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（樂(lè)山市人民醫(yī)院胃腸外科 四川 樂(lè)山 614000）

近年來(lái)，局麻下行腹股溝斜疝修補(bǔ)因其麻醉風(fēng)險(xiǎn)低，得到不斷地推廣應(yīng)用[1]，但外科醫(yī)生學(xué)習(xí)局麻手術(shù)有一定的學(xué)習(xí)曲線，且部分病人局麻狀態(tài)手術(shù)不適感明顯，因此并非所有類(lèi)型的腹股溝斜疝均適合局麻下手術(shù)修補(bǔ)。本文對(duì)2017—2018年收治的成年人腹股溝斜型疝行擇期局麻手術(shù)者進(jìn)行了分析比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2017—2018年局麻手術(shù)治療的成年人腹股溝斜疝共136例，按Nyhus分型分組：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型分別有18、65、53例。各組病人在性別、年齡等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法

所有患者均經(jīng)擇期手術(shù)治療，采用李金斯坦無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)，由主治及以上醫(yī)師主刀操作，用同種補(bǔ)片，局麻病人由主刀醫(yī)師采用局部分層阻滯麻醉，麻醉藥選擇1:1混合的羅哌卡因和利多卡因，再加1/20，000的腎上腺素，麻醉藥用量以能達(dá)到完成手術(shù)要求為準(zhǔn)，必要時(shí)追加靜脈全麻藥物，椎管內(nèi)麻醉由麻醉醫(yī)師麻醉，采用硬膜外或蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，主要麻醉藥物為布比卡因，必要時(shí)追加靜脈全麻藥物。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

計(jì)量資料用t檢驗(yàn)、方差分析或秩和檢驗(yàn)（等級(jí)計(jì)數(shù)資料）分析兩組間的各變量的差異，P＜0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；以SPSS18.0作為統(tǒng)計(jì)處理軟件。

2.結(jié)果

2.1 不同Nyhus分型患者術(shù)中痛覺(jué)差異比較

以術(shù)中痛覺(jué)差異評(píng)價(jià)麻醉效果，由表1可見(jiàn)，局麻手術(shù)下，Ⅰ、Ⅱ型疝較Ⅲ型疝疼痛感覺(jué)輕，差異顯著（P＜0.05）；Ⅰ、Ⅱ型疝之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 不同Nyhus分型患者術(shù)中痛覺(jué)差異比較

2.2 局麻手術(shù)下，不同Nyhus分型患者手術(shù)時(shí)間差異比較

由表2可見(jiàn)，局麻手術(shù)下，Ⅰ、Ⅱ型疝較Ⅲ型疝手術(shù)時(shí)間短，差異顯著（P＜0.05）；Ⅰ、Ⅱ型疝之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 不同Nyhus分型患者手術(shù)時(shí)間差異比較

2.3 麻醉良好的狀態(tài)下，不同Nyhus分型患者手術(shù)時(shí)間比較

選擇椎管內(nèi)麻醉下，患者無(wú)明顯疼痛者做比較，結(jié)果顯示麻醉效果相同的情況下，不同Nyhus疝的手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 麻醉無(wú)痛感患者，不同Nyhus分型手術(shù)時(shí)間差異比較（±s，min）

表3 麻醉無(wú)痛感患者，不同Nyhus分型手術(shù)時(shí)間差異比較（±s，min）

注：*采用多組獨(dú)立樣本方差分析檢驗(yàn)。

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3.討論

局麻下腹股溝斜疝修補(bǔ)已有很多報(bào)道[1-2]，但臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)并非所有病人均能良好的耐受局麻手術(shù)，何種類(lèi)型的病人適合于局麻手術(shù)治療是急需面對(duì)的客觀問(wèn)題，既往報(bào)道對(duì)于局麻的耐受程度可能與麻醉技巧、疼痛敏感性等相關(guān)，就麻醉技巧而言有相應(yīng)學(xué)習(xí)曲線，而病人對(duì)疼痛的敏感性可能跟年齡[3]，性別[4]等相關(guān)。

Nyhus分型系統(tǒng)由1993年Nyhus在AnnSurg雜志發(fā)表，是目前最常用的腹股溝疝分型系統(tǒng)之一，包括Ⅰ型疝（內(nèi)環(huán)基本正常），Ⅱ型疝（內(nèi)環(huán)有擴(kuò)大，但是后壁尚完整，腹壁下血管無(wú)移位），Ⅲ型（內(nèi)環(huán)明顯擴(kuò)大，中等度侵犯或破壞直疝三角的腹橫肌筋膜）、Ⅳ型疝（復(fù)發(fā)疝）[5]。因IV型腹股溝斜疝，解剖結(jié)構(gòu)變化大，因此本文不予討論，而就NyhusⅠ、Ⅱ、Ⅲ型腹股溝斜疝局麻效果做出探討，具有臨床指導(dǎo)意義。

局麻手術(shù)效果涉及有效性及安全性，本研究中各組近期隨訪均無(wú)復(fù)發(fā)、并發(fā)癥少，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其他則涉及疼痛感及手術(shù)時(shí)間，疼痛感采用患者自評(píng)方式較為準(zhǔn)確，本文提示Ⅰ、Ⅱ型疝較Ⅲ型疝疼痛感覺(jué)輕，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，Ⅰ、Ⅱ型之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能和疝缺損面積增大，影響麻醉阻滯效果有關(guān)。

當(dāng)手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)時(shí)，患者疼痛不適感可能會(huì)被放大，因此，我們也對(duì)比研究了各型疝在局麻狀態(tài)下的手術(shù)時(shí)間，結(jié)果顯示：Ⅰ、Ⅱ型疝較Ⅲ型疝疼痛感覺(jué)輕，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，Ⅰ、Ⅱ型之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)是基于缺損面積增大本身還是基于局麻效果差所致尚需探討，因此選擇了良好麻醉狀態(tài)下（采用椎管內(nèi)麻醉）各組進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果顯示差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這就間接表明Ⅲ型斜疝局麻手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)是基于局麻導(dǎo)致患者疼痛所致，而非解剖結(jié)構(gòu)變化導(dǎo)致。

因此，局麻下腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)，雖然具有麻醉風(fēng)險(xiǎn)小、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，但并非所有患者均適合，推廣至基層時(shí)，對(duì)缺損較小的Ⅰ、Ⅱ型疝可建議選擇局麻手術(shù)，對(duì)缺損較大的Ⅲ型疝則需要慎重。