郭曉澤，章 瑩，黃顯華，李寶豐，王 非，王新宇，陳輝強，吳 優(yōu)

平足癥是指各種原因導致足弓低平或消失、患足外翻、站立及行走時足弓塌陷并出現(xiàn)疲乏或疼痛癥狀的一類疾病[1-2]。對于距下關節(jié)活動過度或距下關節(jié)半脫位的柔韌性平足癥，距下關節(jié)制動術是有效的手術方法。距下關節(jié)穩(wěn)定術（extraosseous talotarsal stabilization，EOTTS）是距下關節(jié)制動術系列術式之一，治療柔韌性平足癥簡單微創(chuàng)[3]。2015年3月至2018年3月，南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院應用HyProCure距下關節(jié)穩(wěn)定器對12例（18足）柔韌性平足癥患兒行EOTTS治療，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①年齡8～14歲；②符合柔韌性平足癥診斷，具有站立時跟骨外翻、足弓降低或消失、前足旋前等畸形體征，且畸形可被動矯正，提踵試驗和Jack試驗均為陽性；③行走時出現(xiàn)疼痛癥狀。排除標準：①僵硬性平足癥；②合并足部骨折、腫瘤、手術史；③存在精神異常等無法配合治療的疾病。

符合標準的患兒共12例（18足），年齡8～14歲，平均年齡（11.3±1.9）歲。男7例（11足）、女5例（7足）；雙側6例、單側6例。合并拇外翻畸形5例（5足）。入院后對所有患者行足部負重側位及前后位X線片檢查。

1.2 手術方法

患者取仰臥位，常規(guī)消毒、鋪巾。采用全身麻醉，在外踝前下方找到跗骨竇，以2%利多卡因先行皮膚表層麻醉，再向跗骨竇深部注入2 mL 2%利多卡因。經皮朝跗骨竇方向插入1枚導針，拔出導針后以其皮膚入口處為中心，作一長約1.5 cm的手術切口，銳性分離跗骨竇內的骨間韌帶，再次置入導針，透視確定導針位于跗骨管內，沿導針置入HyProCure螺釘試模，活動足背，感受足部活動張力，調整螺釘試模大小，直至足部張力合適，后足無過度旋外。透視確保試模位于跗骨竇內，觀察足內側縱弓出現(xiàn)。退出試模，將對應大小的HyProCure距下關節(jié)穩(wěn)定器沿導針置入跗骨竇，再次透視確保螺釘位置合適后，拔出導針。生理鹽水沖洗后縫合術口。

1.3 術后處理

術后常規(guī)使用抗生素預防感染。術后2 d無負重狀態(tài)下行下肢肌肉鍛煉及關節(jié)功能鍛煉，術后2周術口拆線，3周部分負重，4周完全負重行走。術后4周、3個月、半年定期門診復查，拍攝足部負重位X線片。

1.4 觀察指標

采用疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分進行疼痛評估[4]；運用美國矯形外科足踝協(xié)會（American Orthopedic Foot and Ankle Society，AOFAS）踝與后足功能評分進行功能評估[5]：總分100分，90～100分為優(yōu)、75～89分為良、50～74分為一般、50分以下為差。測量手術前后距骨第一跖骨角、跟骨上傾角及距舟覆蓋角。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，手術前后比較采用配對t檢驗，計數(shù)資料以例或率表示，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

患者順利完成手術，術中出血量5～15 mL，平均出血量（6.4±2.8）mL。隨訪時間9～18個月，平均隨訪時間（11.6±3.2）個月?；甲阈g口愈合良好，無感染壞死，隨訪期間無1例內植物移除，亦未出現(xiàn)神經肌腱損傷并發(fā)癥。如表1所示，術后6個月隨訪時VAS評分和AOFAS評分均較優(yōu)于術前（P＜0.05），AOFAS評分優(yōu)12足、良4足、一般2足，優(yōu)良率16/18。術后6個月隨訪時負重側位片上距骨第一跖骨角、跟骨上傾角、距舟覆蓋角均較術前有所改善，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。典型病例見圖1。

表1 青少年柔韌性平足癥患者手術前后療效指標比較（±s，n=18）

表1 青少年柔韌性平足癥患者手術前后療效指標比較（±s，n=18）

注：VAS：視覺模擬量表；AOFAS：美國矯形外科足踝協(xié)會

VAS評分/分AOFAS評分/分距骨第一跖骨角/°跟骨上傾角/°距舟覆蓋角/°術前4.5±1.0 57.8±5.6–7.5±1.2 8.8±1.0 22.8±1.8術后6個月1.5±0.8 86.5±5.8 0.4±1.5 13.5±1.1 16.0±1.5 t值13.120 13.709 34.318 25.172 30.545 P值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

圖1 距下關節(jié)穩(wěn)定術治療左側柔韌性平足癥手術前后X線片（男，13歲）1A術前足部正位片1B術前足部負重側位片1C術后半年足部正位片1D術后半年足部負重側位片

