高慧強(qiáng) 張友聰 任長(zhǎng)偉 陽(yáng) 晟 金秀峰 周 坤 鄭 軍 孫立忠 許尚棟

目前，胸主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）是治療B型夾層的有效方法，然而TEVAR在B型夾層患者中應(yīng)用時(shí)仍存在有待解決的問(wèn)題，例如當(dāng)B型夾層累及主動(dòng)脈弓遠(yuǎn)端時(shí)如何處理左鎖骨下動(dòng)脈就是其中之一。TEVAR需要有充足的錨定區(qū)，當(dāng)夾層累及主動(dòng)脈弓遠(yuǎn)端時(shí)就需要遮蔽左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口，導(dǎo)致腦梗死、上肢缺血等并發(fā)癥發(fā)生的比例升高。我中心采用雜交手術(shù)（Hybrid）或術(shù)中支架置入結(jié)合左鎖骨下動(dòng)脈-左頸總動(dòng)脈移植的方式重建左鎖骨下動(dòng)脈?，F(xiàn)就此兩種方法做一回顧性對(duì)比研究。

資料與方法

1.病例選擇 選自2010年3月至2016年11月，安貞醫(yī)院收治的采取雜交手術(shù)或者術(shù)中支架結(jié)合左鎖骨下-左頸總移植的累及主動(dòng)脈弓遠(yuǎn)端的B型夾層患者資料被搜集整理用于分析。排除TEVAR后因出現(xiàn)并發(fā)癥行搶救性轉(zhuǎn)流的患者，排除同時(shí)行頸動(dòng)脈轉(zhuǎn)流或股動(dòng)脈轉(zhuǎn)流的患者。術(shù)中支架結(jié)合左鎖骨下-左頸總移植患者中排除同時(shí)行左頸總轉(zhuǎn)流或合并其他手術(shù)如冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)、瓣膜置換者。收集患者的一般資料及圍術(shù)期信息并進(jìn)行隨訪。

2.雜交手術(shù)（Hybrid） 手術(shù)于雜交手術(shù)室進(jìn)行，麻醉后于患者雙側(cè)腋動(dòng)脈切口之間打出一隧道。肝素化后將一個(gè)8 mm GORE-TEX人工血管穿過(guò)皮下隧道吻合于雙側(cè)腋動(dòng)脈。用豬尾導(dǎo)管行主動(dòng)脈造影，精確測(cè)量左頸總動(dòng)脈開(kāi)口處主動(dòng)脈弓直徑并按放大5%～10%選擇覆膜支架。將支架沿加硬導(dǎo)絲送入主動(dòng)脈，確定支架前端位置后釋放支架。重復(fù)造影觀察支架形態(tài)、附壁情況及有無(wú)內(nèi)漏。彈簧栓栓塞左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口后結(jié)束手術(shù)操作。

3.術(shù)中支架結(jié)合左鎖骨下-左頸總動(dòng)脈移植術(shù)常規(guī)開(kāi)胸，游離主動(dòng)脈弓上分支。腋動(dòng)脈及右心房插管建立體外循環(huán)，并行循環(huán)降溫。降溫期間在左鎖骨下動(dòng)脈距根部0.5～1.0 cm處切斷左鎖骨下動(dòng)脈，根部縫閉，遠(yuǎn)端移植到左頸總動(dòng)脈上。深低溫停循環(huán)選擇性腦灌注下切開(kāi)主動(dòng)脈弓，將Cronus自膨式術(shù)中支架置入將主動(dòng)脈真腔中。4-0prolene線連續(xù)縫合主動(dòng)脈弓近端，術(shù)中支架近端及支架外自體主動(dòng)脈壁。排氣后開(kāi)放升主動(dòng)脈，心臟復(fù)跳，開(kāi)放頭臂血管阻斷鉗，恢復(fù)循環(huán)流量，繼續(xù)完成其他操作。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)通過(guò)易侕統(tǒng)計(jì)（www.empowerstats.com，X & Y solutions，Inc.，Boston，MA）及R軟件處理。正態(tài)分布計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布資料用中位數(shù)（P25，P75）表示，采用Kruskal Wallis秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)或率表示，采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.自2010年3月至2016年11月，共有69例B型夾層患者行術(shù)中支架置入及左鎖骨下-左頸總動(dòng)脈轉(zhuǎn)流術(shù)，16例患者行Hybrid術(shù)。兩組患者一般資料如表1，Hybrid組患者平均年齡更高（57.5±9.4）vs.（45.6±9.3）歲，同時(shí)冠心病比例更高（18.8%vs.2.9%）。

表2 圍術(shù)期臨床資料比較[，M（QR），n（%）]

