張學(xué)文 朱應(yīng)乾 黃榆友 任曉斌 王宇

（銅仁市人民醫(yī)院肝膽外科 貴州 銅仁 554300）

膽總管結(jié)石是肝膽外科膽道常見疾病之一，當(dāng)下臨床針對(duì)本病的治療，以探查取石手術(shù)為主。伴隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展與內(nèi)鏡設(shè)備的完善，腹腔鏡膽總管探查術(shù)（LCBDE）在膽總管結(jié)石治療中應(yīng)用范疇不斷拓展。LCBDE術(shù)后常規(guī)留置T管影響患者日常生活活動(dòng)，且T管拔除后可能誘發(fā)感染、水腫等多種并發(fā)癥。最近幾年中，LCBDE一期縫合術(shù)在國(guó)內(nèi)外臨床上有所應(yīng)用，且取得的效果較為理想。但關(guān)于LCBDE術(shù)后采用一期縫合還是T管引流，臨床學(xué)者爭(zhēng)議不斷。本文旨在探討腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡一期縫合治療膽總管結(jié)石的價(jià)值，以期對(duì)疾病臨床治療提供一定借鑒。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年12月—2018年12月收治的50例膽總管結(jié)石患者，均在腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡霞下治療。①納入標(biāo)準(zhǔn)：符合膽總管結(jié)石臨床相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，結(jié)石直徑＜3cm，膽總管直徑≥8mm；②排除標(biāo)準(zhǔn)：除膽總管結(jié)石外，還合并其他部位的膽管結(jié)石，凝血功能障礙，肝腎功能不全及拒絕配合本次研究者。分為（A組、B組）兩組，每組各25例，A組男女構(gòu)成比為14:11；年齡（55.7±7.4）歲；膽總管結(jié)石直徑（1.6±0.3）cm。B組男女構(gòu)成比為3:2；年齡（54.6±7.5）歲；膽總管結(jié)石直徑（1.5±0.2）cm。A、B兩組患者以上基本資料經(jīng)比較，無明顯差異（P＞0.05）。

1.2 方法

所有病例術(shù)前均給予腹部B超、CT或核磁共振等影像學(xué)檢查，確診為膽總管結(jié)石，兩組患者均接受LCBDE治療。A組術(shù)后留置T管引流，具體是在取石后，結(jié)合膽總管內(nèi)徑選用型號(hào)適宜的T管，將其置入膽總管中，選用4-0可吸收線間斷式縫合膽總管切口，T管由右上腹部穿刺孔處引出，將引流管放置在網(wǎng)膜孔處經(jīng)肝下從右側(cè)腋前孔導(dǎo)出。B組膽總管給予4-0可吸收線一期縫合。具體步驟如下：首先，患者取頭高腳低左傾位，用四孔法操作，分離膽囊管，用血管夾夾閉但不切斷，牽拉膽囊，外顯膽總管。其次，結(jié)合結(jié)石大下在膽總管前壁無血管覆蓋區(qū)段電切做切口，盡量吸除膽總管中的膽汁。由劍突下Trocar放入膽道鏡，探查膽總管，確定結(jié)石部位后，再經(jīng)膽道鏡操作道放入取石網(wǎng)籃取石，如遇結(jié)石較大，切口無法取出時(shí)，則經(jīng)膽道鏡操作道放入液電碎石儀碎石，將結(jié)石碎細(xì)后再取出。再次利用膽道鏡探查肝內(nèi)膽管、肝總管、膽總管確定無存在狹窄、結(jié)石殘留等情況后，用4-0可吸收線連續(xù)或間斷式縫合膽總管切口，邊距與針距約為2～2.5mm。最后，對(duì)腹腔進(jìn)行沖洗，盡量將腹腔中殘留液完全吸除，予以電凝止血，術(shù)后引流管放置位置與方法同A組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本實(shí)驗(yàn)使用SPSS22.0軟件包，對(duì)計(jì)量資料使用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。當(dāng)P＜0.05時(shí)，提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 治療基本情況比較

B組術(shù)后住院時(shí)間短于A組（P＜0.05）；但兩組患者手術(shù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間經(jīng)比較，無顯著差異（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療基本情況比較（±s）

表1 兩組患者治療基本情況比較（±s）

組別 n 手術(shù)時(shí)間（min）肛門排氣時(shí)間（h）術(shù)后住院時(shí)間（d）B組 25 87.4±20.7 29.2±20.7 7.4±4.2 A組 25 95.1±22.4 37.0±26.5 11.1±6.5

2.2 術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用與并發(fā)癥發(fā)生情況比較

B組術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用率與總并發(fā)癥發(fā)生率分別為12.0%、8.0%，A組以上兩項(xiàng)指標(biāo)分別為32.0%、20.0%，兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用率有顯著差異（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用與并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

3.討論

膽總管結(jié)石為臨床上常見疾病之一，對(duì)患者工作與日常生活活動(dòng)均造成不同程度的影響。最近幾年中，伴隨著人們生活方式與飲食結(jié)構(gòu)的巨大改變，膽總管結(jié)石的發(fā)病率有逐年上升的趨勢(shì)，針對(duì)膽總管結(jié)石，手術(shù)治療是主要方法，制定安全有效的手術(shù)治療方案，對(duì)促進(jìn)患者康復(fù)，優(yōu)化生存質(zhì)量有很大現(xiàn)實(shí)意義。

目前，LCBDE在膽總管結(jié)石治療領(lǐng)域有廣泛應(yīng)用，其能提升取石、清石效率的有效辦法之一，術(shù)后放置T管引流的目的是抑制膽道內(nèi)壓上升，進(jìn)而降低膽漏發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，具有時(shí)間短暫、術(shù)后患者身體各項(xiàng)機(jī)能恢復(fù)快速、患者治療滿意度高等優(yōu)勢(shì)。但T管留置期間會(huì)造成患者大量膽汁丟失，造成電解質(zhì)紊亂，且易干擾患者術(shù)后日常生活活動(dòng)，造成諸多不便，影響生活質(zhì)量，故此廣泛推行存在一定局限性。而一期縫合治療方法應(yīng)用時(shí)無需放置T管引流，降低對(duì)患者造成的創(chuàng)傷，對(duì)患者術(shù)后康復(fù)具有明顯的促進(jìn)作用，有助于降低術(shù)后患者并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[2]。

雖然腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡一期縫合具有安全度高、可行性強(qiáng)的特點(diǎn)，且能一次性處理膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的問題，但當(dāng)下臨床尚未對(duì)其適用證做出統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)?；仡櫛敬蔚难芯繗v程，筆者認(rèn)為L(zhǎng)CBDE一期縫合應(yīng)遵循如下幾點(diǎn)適用證：①術(shù)前影像學(xué)檢查確診為膽總管結(jié)石，不伴有肝內(nèi)膽管結(jié)石；②膽管下部通暢，Oddi括約肌功能正常；③利用膽道鏡數(shù)次探查后，確保膽總管結(jié)石已完全取出[3]。

在本次研究中，與T管引流相比較，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡一期縫合治療膽總管結(jié)石，療效更為理想，但術(shù)后并發(fā)癥難以完全避免，特別是膽漏發(fā)生率較高，臨床醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格把控手術(shù)適應(yīng)證，以將一期縫合治療的實(shí)用價(jià)值充分發(fā)揮出來。