李富文，黃小忠，唐會蓮，劉 政，黃成才，李俊達

髕骨下極位于髕骨下1/4，大部分無關(guān)節(jié)面覆蓋，發(fā)生骨折時骨折塊小，多為粉碎性，且骨折部位距離髕腱起點近，應(yīng)力較為集中，固定穩(wěn)定性欠佳[1]，早期治療不當易造成膝關(guān)節(jié)功能屈伸障礙。本研究采用Krachow縫合聯(lián)合改良環(huán)扎張力帶固定治療髕骨下極粉碎性骨折，臨床效果好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①經(jīng)影像學檢查確診為髕骨下極粉碎性骨折；②初次單側(cè)新鮮骨折；③骨折關(guān)節(jié)面移位超過2 mm。排除標準：①病理性骨折；②合并其他部位骨折；③開放性骨折；④合并血管神經(jīng)損傷或膝關(guān)節(jié)半月板、交叉韌帶、側(cè)副韌帶損傷；⑤伴有嚴重內(nèi)科合并癥；⑥存在意識認知障礙或嚴重精神疾病。

將2018年2月至2019年2月收治的23例患者納入研究。男15例、女8例；年齡23～65歲，平均年齡48.2歲；傷側(cè)：左膝11例、右膝12例；損傷原因：交通傷10例、運動傷5例、摔傷8例。受傷至手術(shù)時間1～5 d，平均傷程2.3 d?；颊呔捎肒rachow縫合聯(lián)合改良環(huán)扎張力帶固定手術(shù)治療，手術(shù)由第一作者完成。

1.2 手術(shù)方法

采用腰硬聯(lián)合麻醉，患者取仰臥位，作一長約10 cm膝關(guān)節(jié)前正中切口，顯露骨折端后保留附在髕腱處的骨折塊，采用Krachow縫合法[2]以1-0可吸收線自髕腱兩側(cè)遠端向髕骨下極骨折端縫合，每側(cè)均鎖邊縫合3次，縫線留在下極骨折端備用。直視下以2枚直徑2 mm克氏針于髕骨骨折近端骨折斷面，緊貼關(guān)節(jié)面向髕骨上極逆行平行穿出，針尾平齊近端骨折斷面，克氏針在髕骨的橫徑均位于髕骨中外1/3處，再將Krachow縫合后的下極備用縫線穿過髕骨近端骨膜，在髕骨上極拉緊，縫線暫不打結(jié)，復位下極骨折，以點狀復位鉗臨時固定。將髕骨上極逆行平行穿出的2枚克氏針再順行向下極骨折塊穿出，在髕骨近端中央以克氏針橫鉆孔，穿直徑為0.8 mm鋼絲并向下繞，橫穿過髕韌帶與骨腱連接處，環(huán)扎固定髕骨下極骨折塊。以直徑0.8 mm鋼絲于髕骨前繞克氏針8字固定，克氏針尾折彎90°后剪短，埋于髕骨上極，以免刺激皮膚，最后拉緊Krachow縫合線打結(jié)。仔細縫合修補關(guān)節(jié)囊和髕腱擴張部。

1.3 術(shù)后處理

常規(guī)預(yù)防性使用抗生素，術(shù)后24 h拔除引流管。專業(yè)康復醫(yī)師進行術(shù)前宣教，術(shù)后早期指導患者行膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉。具體方法為：患肢墊軟枕抬高于心臟水平，麻醉蘇醒后即可做踝關(guān)節(jié)跖屈背伸踝泵訓練；術(shù)后1 d于膝關(guān)節(jié)完全伸直位行股四頭肌等長收縮鍛煉，雙膝同時進行；拔除引流管后使用外固定支具下地負重行走，4周內(nèi)屈膝＜90°。4周后去除支具，逐漸加大屈膝角度至正常范圍。

1.4 觀察指標

記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量和骨折愈合時間，隨訪期間觀察膝關(guān)節(jié)活動范圍（range of motion，ROM）、髕骨長度及并發(fā)癥發(fā)生情況，采用Bostman髕骨骨折功能評分標準[3]評估術(shù)后功能恢復情況。

2 結(jié)果

手術(shù)時間42～71 min，平均手術(shù)時間（56±13）min；術(shù)中出血量125～180 mL，平均出血量（150±24）mL，骨折愈合時間7.5～10.5周，平均愈合時間（8.9±1.3）周。