表2 圍術(shù)期臨床資料比較[，M（QR），n（%）]

項(xiàng)目 支架合并轉(zhuǎn)流組（n=69）Hrbrid組（n=16） P值停循環(huán)時(shí)間/min 24.9±8.0 —選擇性腦灌注流量/（mL·kg-1·min-1） 5.6±1.6 —術(shù)中最低體溫（鼻溫/℃） 23.9±1.3 —ICU時(shí)間/h 18.8（7.5，106.9）18.9（13.6，23.4）0.374呼吸機(jī)輔助時(shí)間/h 15.5（3.3，83.2） 5.4（3.2，10.8） ＜0.001懸紅用量/U 0.0（0.0，14.0） 0.0（0.0，2.0） 0.035血漿用量/mL 0.0（0.0，1400.0）0.0（0.0，400.0） 0.767圍術(shù)期死亡 1（1.4） 0 0.628住院費(fèi)用/元 102781.3±18719.7 201812.2±62999.1＜0.001

2.兩組患者圍術(shù)期資料比較 兩組患者相比較，Hybrid組患者術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間較短，術(shù)后輸血可能性較低，但費(fèi)用明顯高于術(shù)中支架合并左鎖骨下動(dòng)脈移植組。兩種術(shù)式在圍術(shù)期都無(wú)明顯的并發(fā)癥，術(shù)中支架合并左鎖骨下動(dòng)脈移植組患者中一例術(shù)后突發(fā)血壓心率下降，經(jīng)搶救無(wú)效宣布死亡，考慮主動(dòng)脈破裂導(dǎo)致，見(jiàn)表2。

表2 圍術(shù)期臨床資料比較[，M（QR），n（%）]

表2 圍術(shù)期臨床資料比較[，M（QR），n（%）]

項(xiàng)目 支架合并轉(zhuǎn)流組（n=69）Hrbrid組（n=16） P值停循環(huán)時(shí)間/min 24.9±8.0 —選擇性腦灌注流量/（mL·kg-1·min-1） 5.6±1.6 —術(shù)中最低體溫（鼻溫/℃） 23.9±1.3 —ICU時(shí)間/h 18.8（7.5，106.9）18.9（13.6，23.4）0.374呼吸機(jī)輔助時(shí)間/h 15.5（3.3，83.2） 5.4（3.2，10.8） ＜0.001懸紅用量/U 0.0（0.0，14.0） 0.0（0.0，2.0） 0.035血漿用量/mL 0.0（0.0，1400.0）0.0（0.0，400.0） 0.767圍術(shù)期死亡 1（1.4） 0 0.628住院費(fèi)用/元 102781.3±18719.7 201812.2±62999.1＜0.001

3.隨訪情況 兩組患者隨訪率分別為73.9%、62.5%。隨訪期間術(shù)中支架合并左鎖骨下-左頸總動(dòng)脈移植患者有3例再手術(shù)，其中2例為胸腹主動(dòng)脈瘤形成，行胸腹主動(dòng)脈替換術(shù)，1例為A型夾層形成，行wheats手術(shù)。Hybrid組隨訪期有2例患者再次手術(shù)，其中1例支架相關(guān)新發(fā)破口形成，再次行TEVAR術(shù)，1例轉(zhuǎn)流血管感染，手術(shù)取出轉(zhuǎn)流血管。術(shù)中支架組隨訪期1例患者死亡，Hybrid組隨訪期一例患者因逆行性A型夾層形成死亡。兩組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)中支架合并鎖骨下動(dòng)脈移植組患者隨訪期有10例存在不適感，其中8例患者出現(xiàn)陰天或活動(dòng)后背部、胸部、腹部等不同部位的隱痛，具體機(jī)制不明。Hybrid組術(shù)后2例患者存在不適感，1例間歇性頭暈，考慮仍存在腦部供血不足，1例沿轉(zhuǎn)流血管區(qū)域間歇性隱痛，考慮為慢性炎癥反應(yīng)。

表3 隨訪期情況[n（%）]

討論

TEVAR技術(shù)的出現(xiàn)使B型夾層的治療的治療方法有了一大進(jìn)步，然而，TEVAR技術(shù)本身也有局限性。當(dāng)病變累及主動(dòng)脈弓遠(yuǎn)端或夾層破口位于左鎖骨下開(kāi)口處時(shí)，為獲得足夠的錨定區(qū)通常需要覆蓋左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口。研究顯示覆蓋左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口增加圍術(shù)期腦梗死率[1]，甚至引起患者上肢缺血壞死[2]。

