郭 鋒，陳棉智，崔邦勝，張志輝

肱骨髁上骨折是兒童肘部骨折的多發(fā)類型，好發(fā)于3～10歲[1-2]。若處理不當可導致神經(jīng)血管損傷、前臂筋膜室綜合征、肘內(nèi)翻等并發(fā)癥[3]，目前多采用手法閉合復位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定治療[4-6]。傳統(tǒng)內(nèi)側(cè)克氏針的進針點通常選擇在尺神經(jīng)溝內(nèi)側(cè)緣，但骨折后患肢腫脹，骨性標志往往不明顯，易損傷尺神經(jīng)[7]。為術(shù)中準確定位并有效預防尺神經(jīng)損傷，我科采用尺骨鷹嘴內(nèi)側(cè)旁經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定治療，效果良好。本研究前瞻性分析比較該改良術(shù)式與傳統(tǒng)克氏針內(nèi)固定術(shù)式的療效差異，并探討安全的內(nèi)髁進針部位，為臨床選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①年齡1～12歲；②單側(cè)肱骨髁上閉合骨折；③新鮮骨折，未采用其他方法治療；④Gartland分型為Ⅱ、Ⅲ型；⑤患兒監(jiān)護人簽署知情同意書。排除標準：①陳舊性骨折；②合并神經(jīng)血管損傷；③合并嚴重內(nèi)科疾病。

將2017年1月至2019年1月收治的48例肱骨髁上骨折患兒納入研究，按照隨機數(shù)字表法進行單盲分組，每組24例。治療組采用改良經(jīng)皮克氏針（尺骨鷹嘴內(nèi)側(cè)旁1枚+肱骨外髁2枚）內(nèi)固定治療，對照組采用傳統(tǒng)經(jīng)皮克氏針（肱骨內(nèi)髁1枚+肱骨外髁2枚）內(nèi)固定治療。兩組性別、年齡、損傷側(cè)別、受傷至手術(shù)時間、骨折Gartland分型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性（P＞0.05），見表1。

表1 兩組肱骨髁上骨折患兒一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

患兒取仰臥位，常規(guī)臂叢麻醉+全麻，對患兒關(guān)鍵部位予鉛衣保護后實施手術(shù)。先在C型臂X線機輔助下實施閉合復位?；贾庹?，將患肘直接放于影像增強器上。由助手固定患兒上臂近肩部，術(shù)者握住患兒前臂遠端，于肘關(guān)節(jié)伸直位持續(xù)縱向?qū)範恳猿C正冠狀面移位；再將患兒前臂向前或向后旋轉(zhuǎn)，矯正旋轉(zhuǎn)移位；在對抗牽引狀態(tài)下術(shù)者以拇指由患肘后方向前方推擠尺骨鷹嘴，其余4指握住骨折近端，同時以另一只手屈曲患兒肘關(guān)節(jié)至120°，矯正骨折矢狀面移位。C型臂X線機透視證實骨折端對位對線滿意后，保持患兒前臂旋前、肘關(guān)節(jié)屈曲位。

兩組均使用3枚克氏針內(nèi)固定。對照組自內(nèi)、外髁起經(jīng)皮穿透皮質(zhì)并在尺骨鷹嘴窩上方交叉固定，C型臂X線機透視確定克氏針穩(wěn)定支撐后處理末端，石膏托外固定。治療組2枚外髁穿針方法同對照組，1枚內(nèi)髁穿針則以尺骨鷹嘴內(nèi)側(cè)旁開0.1 cm為進針點，進針時肘關(guān)節(jié)屈曲≥90°，透視證實骨折對位對線滿意，內(nèi)外側(cè)克氏針在尺骨鷹嘴上方呈交叉固定，然后處理克氏針尾端，石膏托外固定。兩組患者均于3周后拆除石膏托及克氏針，指導患兒行患肢主動功能訓練，6周后指導患兒部分持重訓練，3個月后指導患兒完全持重訓練。

1.3 觀察指標

記錄手術(shù)時間和住院時間，定期復查X線片，觀察骨折愈合情況，比較兩組末次隨訪時前臂力量評分，根據(jù)肘關(guān)節(jié)Flynn評分及美國特種外科醫(yī)院（Hospital for Special Surgery，HSS）評分優(yōu)良率來評估術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能恢復情況[8-9]。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料以例或率表示，比較采用卡方檢驗或Fisher確切概率法，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

如表2所示，治療組手術(shù)時間少于對照組（P＜0.05），兩組住院時間、骨折愈合時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）?；純壕@得隨訪，隨訪時間10～12個月，平均隨訪時間11個月。兩組末次隨訪時肘關(guān)節(jié)Flynn評分及HSS評分優(yōu)良率、患肢前臂力量評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。對照組尺神經(jīng)損傷3例，經(jīng)保守治療3個月后恢復。兩組均無克氏針退針、患肢肌肉萎縮、肘內(nèi)外翻、骨折延遲愈合、畸形愈合并發(fā)癥發(fā)生。典型病例見圖1。

