周妙苗， 李卉， 鐘琦， 彭勉

(武漢大學(xué)中南醫(yī)院， 湖北 武漢 430071)

隨著監(jiān)測手段的完善，喉返神經(jīng)的實(shí)時(shí)監(jiān)測在甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用越來越廣泛[1-2]。但術(shù)中喉返神經(jīng)的監(jiān)測對(duì)麻醉提出了新的要求，因?yàn)槁樽碚T導(dǎo)時(shí)肌松藥的使用會(huì)阻斷喉返神經(jīng)與相關(guān)肌肉之間的興奮傳遞，影響術(shù)中對(duì)喉返神經(jīng)功能的判斷；而插管或術(shù)中牽拉引起氣管導(dǎo)管對(duì)聲門和氣道的刺激時(shí)，少用或不用肌松藥又可能使患者發(fā)生嗆咳反應(yīng)，導(dǎo)致患者心率、血壓甚至顱內(nèi)壓的升高，對(duì)患者特別是有心腦基礎(chǔ)疾病的患者極為不利。右美托咪定作為一種新型高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮及抗交感神經(jīng)的作用[3]，有研究顯示, 右美托咪定能夠預(yù)防和抑制全麻期間的嗆咳反應(yīng)，包括芬太尼和舒芬太尼誘導(dǎo)引發(fā)的嗆咳反應(yīng)以及插管拔管誘發(fā)的嗆咳反應(yīng)[4-8]。本研究將探討右美托咪定在喉返神經(jīng)監(jiān)測甲狀腺手術(shù)中的防嗆咳作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本臨床試驗(yàn)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批同意，所有患者或授權(quán)委托人均簽署知情同意書。選擇2018年6月～12月擬行甲狀腺手術(shù)及術(shù)中喉返神經(jīng)監(jiān)測的患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：接受全身麻醉、ASA分級(jí)1～3級(jí)、心電圖正常、年齡16～60歲、體質(zhì)量指數(shù)18～40 kg/m2，男女不限、住院病人。60例患者隨機(jī)分為兩組，右美托咪定組(A組)和對(duì)照組(B組)，每組30例。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)相關(guān)藥物過敏、預(yù)計(jì)困難氣道、高血壓、心臟病、或腦血管疾病患者，心電圖異常、有呼吸系統(tǒng)疾病史(如COPD史、肺氣腫、肺大泡、慢性咽炎、近期上呼吸道感染等)患者。

1.2 方法

患者入室后常規(guī)監(jiān)護(hù)血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度，開放外周靜脈。所有全麻患者根據(jù)隨機(jī)分層分組法進(jìn)行全麻誘導(dǎo)、誘導(dǎo)完成后面罩加壓給氧3 min，置入喉返神經(jīng)監(jiān)測氣管導(dǎo)管，機(jī)械通氣。A組：按負(fù)荷劑量緩慢靜脈推注右美托咪定0.5 μg/kg(持續(xù)時(shí)間5 min)，然后依次給予丙泊酚1.5 mg/kg，舒芬太尼0.6 μg/kg，順式阿曲庫銨0.05 mg/kg，術(shù)中采用右美托咪定0.4 μg/(kg·h)、丙泊酚4～6 mg/(kg·h)和瑞芬太尼0.25 μg/(kg·min)維持。B組：依次給予丙泊酚1.5 mg/kg，舒芬太尼0.6 μg/kg，順式阿曲庫銨0.05 mg/kg，術(shù)中采用丙泊酚4～6 mg/(kg·h)和瑞芬太尼0.25 μg/(kg·min)維持。

1.3 觀察指標(biāo)

喉鏡置入難易程度：記錄氣管插管時(shí)喉鏡置入的難易程度,分為容易(1分)、中度(2分)、困難(3分)三個(gè)等級(jí)。聲門位置：記錄氣管插管時(shí)聲門是否外展，聲門外展(1分)、聲門居中(2分)、聲門關(guān)閉(3分)。嗆咳反應(yīng)：分別記錄插管和手術(shù)過程中患者嗆咳反應(yīng)的發(fā)生情況，嗆咳程度分為3級(jí)，無嗆咳(0分)、輕微嗆咳(1分)、明顯嗆咳(2分)。插管情況：記錄插管情況，插管一次成功(0分)，插管2次成功(1分)，插管3次或3次以上成功(2分)，插管失敗追加肌松藥(3分)。不同時(shí)間點(diǎn)的心率(HR)和平均動(dòng)脈壓(MAP)：分別記錄插管前(T0)、插管即刻(T1)、插管后15 s(T2)、插管后1 min(T3)時(shí)患者的HR和MAP。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 一般資料