與TEVAR技術(shù)相關(guān)的重建左鎖骨下動(dòng)脈方法主要有煙囪技術(shù)[3]、Hybrid技術(shù)[4]以及開(kāi)窗等技術(shù)[5]。煙囪技術(shù)是指在在主動(dòng)脈覆膜支架與主動(dòng)脈壁之間置入一平行支架將血流引入左鎖骨下動(dòng)脈，常用于急診手術(shù)中。Hybrid術(shù)先進(jìn)行腋腋轉(zhuǎn)流再置入支架以保證左鎖骨下動(dòng)脈血供。Hybrid術(shù)由于覆膜支架與血管壁之間沒(méi)有其他支架的支撐，貼壁更加良好，可以減少內(nèi)漏的發(fā)生。開(kāi)窗技術(shù)在我中心應(yīng)用較少，這里不再討論。

術(shù)中支架結(jié)合左鎖骨下-左頸總移植術(shù)是隨著自膨式術(shù)中支架系統(tǒng)的出現(xiàn)而出現(xiàn)的新技術(shù)[6]。該技術(shù)起源于2003年孫立忠等人發(fā)明的術(shù)中支架系統(tǒng)，是對(duì)應(yīng)用于A型夾層治療的孫氏手術(shù)的一種簡(jiǎn)化處理。該技術(shù)需使用深低溫停循環(huán)及選擇性腦灌注技術(shù)，技術(shù)難度較大。術(shù)中需要游離頭臂血管，深低溫停循環(huán)需要對(duì)臟器進(jìn)行保護(hù)，因而對(duì)于麻醉、體外循環(huán)、監(jiān)護(hù)室均有一定要求，一般醫(yī)院很難達(dá)到手術(shù)需要的硬件及人員條件因而限制了手術(shù)的廣泛推廣。該術(shù)中支架在設(shè)計(jì)時(shí)既考慮到二次手術(shù)及遠(yuǎn)期遠(yuǎn)端主動(dòng)脈擴(kuò)張問(wèn)題，可以為二期手術(shù)做準(zhǔn)備。術(shù)后患者可基本正常生活，無(wú)需抗凝，腦梗及上肢缺血風(fēng)險(xiǎn)小。該技術(shù)處理破口位于左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口處的B型夾層手術(shù)效果確切，出現(xiàn)內(nèi)漏的可能性低，對(duì)于心臟外科水平強(qiáng)大的中心是個(gè)可行的備選術(shù)式。

本文主要對(duì)比Hybrid手術(shù)及術(shù)中支架結(jié)合左鎖骨下-左頸總動(dòng)脈移植術(shù)技術(shù)。Hybrid技術(shù)對(duì)于硬件及術(shù)者水平要求較低，技術(shù)門檻低，便于廣泛推廣，而術(shù)中支架結(jié)合左鎖骨下-左頸總動(dòng)脈移植技術(shù)門檻較高，非大中心、技術(shù)力量強(qiáng)大的醫(yī)院不能獨(dú)立完成，因而難于廣泛推廣。Hybrid手術(shù)具有創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，但Hybrid手術(shù)對(duì)于合并單發(fā)椎動(dòng)脈的患者無(wú)法很好處理。術(shù)中支架結(jié)合左鎖骨下-左頸總動(dòng)脈移植術(shù)可以重建椎動(dòng)脈，避免因此造成的腦梗死風(fēng)險(xiǎn)。由于TEVAR術(shù)應(yīng)用的覆膜支架設(shè)計(jì)不適合縫合等操作，因而TEVAR患者二次手術(shù)一般仍選擇介入治療。術(shù)中支架設(shè)計(jì)之初就為二次手術(shù)考慮，二次手術(shù)既可以開(kāi)放手術(shù)又可以行介入治療，因而更具優(yōu)勢(shì)。

總之，當(dāng)夾層累及主動(dòng)脈弓遠(yuǎn)端或破口位于左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口處時(shí)，手術(shù)需遮擋左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口，研究認(rèn)為重建左鎖骨下動(dòng)脈可以降低圍術(shù)期腦梗死及上肢缺血的發(fā)生率。我們的研究中，術(shù)中支架結(jié)合左鎖骨下-左頸總動(dòng)脈移植術(shù)和Hybrid技術(shù)在治療效果及遠(yuǎn)期療效上無(wú)明顯差異，兩種方式均可作為重建左鎖骨下動(dòng)脈的方式。由于Hybrid技術(shù)要求低，因而適合廣泛推廣使用，而對(duì)于技術(shù)條件相對(duì)較好的中心則建議使用術(shù)中支架結(jié)合左鎖骨下左頸總動(dòng)脈移植技術(shù)，因?yàn)檫@種技術(shù)更利于遠(yuǎn)期再次手術(shù)的管理，可以更好的處理單發(fā)椎動(dòng)脈，并且手術(shù)費(fèi)用更低。