于立麗, 陳文

(1.海南省第二人民醫(yī)院 腎病學科， 海南 五指山 572299； 2.海南省醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院 腎內科， 海南 ?？?570100)

血液透析是治療慢性腎衰竭的主要手段，隨著血液透析時間的延長，患者會出現(xiàn)一系列的精神疾病，其中以抑郁癥最為常見。抑郁癥是一種精神障礙疾病，以持久的心境低落為臨床特征[1-2]。在血液透析的老年群體中，抑郁癥有著較高的發(fā)病率[2]；另有研究發(fā)現(xiàn)，慢性腎衰竭患者中，營養(yǎng)不良-炎癥-動脈粥樣硬化綜合征(malnutrition-inflammation-atherosclerosis syndrome，MIA)的發(fā)病率較高[3]，MIA綜合征的各組分因素相互影響、相互促進、共同影響患者疾病的進展[4]。有文獻報道，血液透析患者抑郁狀態(tài)可影響患者的營養(yǎng)情況，體內炎癥水平和心血管病變的進展[5]，因此推測患者抑郁狀態(tài)與MIA綜合征存在一定的聯(lián)系，本研究旨在探討慢性腎功能衰竭患者血液透析維持治療中的抑郁狀態(tài)及其與MIA綜合征的相關性，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年4月～2017年4月行血液透析的92例腎功能不全患者，均診斷為慢性腎衰竭失代償期；所有患者1個月未并發(fā)感染，無嚴重心力衰竭、急性心肌梗死、胃腸道疾病、活動性肝病等疾病，透析時間>3個月，年齡≥60歲；排除患有惡性腫瘤、活動期風濕性疾病和臨床資料不完整的患者。

1.2 觀察指標

1.2.1抑郁狀態(tài)及營養(yǎng)情況 根據(jù)抑郁自評量表(self-rating depression scale，SDS)標準評價患者抑郁狀態(tài)：SDS標準分<50分為非抑郁狀態(tài)、≥50分為抑郁狀態(tài)(50～62分為輕度、63～72分為中度、>72分為重度)。營養(yǎng)情況：采用血清白蛋白水平評估，取空腹靜脈血，采用溴甲酚綠法測定血清白蛋白水平[6]。

1.2.2機體慢性炎癥狀態(tài)及心血管疾病 采用外周血白介素-6(interleukin-6，IL-6)水平評估機體慢性炎癥狀態(tài)：取患者空腹靜脈血，用酶聯(lián)免疫吸附法測定IL-6水平。采用頸總動脈內膜厚度(IMT)評估心血管疾?。和ㄟ^彩色多普勒超聲檢查頸總動脈前、中、后3個方向，檢測雙側頸總動脈的橫軸及縱軸實時圖像，測量頸總動脈分叉處近端l～2 cm的IMT，測量3次取平均值。

1.2.3分組及Pearson相關分析 根據(jù)患者SDS評分將患者分為觀察組(n=44，SDS<50)和對照組(n=48，SDS≥50)，比較兩組患者營養(yǎng)情況、外周血IL-6水平及IMT，采用Pearson分析觀察組患者SDS評分與患者透析齡、年齡、血清白蛋白、外周血IL-6及IMT相關性。

1.3 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 一般資料、IMT、外周血IL-6、及白蛋白水平

此次納入患者共92例，其中觀察組44例、對照組48例，兩組患者性別、年齡、平均透析齡比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組患者IMT及外周血IL-6顯著高于對照組，外周血白蛋白水平顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表1。

表1 兩組慢性腎衰竭患者一般資料、IMT、外周血IL-6、及白蛋白水平比較Tab.1 Comparison of general data between the two groups

2.2 SDS評分與透析齡、年齡、外周血IL-6、IMT及血清白蛋白的相關性

將合并抑郁患者SDS評分與年齡、透析齡、IL-6、IMT及白蛋白水平指標進行相關性分析，結果顯示，SDS評分與外周血IL-6及IMT呈正相關(r=0.634、0.469，P<0.01)，與血清白蛋白顯著負相關(r=-0.669，P<0.01)。SDS評分與患者年齡、透析齡等變量無相關性(P>0.05)。見表2和圖1。

表2 慢性腎衰竭患者SDS評分與透析齡、年齡、IL-6、IMT和白蛋白的相關性Tab.2 Correlation between SDS scores and dialysis age, age, IL-6, IMT and albumin

