郭 鋒，陳棉智，崔邦勝，張志輝

肱骨髁上骨折是兒童肘部骨折的多發(fā)類型，好發(fā)于3～10歲[1-2]。若處理不當可導(dǎo)致神經(jīng)血管損傷、前臂筋膜室綜合征、肘內(nèi)翻等并發(fā)癥[3]，目前多采用手法閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定治療[4-6]。傳統(tǒng)內(nèi)側(cè)克氏針的進針點通常選擇在尺神經(jīng)溝內(nèi)側(cè)緣，但骨折后患肢腫脹，骨性標志往往不明顯，易損傷尺神經(jīng)[7]。為術(shù)中準確定位并有效預(yù)防尺神經(jīng)損傷，我科采用尺骨鷹嘴內(nèi)側(cè)旁經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定治療，效果良好。本研究前瞻性分析比較該改良術(shù)式與傳統(tǒng)克氏針內(nèi)固定術(shù)式的療效差異，并探討安全的內(nèi)髁進針部位，為臨床選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①年齡1～12歲；②單側(cè)肱骨髁上閉合骨折；③新鮮骨折，未采用其他方法治療；④Gartland分型為Ⅱ、Ⅲ型；⑤患兒監(jiān)護人簽署知情同意書。排除標準：①陳舊性骨折；②合并神經(jīng)血管損傷；③合并嚴重內(nèi)科疾病。

將2017年1月至2019年1月收治的48例肱骨髁上骨折患兒納入研究，按照隨機數(shù)字表法進行單盲分組，每組24例。治療組采用改良經(jīng)皮克氏針（尺骨鷹嘴內(nèi)側(cè)旁1枚+肱骨外髁2枚）內(nèi)固定治療，對照組采用傳統(tǒng)經(jīng)皮克氏針（肱骨內(nèi)髁1枚+肱骨外髁2枚）內(nèi)固定治療。兩組性別、年齡、損傷側(cè)別、受傷至手術(shù)時間、骨折Gartland分型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性（P＞0.05），見表1。

表1 兩組肱骨髁上骨折患兒一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

患兒取仰臥位，常規(guī)臂叢麻醉+全麻，對患兒關(guān)鍵部位予鉛衣保護后實施手術(shù)。先在C型臂X線機輔助下實施閉合復(fù)位?；贾庹?，將患肘直接放于影像增強器上。由助手固定患兒上臂近肩部，術(shù)者握住患兒前臂遠端，于肘關(guān)節(jié)伸直位持續(xù)縱向?qū)範恳猿C正冠狀面移位；再將患兒前臂向前或向后旋轉(zhuǎn)，矯正旋轉(zhuǎn)移位；在對抗牽引狀態(tài)下術(shù)者以拇指由患肘后方向前方推擠尺骨鷹嘴，其余4指握住骨折近端，同時以另一只手屈曲患兒肘關(guān)節(jié)至120°，矯正骨折矢狀面移位。C型臂X線機透視證實骨折端對位對線滿意后，保持患兒前臂旋前、肘關(guān)節(jié)屈曲位。

兩組均使用3枚克氏針內(nèi)固定。對照組自內(nèi)、外髁起經(jīng)皮穿透皮質(zhì)并在尺骨鷹嘴窩上方交叉固定，C型臂X線機透視確定克氏針穩(wěn)定支撐后處理末端，石膏托外固定。治療組2枚外髁穿針方法同對照組，1枚內(nèi)髁穿針則以尺骨鷹嘴內(nèi)側(cè)旁開0.1 cm為進針點，進針時肘關(guān)節(jié)屈曲≥90°，透視證實骨折對位對線滿意，內(nèi)外側(cè)克氏針在尺骨鷹嘴上方呈交叉固定，然后處理克氏針尾端，石膏托外固定。兩組患者均于3周后拆除石膏托及克氏針，指導(dǎo)患兒行患肢主動功能訓(xùn)練，6周后指導(dǎo)患兒部分持重訓(xùn)練，3個月后指導(dǎo)患兒完全持重訓(xùn)練。

1.3 觀察指標

記錄手術(shù)時間和住院時間，定期復(fù)查X線片，觀察骨折愈合情況，比較兩組末次隨訪時前臂力量評分，根據(jù)肘關(guān)節(jié)Flynn評分及美國特種外科醫(yī)院（Hospital for Special Surgery，HSS）評分優(yōu)良率來評估術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況[8-9]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料以例或率表示，比較采用卡方檢驗或Fisher確切概率法，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

如表2所示，治療組手術(shù)時間少于對照組（P＜0.05），兩組住院時間、骨折愈合時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）?；純壕@得隨訪，隨訪時間10～12個月，平均隨訪時間11個月。兩組末次隨訪時肘關(guān)節(jié)Flynn評分及HSS評分優(yōu)良率、患肢前臂力量評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。對照組尺神經(jīng)損傷3例，經(jīng)保守治療3個月后恢復(fù)。兩組均無克氏針退針、患肢肌肉萎縮、肘內(nèi)外翻、骨折延遲愈合、畸形愈合并發(fā)癥發(fā)生。典型病例見圖1。