隨訪時間8～16個月，平均隨訪時間11.7個月。末次隨訪時膝關(guān)節(jié)ROM為（133±7）°，髕骨長度為（43.9±2.0）mm，Bostman髕骨骨折功能評分（28.4±1.6）分，優(yōu)20例、良3例，優(yōu)良率100%。典型病例見圖1。

未有因下極骨折無法固定而需切除髕骨下極的病例。術(shù)后無切口感染、內(nèi)固定斷裂、骨折不愈合、膝關(guān)節(jié)僵硬并發(fā)癥。1例術(shù)后4個月克氏針松動刺激皮膚，但無骨折移位，予小切口取出克氏針，隨訪期間骨折無移位，膝關(guān)節(jié)功能正常。

圖1 Krachow縫合聯(lián)合改良環(huán)扎張力帶固定治療髕骨下極粉碎性骨折手術(shù)前后圖片（男，61歲，摔傷致左髕骨下極粉碎性骨折）1A，1B術(shù)前X線、CT示髕骨下極粉碎性骨折1C克氏針緊貼關(guān)節(jié)面，針尾平齊近端骨折斷面1D Krachow縫合髕腱維持髕骨下極骨折復位，再行改良鋼絲環(huán)扎固定1E術(shù)后2 d CT片示克氏針緊貼關(guān)節(jié)面，環(huán)扎鋼絲居髕骨兩側(cè)中央，位置良好1F術(shù)后2 d CTVR片示環(huán)扎鋼絲和克氏針張力帶形成籃網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，實現(xiàn)對下極骨折塊的三維立體固定1G，1H術(shù)后2 d正側(cè)位X線片示骨折復位滿意，內(nèi)固定位置良好

3 討論

髕骨下極粉碎性骨折通常難以進行有效復位和穩(wěn)定固定。文獻報道髕骨骨折關(guān)節(jié)面不平整程度超過1 mm，其創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率就會增加約20%[4]。不恰當?shù)闹委煏斐审x骨高度丟失、關(guān)節(jié)囊攣縮、關(guān)節(jié)粘連，引起髕股關(guān)節(jié)磨損、蛻變，嚴重削弱伸膝裝置的功能[5]。目前常用的手術(shù)方式有髕骨下極切除、環(huán)扎張力帶固定、籃狀鋼板固定、錨釘固定、中空螺絲釘8字鋼絲內(nèi)固定、垂直鋼絲固定、鈦纜環(huán)扎聯(lián)合8字減張帶固定等。

3.1 Krachow縫合法

對于髕骨下極粉碎性骨折塊，通常難以通過固定使之形成完整的一塊，如直接以鉗夾復位，將進一步加重粉碎并導致移位。Krachow縫合法自髕腱兩側(cè)遠端向骨折端縫合，可維持髕腱正常形態(tài)，預(yù)防縫線切割髕腱；在鋼絲環(huán)扎和張力帶固定之前，備用縫線穿過髕骨近端骨膜，在髕骨上極拉緊，可使下極粉碎的骨折塊形成整體，在無張力狀態(tài)下完成復位，并能持續(xù)有效地維持下極粉碎性骨折塊復位，避免傳統(tǒng)鉗夾復位致骨折進一步加重。臨床研究結(jié)果亦顯示，選擇Krachow縫合方式是提高髕骨下極骨折療效的有效方法之一，術(shù)后患者可早期完全負重行走，有效縮短骨折愈合時間，改善膝關(guān)節(jié)功能，減少骨不愈合、骨折移位、內(nèi)固定斷裂等并發(fā)癥的發(fā)生[6-7]。

3.2 改良環(huán)扎張力帶固定

傳統(tǒng)環(huán)扎固定治療髕骨骨折，是先復位髕骨骨折，然后采用點狀復位鉗臨時固定并沿髕骨周緣環(huán)扎。其環(huán)扎周長較長，圓圈較大，產(chǎn)生的內(nèi)聚力分散于整個髕骨周圍，環(huán)扎鋼絲易滑向髕骨前側(cè)或后側(cè)，造成下極粉碎性骨折處固定不穩(wěn)，難以實現(xiàn)解剖復位，且傳統(tǒng)環(huán)扎固定無法控制膝關(guān)節(jié)屈曲時的分離移位，一般需要附加石膏固定，易造成膝關(guān)節(jié)僵硬[8]。本組改良環(huán)扎鋼絲穿髕骨中央，環(huán)扎髕骨下極的鋼絲形狀為半圓形，周長更短，產(chǎn)生的內(nèi)聚力集中于下極骨折塊，鋼絲不易滑向髕骨前側(cè)或后側(cè)，可以準確牢固地固定髕骨下極粉碎性骨折塊。