圖1 慢性腎衰竭患者SDS評分與外周血IL-6、IMT及血清白蛋白的相關性分析Fig.1 Correlation analysis between SDS score and IL-6, IMT and albumin

3 討論

終末期腎臟病是臨床中常見的疾病，患者常需要接受終生血液透析等治療手段來維持生命，在治療的過程中常常會出現(xiàn)許多心理問題，其中抑郁癥是尿毒癥患者群體中普遍存在的問題，是影響患者生活質量和治療依從性的重要原因之一[7]。導致抑郁癥的因素包括，患者長期受到如慢性腎炎等基礎疾病的困擾及接受各種治療手段，如長期口服激素等。部分患者缺少家庭支持治療，且患者教育水平不一，對應激事件接受程度不同，會影響患者對事件做出的反應不同。較多的因素可造成患者出現(xiàn)心理疾病，嚴重影響患者的身心健康。抑郁癥常以情感低落、思維和認知功能遲緩和社會功能減低以及意志活動減退，甚至自殺為主要特征。研究表明，抑郁癥可顯著增加接受透析維持治療的尿毒癥患者的病死率[8]。由于尿毒癥患者一周需重復接受血液透析等，逐漸失去對尿毒癥治療的動力，加之該類疾病常需要高昂的治療費用，加重患者的心理負擔。營養(yǎng)不良是導致維持性透析患者死亡的主要原因之一，是臨床中常見的并發(fā)癥，由于其可顯著影響患者生活質量，對患者的直接影響較大，臨床上較為重視?；颊咴谕肝銮昂?，醫(yī)護人員常會對患者進行營養(yǎng)宣教，美國腎臟病基金會腎臟病預后質量指南(kidney disease outcome quality initiative，K/DOQI)建議維持性血液透析人群蛋白質攝入量為1.2 g/(kg·d)，維持性腹膜透析患者每日蛋白攝入1.2～1.3 g/(kg·d)，其中至少50%為高生物價蛋白。我國透析患者的攝入蛋白的質和量常不能得到滿足。引起透析患者營養(yǎng)不良并發(fā)癥的原因較多，大多與老年、器官衰老、功能儲備機制下降、生存質量不佳等有關[9]。目前對于透析患者的并發(fā)癥認識逐漸加深，由單純關注營養(yǎng)不良逐漸過渡至較為全面的MIA，MIA可較為全面的評估透析患者并發(fā)癥的發(fā)生，并相對準確地預測患者一年死亡率和住院率[10-11]。本研究采用SDS標準評價患者抑郁狀態(tài)，同時采用血清白蛋白水平評估患者營養(yǎng)情況，采用外周血IL-6水平評估患者機體炎癥狀態(tài)[12]；通過彩色多普勒獲得平均頸總動脈IMT來反應患者的動脈粥樣硬化程度。結果顯示，此次納入患者共92例，其中觀察組44例對照組48例，兩組患者性別、年齡、平均透析齡比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組患者IMT顯著高于對照組，外周血IL-6、及白蛋白水平顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。通過數(shù)據(jù)觀察分析，其中年齡、性別和透析齡對于患者是否伴有抑郁狀態(tài)無明顯影響，提示以上3種因素不參與透析患者抑郁癥的形成。而兩組IMT、IL-6和白蛋白差異顯著，進一步將合并抑郁癥患者的SDS評分分別與年齡、透析齡、IMT值、IL-6、白蛋白水平進行相關性分析，結果顯示，SDS評分與IL-6、IMT值顯著正相關，與血清白蛋白水平顯著負相關 (P<0.05)。但SDS評分與年齡、透析齡變量無相關性(P>0.05)。提示患者的抑郁狀態(tài)及程度與患者的低蛋白血癥，全身營養(yǎng)情況，機體炎癥水平，動脈粥樣硬化程度呈正相關關系，如改善上述因素有可能對于治療緩解患者的抑郁狀態(tài)有著較好的療效。本文雖證實患者抑郁狀態(tài)與IL-6、IMT值和低蛋白血癥有一定的相關性，但因納入的研究樣本量較小，且屬于單中心研究，可能存在一定的誤差，尚需更多的研究數(shù)據(jù)加以驗證，針對以上影響因素的治療對于血液透析抑郁狀態(tài)及生活質量的改善效果，尚需進一步設計實驗探討。

綜上，血液透析老年患者中抑郁癥和MIA發(fā)病率較高，患者的抑郁狀態(tài)與炎癥水平、IMT值和低蛋白血癥等因素有著密切的聯(lián)系。