表2 兩組肱骨髁上骨折患兒療效指標比較

3 討論

目前臨床上治療兒童肱骨髁上骨折的方法主要有手法閉合復位石膏托或夾板外固定、閉合復位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定、切開復位克氏針內(nèi)固定等[10-11]。石膏外固定存在易松動、固定效果差、肘內(nèi)翻及骨筋膜室綜合征發(fā)生風險高等問題。與切開復位比較，閉合復位內(nèi)固定損傷更小、骨折愈合更快[10]?？耸厢樈?jīng)內(nèi)外髁交叉3針固定被認為是治療兒童肱骨髁上骨折的較好選擇，支撐作用好，可避免移位、肘內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥發(fā)生，利于骨折愈合[12-14]。

圖1 尺骨鷹嘴內(nèi)側(cè)旁經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定治療右側(cè)肱骨髁上骨折手術(shù)前后X線正側(cè)位片（男，4歲，GartlandⅢ型）1A，1B術(shù)前1C，1D術(shù)后1 d 1E，1F術(shù)后3周

然而，肱骨內(nèi)髁骨折后肘部腫脹明顯，或患兒肥胖，均可導致肱骨內(nèi)髁進針點難以定位；此外，由于尺神經(jīng)走行于尺神經(jīng)溝內(nèi)并被周圍韌帶所約束，克氏針進針時可能引起醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷[7,15]。本研究對照組出現(xiàn)3例醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷，雖經(jīng)保守治療后患兒恢復，但治療過程中給患兒及其家屬帶來嚴重的心理負擔，因此，如何在避免損傷尺神經(jīng)的前提下安全進行內(nèi)髁穿針，是目前治療兒童肱骨髁上骨折的難點問題。

有研究提出，術(shù)中可通過手指觸及尺神經(jīng)或針刺予以尺神經(jīng)定位，避開尺神經(jīng)后再行經(jīng)皮穿針[16]，但此類方法耗時較長，增加了感染機會，尺神經(jīng)損傷風險依然存在。據(jù)臨床觀察，發(fā)生肱骨髁上骨折時肱骨內(nèi)髁尺神經(jīng)溝結(jié)構(gòu)并未受到損傷，尺神經(jīng)被周圍軟組織限制而遠離尺骨鷹嘴，且患肘腫脹時仍易觸及尺骨鷹嘴，標記相對明顯。根據(jù)這一特點，本研究提出將進針點外移至尺骨鷹嘴內(nèi)側(cè)旁0.1 cm，以避免醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷并發(fā)癥的發(fā)生。由于經(jīng)尺骨鷹嘴內(nèi)側(cè)旁進針定位簡單，降低了手術(shù)難度，手術(shù)時間也因此縮短。本研究末次隨訪時兩組患兒Flynn評分、HSS評分優(yōu)良率及患肢前臂力量評分均無統(tǒng)計學差異，提示該改良術(shù)式可取得與傳統(tǒng)內(nèi)外側(cè)交叉克氏針內(nèi)固定相似的復位效果，不影響早期功能鍛煉，患肢功能恢復良好。

本術(shù)式需注意以下幾點：①透視復位骨折對位對線良好后應維持肘關(guān)節(jié)極度屈曲位（≥90°），這一體位下既有助于維持骨折復位，又利于尺骨鷹嘴的充分暴露與準確判斷。②克氏針在尺骨鷹嘴內(nèi)側(cè)旁進針時，應盡量貼于尺骨鷹嘴內(nèi)側(cè)旁，保持矢狀位與肱骨中軸線共面、冠狀位與肱骨中軸線呈45°夾角進針，術(shù)手需感受到電鉆穿出對側(cè)皮質(zhì)的突破感，以保證內(nèi)側(cè)克氏針對骨折端的雙皮質(zhì)固定。③適應證方面，盡管本研究納入的是Gartland分型Ⅱ、Ⅲ型骨折，但該術(shù)式同樣適用于愿意選擇經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)治療的GartlandⅠ型骨折患兒。

綜上所述，經(jīng)尺骨鷹嘴內(nèi)側(cè)旁0.1 cm進針可有效治療肱骨髁上骨折，較傳統(tǒng)穿針安全，同時可避免醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷，術(shù)后患肢關(guān)節(jié)功能及前臂力量恢復情況與傳統(tǒng)內(nèi)固定方式相當，值得臨床推廣。但兩種方法固定強度是否有所差異，需要建立生物力學模型來進行驗證。