孫虓，王翠芳

（沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院病理科，遼寧 沈陽 110024）

樹突狀纖維黏液脂肪瘤（dendritic fibromyxolipoma，DFML）是一種由小梭形細(xì)胞或星狀細(xì)胞及多少不等的成熟脂肪細(xì)胞混合組成，間質(zhì)呈黏液樣或伴有膠原變性的良性腫瘤。該腫瘤罕見，臨床報(bào)道較少［1-5］。2013年第4版WHO軟組織腫瘤分類中未能被收入。由于該腫瘤極易誤診為肉瘤，現(xiàn)將工作中遇到的1例DFML病例結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，以提高對(duì)該罕見腫瘤的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集本院1例經(jīng)病理確診的DFML病例?；颊吣?，57歲，以“發(fā)現(xiàn)右上臂腫物5年”為主訴入院，擬行手術(shù)治療。患者自訴發(fā)現(xiàn)腫物時(shí)約黃豆粒大小，近期明顯增大，約雞蛋黃大小，無其它明顯自覺癥狀。手術(shù)中見腫物位于右上臂外側(cè)，包膜完整、單發(fā)腫物，與周圍組織無粘連，臨床考慮為神經(jīng)鞘瘤，完整切除腫物送病理檢查。并復(fù)習(xí)有關(guān)DFML形態(tài)學(xué)特點(diǎn)、免疫表型及與鑒別診斷等的相關(guān)文獻(xiàn)。

1.2 方法 標(biāo)本經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋，4 μm切片，HE染色。免疫組化采用EnVision二步法，所用抗體包括Vimentin、CD34、S-100、SMA、STAT-6、Desmin、CD21、CK、EMA、CD99、Bcl-2和Ki67均購自福州邁新生物技術(shù)開發(fā)有限公司，操作步驟及抗原修復(fù)按說明書進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1 巨檢 灰白間灰黃色腫物1枚，大小為4.3 cm×4.2 cm×3.8 cm，表面見薄包膜，切面淡黃色間粉白色，部分呈半透明狀，質(zhì)地較軟。

2.2 鏡下觀察 腫瘤由增生的短梭形或星形細(xì)胞組成，其間混雜有成熟的脂肪細(xì)胞，間質(zhì)富于黏液，并有透明變性（圖1）。富于黏液區(qū)域內(nèi)的短梭形或星形細(xì)胞，核小而深染，胞質(zhì)細(xì)長(zhǎng)樹突狀（圖2）；透明變性區(qū)域內(nèi)主要以短梭形細(xì)胞為主，細(xì)胞核小，呈卵圓形，細(xì)胞間為繩索樣膠原纖維。短梭形或星形細(xì)胞無異型性，未見到核分裂。腫瘤內(nèi)也可見小至中等大小的血管及毛細(xì)血管。

2.3 免疫表型 短梭形和星形細(xì)胞Vimentin（圖3）、CD34（圖4）均陽性，并顯示出腫瘤細(xì)胞具有細(xì)長(zhǎng)及復(fù)雜分支的胞質(zhì)突起；S-100、SMA、STAT-6、Desmin、CD21、CK和EMA均陰性；CD99彌漫強(qiáng)陽性；Bcl-2表達(dá)模式為強(qiáng)弱不均；Ki67陽性指數(shù)＜1%。

圖1 腫瘤間質(zhì)富于黏液并伴有繩索樣膠原纖維（HE×100）

圖2 腫瘤細(xì)胞短梭形或星形，胞質(zhì)細(xì)長(zhǎng)樹突狀（HE×200）

圖3 Vimentin顯示樹突狀的胞質(zhì)突起（IHC×200）

圖4 CD34顯示樹突狀的胞質(zhì)突起（IHC×200）

3 討論

DFML由Suster等［1］于1998年首先報(bào)道以來，國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道較少［2-3］，好發(fā)生于老年男性，年齡24～81歲，平均65歲，多發(fā)生于頸、背、胸壁、肩部、四肢等的淺表部位［4］，也有個(gè)別病例發(fā)生于大腿根部［5］、肌間［2］及腮腺［3］等深部組織。臨床上多表現(xiàn)為局部緩慢生長(zhǎng)的腫塊，腫瘤大小不一，直徑1～11 cm，邊界清晰，大部分可見薄包膜，切面灰黃色或灰白色，個(gè)別病例可有囊性變。