60例患者全部完成了試驗(yàn)，兩組患者的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、ASA分級(jí)及基礎(chǔ)心率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較Tab.1 Basic information of patients

2.2 插管條件、嗆咳反應(yīng)及插管情況

A組和B組喉鏡置入難易程度和聲門位置評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；A組的嗆咳反應(yīng)明顯比B組輕(P<0.01)，A組插管一次性成功率高于B組(P<0.05)。見表2。

表2 A組和B組的插管條件、嗆咳反應(yīng)及插管次數(shù)Tab.2 Intubation condition, cough response and the numbers of intubation

2.3 心血管反應(yīng)

T0時(shí)點(diǎn)A組與B組的HR及MAP比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)； T1、T2、T3時(shí)點(diǎn)A組患者的HR及MAP低于B組(P<0.05),見表3。

表3 A組和B組患者的心血管反應(yīng)Tab.3 The effect of dexmedetomidine on Cardiovascular response at T0 point

3 討論

甲狀腺手術(shù)術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)安全可靠，在排除術(shù)后喉返神經(jīng)麻痹方面，具有高準(zhǔn)確性、特異性和敏感性[9]。肌松藥會(huì)干擾神經(jīng)監(jiān)測電信號(hào)，故在應(yīng)用喉返神經(jīng)監(jiān)測的甲狀腺手術(shù)推薦采用1倍ED95即0.05 mg/kg 順式阿曲庫銨誘導(dǎo)[10]。然而，用于氣管插管，非去極化肌松藥的常用劑量應(yīng)為2～3倍的ED95，順式阿曲庫銨應(yīng)為1.5 mg/Kg，低于這個(gè)插管劑量，患者會(huì)出現(xiàn)明顯地嗆咳，甚至無法完成氣管內(nèi)插管[11]。本研究中，誘導(dǎo)時(shí)采用指南推薦的1倍ED95的順式阿曲庫銨進(jìn)行誘導(dǎo)，在氣管導(dǎo)管置入和術(shù)中操作時(shí)，A組嗆咳反應(yīng)的發(fā)生率明顯低于B組，表明插管前給予右美托咪定可以明顯減輕行喉返神經(jīng)監(jiān)測甲狀腺手術(shù)中插管和術(shù)中牽拉引起的嗆咳反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，在喉鏡置入難易度和聲門的顯露度上，A組與B組沒有明顯差異，表明右美托咪定不能增加肌肉松弛度使喉鏡更容易置入，也不能增加聲門的顯露程度，使喉返神經(jīng)監(jiān)測氣管導(dǎo)管更容易通過聲門。A組的插管成功率要高于B組，可能與A組嗆咳發(fā)生率低有關(guān)。

右美托咪定被廣泛用于減輕喉鏡檢查和氣管插管拔管帶來的壓力反射[12]。特別是在一些特殊插管中，比如清醒光纖插管，右美托咪定被證明能夠提供更好的插管條件、血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性以及自主呼吸的保留[13]。右美托咪定可顯著抑制氣管拔管時(shí)的咳嗽和血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)[14]。氣管造口是創(chuàng)傷重癥監(jiān)護(hù)病房的常見手術(shù)，右美托咪定能夠減輕氣管造口術(shù)后的嗆咳反射以及由此引起的血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)[12]。本研究結(jié)果顯示，A組與B組插管前的HR及MAP差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明右美托咪定誘導(dǎo)并不容易引起心動(dòng)過緩或血壓降低；A組插管即刻、插管后15 s和插管后1 min患者的HR及MAP低于B組，提示在喉返神經(jīng)監(jiān)測的甲狀腺手術(shù)中，右美托咪定能夠減輕插管引起的心血管反應(yīng)。

插管和術(shù)中牽拉引起的嗆咳反應(yīng)是氣道刺激引起的保護(hù)性反射。右美托咪定減輕嗆咳反應(yīng)的可能機(jī)制有：(1)通過α2腎上腺素能受體減少乙酰膽堿釋放[15]，(2)對(duì)氣道平滑肌的舒張作用，(3)減少傳出神經(jīng)纖維C介導(dǎo)的速激肽釋放[13]。右美托咪定類似于可樂定，具有抑制交感神經(jīng)的作用，可降低去甲腎上腺素濃度，這也許是右美托咪定減少心血管反應(yīng)的原因之一[7]。

綜上所述，在使用喉返神經(jīng)監(jiān)測的甲狀腺手術(shù)中，右美托咪定誘導(dǎo)能夠預(yù)防氣管插管和術(shù)中牽拉引起的嗆咳反應(yīng)，并減輕嗆咳引起的心血管反應(yīng)，使麻醉誘導(dǎo)和手術(shù)過程更平穩(wěn)、氣管插管更順利。