傳統(tǒng)克氏針張力帶固定治療髕骨骨折，是骨折復位后再穿克氏針。這種方法為盲穿，穿針比較困難，難以保證克氏針處于理想位置，極易偏前或偏后，導致張力帶固定不牢固。8字減張帶治療髕骨下極粉碎性骨折則易固定過緊，導致髕骨下移、股四頭肌張力過高、髕腱無力等，而固定過松易造成骨折塊因牽拉而再次分離；脛骨結(jié)節(jié)鉆孔時與髕骨橫徑不平行，鈦纜與骨隧道形成銳角轉(zhuǎn)折，產(chǎn)生強大的局部應(yīng)力，加劇銳角轉(zhuǎn)折處的切割效應(yīng)[9]。本組改良張力帶固定方法改變了固定順序，在髕骨下極骨折未復位之前，于髕骨骨折近端斷端直視下用2枚克氏針緊貼關(guān)節(jié)面向髕骨上極逆行平行穿出，其作用是產(chǎn)生杠桿效果，將骨折遠端翹起，避免骨折遠端的移位、下沉。對下極骨折端進行解剖復位后克氏針順行向遠端平行穿出，于髕骨前方張力側(cè)用鋼絲繞克氏針捆扎固定，使下極粉碎骨折塊不致向前和向遠端分離移位，既保證了固定的準確性，使固定物處于良好位置，又能提供穩(wěn)定可靠的固定，從而最大限度地避免傳統(tǒng)克氏針張力帶固定的缺點。

本研究采用改良環(huán)扎聯(lián)合張力帶固定，可形成一個籃網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，力學優(yōu)勢明顯，同時具有內(nèi)固定物刺激小、并發(fā)癥少、取材容易、價格便宜等特點。

3.3 術(shù)后早期康復鍛煉

正常股四頭肌腱在伸膝時力量達到316 N，髕骨下極粉碎性骨折塊經(jīng)固定后，其失敗載荷往往低于正常股四頭肌腱載荷，患者術(shù)后常需輔助使用外固定，無法保證早期功能鍛煉，不利于膝關(guān)節(jié)功能的快速恢復。

在康復方式上，術(shù)后早期即行踝關(guān)節(jié)跖屈背伸踝泵訓練和股四頭肌等長收縮鍛煉，盡早形成“肌肉泵”，可有效促進靜脈和淋巴回流，利于術(shù)后消腫和止痛，防止關(guān)節(jié)粘連和股四頭肌萎縮，避免影響關(guān)節(jié)功能。

如前所述，改良環(huán)扎張力帶固定可獲得類似籃狀鋼板固定的力學優(yōu)勢。生物力學測試發(fā)現(xiàn)，籃狀鋼板固定髕骨下極骨折失敗載荷為（421.66±45.90）N，明顯高于伸膝時股四頭肌載荷[10]。故此，改良環(huán)扎張力帶固定結(jié)合Krachow縫合法，既提供了堅強固定，又使關(guān)節(jié)囊和髕腱擴張部得以修復，有效提高了早期負重屈伸膝關(guān)節(jié)功能鍛煉的安全性。王軍等[11]對髕骨下極粉碎性骨折術(shù)后早期康復患者進行前瞻性研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，通過康復科醫(yī)生早期的專業(yè)指導，可增強患者自信心，積極配合術(shù)后鍛煉，有利于膝關(guān)節(jié)功能的快速康復。本研究結(jié)果也證實，患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動度理想，功能恢復良好，可早期下地負重功能鍛煉，與國內(nèi)報道相似[12-13]。

綜上所述，由Krachow縫合維持骨折復位和固定，避免髕骨短縮；環(huán)扎鋼絲和張力帶形成籃網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)固定下極骨折塊，具有三維立體固定的力學優(yōu)勢，固定牢固，允許患者早期下地負重進行伸屈膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，促進膝關(guān)節(jié)功能的恢復。通過上述方法的聯(lián)合應(yīng)用，髕骨下極粉碎性骨折患者可獲得滿意的短期效果。但其遠期療效仍有待進一步的隨訪研究。