表2 兩組肱骨髁上骨折患兒療效指標比較

3 討論

目前臨床上治療兒童肱骨髁上骨折的方法主要有手法閉合復(fù)位石膏托或夾板外固定、閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定、切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定等[10-11]。石膏外固定存在易松動、固定效果差、肘內(nèi)翻及骨筋膜室綜合征發(fā)生風險高等問題。與切開復(fù)位比較，閉合復(fù)位內(nèi)固定損傷更小、骨折愈合更快[10]?？耸厢樈?jīng)內(nèi)外髁交叉3針固定被認為是治療兒童肱骨髁上骨折的較好選擇，支撐作用好，可避免移位、肘內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥發(fā)生，利于骨折愈合[12-14]。

圖1 尺骨鷹嘴內(nèi)側(cè)旁經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定治療右側(cè)肱骨髁上骨折手術(shù)前后X線正側(cè)位片（男，4歲，GartlandⅢ型）1A，1B術(shù)前1C，1D術(shù)后1 d 1E，1F術(shù)后3周

然而，肱骨內(nèi)髁骨折后肘部腫脹明顯，或患兒肥胖，均可導(dǎo)致肱骨內(nèi)髁進針點難以定位；此外，由于尺神經(jīng)走行于尺神經(jīng)溝內(nèi)并被周圍韌帶所約束，克氏針進針時可能引起醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷[7,15]。本研究對照組出現(xiàn)3例醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷，雖經(jīng)保守治療后患兒恢復(fù)，但治療過程中給患兒及其家屬帶來嚴重的心理負擔，因此，如何在避免損傷尺神經(jīng)的前提下安全進行內(nèi)髁穿針，是目前治療兒童肱骨髁上骨折的難點問題。

有研究提出，術(shù)中可通過手指觸及尺神經(jīng)或針刺予以尺神經(jīng)定位，避開尺神經(jīng)后再行經(jīng)皮穿針[16]，但此類方法耗時較長，增加了感染機會，尺神經(jīng)損傷風險依然存在。據(jù)臨床觀察，發(fā)生肱骨髁上骨折時肱骨內(nèi)髁尺神經(jīng)溝結(jié)構(gòu)并未受到損傷，尺神經(jīng)被周圍軟組織限制而遠離尺骨鷹嘴，且患肘腫脹時仍易觸及尺骨鷹嘴，標記相對明顯。根據(jù)這一特點，本研究提出將進針點外移至尺骨鷹嘴內(nèi)側(cè)旁0.1 cm，以避免醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷并發(fā)癥的發(fā)生。由于經(jīng)尺骨鷹嘴內(nèi)側(cè)旁進針定位簡單，降低了手術(shù)難度，手術(shù)時間也因此縮短。本研究末次隨訪時兩組患兒Flynn評分、HSS評分優(yōu)良率及患肢前臂力量評分均無統(tǒng)計學(xué)差異，提示該改良術(shù)式可取得與傳統(tǒng)內(nèi)外側(cè)交叉克氏針內(nèi)固定相似的復(fù)位效果，不影響早期功能鍛煉，患肢功能恢復(fù)良好。

本術(shù)式需注意以下幾點：①透視復(fù)位骨折對位對線良好后應(yīng)維持肘關(guān)節(jié)極度屈曲位（≥90°），這一體位下既有助于維持骨折復(fù)位，又利于尺骨鷹嘴的充分暴露與準確判斷。②克氏針在尺骨鷹嘴內(nèi)側(cè)旁進針時，應(yīng)盡量貼于尺骨鷹嘴內(nèi)側(cè)旁，保持矢狀位與肱骨中軸線共面、冠狀位與肱骨中軸線呈45°夾角進針，術(shù)手需感受到電鉆穿出對側(cè)皮質(zhì)的突破感，以保證內(nèi)側(cè)克氏針對骨折端的雙皮質(zhì)固定。③適應(yīng)證方面，盡管本研究納入的是Gartland分型Ⅱ、Ⅲ型骨折，但該術(shù)式同樣適用于愿意選擇經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)治療的GartlandⅠ型骨折患兒。

綜上所述，經(jīng)尺骨鷹嘴內(nèi)側(cè)旁0.1 cm進針可有效治療肱骨髁上骨折，較傳統(tǒng)穿針安全，同時可避免醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷，術(shù)后患肢關(guān)節(jié)功能及前臂力量恢復(fù)情況與傳統(tǒng)內(nèi)固定方式相當，值得臨床推廣。但兩種方法固定強度是否有所差異，需要建立生物力學(xué)模型來進行驗證。