野，反而影響甲狀旁腺和周圍組織的鑒別[10-12]。⑷亞甲藍甲狀旁腺正顯影。手術(shù)開始時快速靜脈滴注含有亞甲藍的溶液，術(shù)中甲狀旁腺藍染，而周圍組織不染色。但滴注的亞甲藍不能濃度太高，如果濃度高，則甲狀旁腺及其周圍組織均會藍染，影響術(shù)中的判斷，同時可能出現(xiàn)神經(jīng)毒性[13-14]。⑸γ-探測儀。此探測儀可用于術(shù)中病理性甲狀旁腺定位，但此探測儀價格昂貴，且使用此探測儀術(shù)前所需要注射的99mTc-MIBI可產(chǎn)生一定的放射性污染，故無法在臨床廣泛推廣[15]。當上述方法仍無法明確是否可疑組織為甲狀旁腺時，最可靠的方法就是術(shù)中冷凍病理檢查。但此技術(shù)需切除部分甲狀旁腺組織、等待近30 min，并且對冷凍病檢切片制作和病理醫(yī)生的技術(shù)水平要求較高，文獻[8,16]報道冷凍病理檢查也存在近1%的誤診率。因此，術(shù)中冷凍病理檢查尚無法完全滿足臨床的需求。

對于甲狀腺術(shù)中甲狀旁腺的保護應遵循“1+X”的原則，即在至少有效保護1枚甲狀旁腺的基礎(chǔ)上，盡可能保護更多的甲狀旁腺，而對于不能原位保留或誤切的甲狀旁腺需進行自體移植以降低術(shù)后嚴重的永久性甲狀旁腺功能減退的發(fā)生率[17]。研究[18]表明，對于未離體的甲狀旁腺，快速的識別有利于更好地進行原位保護，減少誤切率；對于已離體的甲狀旁腺，快速的鑒定，能縮短甲狀旁腺組織體外臨時保存的時間，提高移植物的存活率。因此，縮短甲狀旁腺鑒別等待時間，有利于術(shù)中甲狀旁腺的保護。

既往研究[19-21]表明，甲狀旁腺穿刺組織液中的PTH濃度（PTH measurement from needle washing，F(xiàn)NA-PTH）遠高于非甲狀旁腺組織，存在著顯著性差異。本研究采用的PGI系統(tǒng)就是采用快速的時間分辨熒光現(xiàn)場快速檢測（timeresolved fluorescence point-of-care testing，TRFPOCT）系統(tǒng)，對FNAB-PTH進行快速檢測，進而來鑒別穿刺組織是否是甲狀旁腺[22-23]。整套系統(tǒng)小巧，操作便利，檢測操作無需離開手術(shù)室，耗時約7 min，符合現(xiàn)場快速檢測（point-of-care testing，POCT）的理念[24-25]，標本采集采用的穿刺針為25-gague注射器針頭，對組織的損傷小。嚴澤文等[26]使用后發(fā)現(xiàn)，該系統(tǒng)術(shù)中鑒別甲狀旁腺的方法，操作簡單、敏感度和特異度高。在本研究中，使用PGI系統(tǒng)共鑒定343份組織，其中有效鑒定的418份組織，對照病理檢查結(jié)果，鑒定甲狀旁腺組織的敏感度99%（309/312），特異度98.1%（104/106），陽性預測值99.8%（309/311），陰性預測值97.2%（104/107），誤診率1.9%（2/106），漏診率1.0%（3/312），準確率98.8%（413/418），與嚴澤文等[26]的研究結(jié)果相同。16例無效鑒定，主要發(fā)生于該系統(tǒng)使用早期，可能與操作者標本采集不規(guī)范、移液器使用不正確，以及檢測卡條放入檢測儀的位置錯誤有關(guān)。經(jīng)規(guī)范化操作培訓后，無效檢測明顯減少，說明在該系統(tǒng)使用初期規(guī)范化操作培訓十分必要。對于無效檢測結(jié)果需重新穿刺標本后再行檢測或經(jīng)病理檢查再次識別。本研究結(jié)果表明，PGI系統(tǒng)對于術(shù)中甲狀旁腺的鑒別敏感度高、特異度強，完全符合臨床使用的要求，但使用前操作人員需經(jīng)過規(guī)范化培訓，以減少無效檢測的發(fā)生率。

綜上所述，PGI系統(tǒng)對于術(shù)中甲狀旁腺的鑒別敏感度高，特異度強，對組織損傷小，又由于該系統(tǒng)體積小，操作簡單，檢測時間短，符合POCT理念，能滿足臨床術(shù)中鑒別甲狀旁腺的需求，適合臨床推廣。而這種應用快速檢驗方法，即刻檢測受檢器官、組織標本中特定的生化指標，從而確定受檢標本的組織類型和病理性質(zhì)的診斷方法，被稱之為“生化冷凍切片”（biochemical frozen section），將在以后的臨床實踐中得到更好的運用和發(fā)展。