3 討論

3.1 柔韌性平足癥的臨床特點

距下關節(jié)又稱距跟關節(jié)，包括距下前、中、后3個關節(jié)面。距下關節(jié)聯(lián)合距跟舟關節(jié)，將人體自身負荷傳導至全足，支配跗中關節(jié)運動，協(xié)同和輔助踝關節(jié)各項活動，將下肢垂直應力和旋轉應力通過跟骨和舟骨傳遞至中足和前足，是保持足部穩(wěn)定的中樞[6-8]。研究認為，在正常的距下關節(jié)結構中，關節(jié)面對合整齊，跗骨竇開放，跟骨上傾角和舟狀骨高度維持正常；而在平足狀態(tài)的距下關節(jié)結構中，關節(jié)面無法保持完整接觸，跗骨竇閉合，跟骨上傾角減小，舟狀骨下沉[1-2]。柔韌性平足癥患者因此出現(xiàn)跟骨外翻和距下關節(jié)半脫位，踝關節(jié)運動時易導致距下關節(jié)活動過度，前足跖跗關節(jié)旋轉增加，造成距下關節(jié)及前足不穩(wěn)，引起畸形、疼痛、不穩(wěn)、步態(tài)異常等臨床表現(xiàn)[9]。

3.2 柔韌性平足癥的治療方式

柔韌性平足癥的治療方案包括保守療法和手術療法。前者包括穿戴矯形鞋、短腿石膏托固定等，但患兒依從性差、治療周期長、療效不確定等問題限制了保守治療的應用[10]。手術治療包括軟組織加強術、脛后肌腱修復術、腓腸肌腱或跟腱延長術、跟骨截骨術、三關節(jié)融合術等，雖有一定療效，但手術創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥多，恢復周期長[11]。Graham等[8]最早提出EOTTS術式。其糾正畸形的原理是將內置物植入附骨竇和跗骨管，借以維持距下關節(jié)正常的解剖關系；同時將距骨復位在跗骨結構上，以恢復距骨正常運動軸，消除過度外翻，糾正距舟覆蓋角和跟骨上傾角[12]。

3.3 EOTTS治療柔韌性平足癥的優(yōu)勢

EOTTS的特點是手術切口小、恢復期短、并發(fā)癥少，可較好地矯正柔韌性平足癥的后足外翻和前足外展畸形，抬高足內側縱弓，緩解負重及行走時的疼痛癥狀[13-14]。有學者對EOTTS治療的83例（171足）柔韌性平足癥患者進行長達5年的回顧性研究，結果發(fā)現(xiàn)，52%的患者疼痛完全緩解，69%足部功能完全恢復[15]。本研究結果顯示，柔韌性平足癥患者術后距骨第一跖骨角、跟骨上傾角和距舟覆蓋角均較術前有所改善，患者疼痛癥狀緩解，AOFAS評分升高，優(yōu)良率16/18，這與EOTTS穩(wěn)定距下關節(jié)的作用是密不可分的。

柔韌性平足癥患者常合并拇外翻畸形，本研究發(fā)現(xiàn)，施行EOTTS術后，隨著扁平足癥狀的好轉，患者拇外翻畸形也得到一定程度的改善，推測這可能與矯正第一跖骨過度內旋有關，具體機制還有待進一步研究。

3.4 距下關節(jié)穩(wěn)定裝置的選擇

距下關節(jié)穩(wěn)定器可分為IA型、IB型和II型3種[16]。IA型為圓柱形，IB型為圓錐形，II型為外側圓錐形與內側圓柱形的結合。I型穩(wěn)定器穩(wěn)定性差，易脫出；II型穩(wěn)定器如HyProCure，結合了圓柱形和圓錐形各自的優(yōu)點，更適配跗骨竇的解剖學特征。其內側圓柱螺紋部分置于跗骨管內，有助于軸向負荷均勻分布；中間圓錐部分緊鄰跗骨竇內側溝，防止過度植入，同時穩(wěn)定距下關節(jié)的運動樞紐；外側圓錐部分阻止距骨外側突向前方偏移，穩(wěn)定跗骨竇，可降低內植物的移除率。

HyProCure距下關節(jié)制動器的主要材料為醫(yī)用級別鈦合金，具有良好的組織相容性。Graham等[16]研究認為其可長期放置于患者體內，在隨訪的117例中僅7例取出穩(wěn)定器，取出率低于6%。Bresnahan等[17]利用HyProCure對35例（46足）患者進行治療，術后隨訪1年矯正效果良好，僅2例需要移除內植物，移除率為4.35%。本研究患者均未出現(xiàn)內植物移除。

綜上所述，EOTTS治療柔韌性平足癥微創(chuàng)、并發(fā)癥少、療效良好，但其生物力學機制尚未被闡明，需要通過尸體標本、有限元模型等予以分析和探討。