吳林峰 王喆（通訊作者） 向芮瑤 趙沖宇

（昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院骨科 云南 昆明 650032）

肱骨近端骨折是常見上肢骨折類型，在老年人中發(fā)病率較高，與骨質(zhì)疏松有密切關(guān)聯(lián)。老年肱骨近端骨折采用保守治療的效果較差，殘留疼痛率高，肩關(guān)節(jié)功能功能恢復較差。手術(shù)治療是目前臨床主要的治療方式，常用的方法有切開復位內(nèi)固定術(shù)和半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)，臨床尚缺乏手術(shù)治療的金標準[1]。本研究進一步對比老年肱骨近端骨折內(nèi)固定和肩關(guān)節(jié)置換的療效，現(xiàn)具體匯報如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

將2015年6月—2018年6月在我院骨科治療的100例老年肱骨近端骨折患者隨機分為兩組。觀察組50例，男21例，女29例，年齡62～84歲，平均年齡（69.4±5.8）歲；對照組50例，男22例，女28例，年齡61～85歲，平均年齡（70.2±6.1）歲；所有患者均符合肱骨近端骨折診斷標準，經(jīng)X線或CT檢查確診，均為Neer分型三、四部分閉合性新鮮骨折，年齡均≥60歲；排除有麻醉或手術(shù)禁忌者、合并嚴重軀體疾病者；比較兩組患者的年齡、性別、骨折部位等無明顯差異，具有可比性。

1.2 方法

對照組采用切開復位內(nèi)固定術(shù)，使用全身麻醉復合患側(cè)臂叢麻醉，患者平臥，患肢外展，在骨折處逐層切開，牽離三角肌，切開關(guān)節(jié)囊，顯露肱骨頭，清理骨折斷端，縱向牽引，充分復位骨折端，參考肱二頭肌長頭鍵及結(jié)節(jié)間溝，并復位大、小結(jié)節(jié)，用克氏針臨時固定，C臂機透視滿意后置入肱骨鎖定板于朧骨近端前外側(cè)，接骨板近端鉆孔并擰入固定螺釘，拔除臨時固定克氏針，再次C臂機透視觀察復位情況，滿意后常規(guī)沖洗切口及放置引流管，結(jié)束手術(shù)，術(shù)后用前臂吊帶外固定[2]。觀察組采用半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)，麻醉方法同對照組，患者取半坐臥位，切口取肩關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)，依次切開各層，充分暴露骨折部位，切開關(guān)節(jié)囊，清除碎骨，切除頭頸部分，選擇合適人工肱骨頭，擴髓，修整斷端，以復位后大結(jié)節(jié)位置確定假體高度，沖洗髓腔，置入栓子封閉骨髓腔遠端，髓腔內(nèi)部注入骨水泥，安裝人工肱骨頭假體，固定假體位置，待骨水泥干結(jié)后沖洗創(chuàng)口，留置引流管，縫合各層后結(jié)束手術(shù)，術(shù)后前臂吊帶外固定[3]。

1.3 療效判定標準

術(shù)后3個月根據(jù)肩關(guān)節(jié)功能評分（Neer）作為評價標準。優(yōu)為超過90分，良為80～90分，中為70～79分，差為低于70分[4]。

1.4 觀察指標

記錄兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，并發(fā)癥包括切口感染、內(nèi)固定松動、內(nèi)固定脫位等；記錄術(shù)前及術(shù)后3個月的Neer評分變化，分為疼痛35分、運動范圍25分、功能30分、解剖復位10分。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件，計數(shù)資料行χ2檢驗，率（%）表示，計量資料用t檢驗，均數(shù)±標準差（±s）表示，以P＜0.05表示有統(tǒng)計學差異。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者肩功能優(yōu)良率比較，見表1。

表1 兩組患者肩功能優(yōu)良率比較（例）

2.2 兩組患者各項手術(shù)指標比較，見表2。

表2 兩組患者各項手術(shù)指標比較（±s）

表2 兩組患者各項手術(shù)指標比較（±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時間（min）術(shù)中出血量（ml）并發(fā)癥發(fā)生率（%）觀察組 50 67.5±8.4 135.9±20.3 1（2.00）對照組 50 93.2±10.7 347.3±24.5 5（10.00）P- ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者術(shù)前術(shù)后Neer評分比較，見表3。

表3 兩組患者術(shù)前術(shù)后Neer評分比較（±s，分）

表3 兩組患者術(shù)前術(shù)后Neer評分比較（±s，分）

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后3個月觀察組 50 61.4±2.1 93.6±3.2*對照組 50 62.0±2.5 85.8±3.7#P-＞0.05 ＜0.05

3.討論

老年肱骨近端骨折多伴有明顯的骨質(zhì)疏松，這不僅增加了治療難度，也影響術(shù)后恢復速度。手術(shù)切開內(nèi)固定術(shù)是臨床常用術(shù)式，通過復位后解剖鋼板內(nèi)固定可有效促進骨折愈合，但對于骨質(zhì)疏松嚴重、骨折端部分粉碎或骨折嚴重移位者，閉合復位內(nèi)固定的難度較大，復位后難以維持穩(wěn)定性，使得術(shù)后骨折恢復效果受到影響[5]。因此，對于老年肱骨近端骨折患者需要尋求一種更為可靠穩(wěn)定的手術(shù)方式。

半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)是近年來臨床推廣的一種術(shù)式，通過切除骨折肱骨頭端，置入人工肱骨頭假體，能明顯降低手術(shù)難度，減少術(shù)中出血量，能縮短肩關(guān)節(jié)功能恢復時間，降低術(shù)后疼痛感。臨床研究顯示，半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)能夠縮短患者術(shù)后功能鍛煉時間，減少了肱骨頭缺血壞死以及骨折不愈合的可能，避免了骨折愈合較差所致的局部死骨形成，更不會產(chǎn)生死骨周圍纖維黏連，有利于提升肩關(guān)節(jié)功能恢復效果[6]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為96%，明顯高于對照組的80%（P＜0.05）；觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均明顯少于對照組（P＜0.05）；觀察組術(shù)后Neer評分明顯高于對照組（P＜0.05）。說明半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)在手術(shù)時間和術(shù)中出血量上均明顯減少，手術(shù)對患者的創(chuàng)傷相對較小，同時切開復位內(nèi)固定術(shù)需要二次手術(shù)取出內(nèi)固定物，明顯增加了患者的痛苦，對于老年患者來說也不利于身體健康。其次，半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)避免了骨質(zhì)疏松對肩關(guān)節(jié)功能恢復的影響，內(nèi)固定牢固，術(shù)后能早期進行肩關(guān)節(jié)鍛煉，有效促進了肩關(guān)節(jié)功能的恢復。而切開復位內(nèi)固定術(shù)對于骨質(zhì)疏松嚴重者無法獲得穩(wěn)定內(nèi)固定效果，容易出現(xiàn)內(nèi)固定穩(wěn)定性差、術(shù)后功能鍛煉效果不佳的問題，導致了整體肩關(guān)節(jié)恢復效果不及半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)，并發(fā)癥發(fā)生率也較高。

綜上所述，半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年肱骨近端骨折療效確切，有利于肩關(guān)節(jié)功能的恢復，值得在臨床推廣應(yīng)用。