DFML的歸類主要存在兩種觀點(diǎn)。一種觀點(diǎn)認(rèn)為其可能為少見的梭形細(xì)胞脂肪瘤（spindle cell lipoma，SCL）的黏液性亞型，包括發(fā)病年齡、部位及好發(fā)于男性等臨床特征［6-8］，DFML與SCL極其相似。Wong等［9］發(fā)現(xiàn)的1例 DFML 有13q14.3區(qū)域缺失，而該缺失被證實(shí)經(jīng)常出現(xiàn)于SCL。但DFML的形態(tài)學(xué)中出現(xiàn)了黏液變性、繩索樣膠原纖維以及樹突狀的短梭形或星形細(xì)胞，與典型的SCL形態(tài)學(xué)表現(xiàn)不一致，因此Wong等也建議收集更多的病例來證實(shí)。Suster等［1］持另外一種觀點(diǎn)，認(rèn)為DFML可能是介于SCL和孤立性纖維性腫瘤（solitary fibrous tumor，SFT）之間的一種中間類型，最主要的證據(jù)是DFML與SFT均可出現(xiàn)CD34、Bcl-2和CD99三種免疫組化染色的陽性結(jié)果。但Fritchie等［10］的研究顯示，SCL中存在RB1基因的缺失，而SFT中并無RB1基因的缺失，提示SFT和SCL之間并無相關(guān)性，因此認(rèn)為SFT、DFML和SCL三者并無譜系相關(guān)性。

DFML的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)雖然具有特征性，包括富于黏液性背景、繩索樣膠原纖維以及CD34免疫組化染色顯示出腫瘤細(xì)胞細(xì)長(zhǎng)、復(fù)雜分支的胞質(zhì)突起，但也需要與下列腫瘤相鑒別。（1）SCL：發(fā)病年齡、部位及性別傾向與DFML相似［6-8］，但大多數(shù)的SCL不出現(xiàn)黏液變性，也幾乎見不到CD34陽性的胞質(zhì)突起的腫瘤細(xì)胞［11］。DFML是否為SCL黏液性亞型也是一直存在爭(zhēng)議的問題。目前的WHO分類將梭形細(xì)胞脂肪瘤和多形性脂肪瘤歸為一組，是同一組腫瘤的兩極表現(xiàn)，與肌成纖維細(xì)胞瘤、SFT都具有相似的形態(tài)學(xué)特征，可能都來源于CD34陽性的血管周干細(xì)胞。本例中CD34陽性細(xì)胞具有復(fù)雜、細(xì)長(zhǎng)的胞質(zhì)突起，與報(bào)道的DFML病例相同，提示該腫瘤與上述幾種腫瘤在起源上有相關(guān)性。（2）SFT：由于SFT無固定的生長(zhǎng)模式，當(dāng)腫瘤出現(xiàn)黏液變性時(shí)［12］鑒別較困難，富含成熟脂肪組織的SFT較少見［13-14］，同時(shí)免疫組化除了CD34陽性以外，Bcl-2、CD99和STAT6［15-16］也陽性表達(dá)。本例中Bcl-2的表達(dá)模式是強(qiáng)弱不一的灶狀表達(dá)，與部分病例報(bào)道的Bcl-2強(qiáng)陽性的表達(dá)情況不太一致［5］。因此，Bcl-2的表達(dá)情況是否能成為DFML診斷的特定指標(biāo)，尚需繼續(xù)積累病例觀察。SFT中存在NAB2-STAT6融合性基因［17-18］，經(jīng)典型及其亞型中的梭形細(xì)胞表達(dá)STAT6。此病例的STAT6為陰性，可與SFT相鑒別。（3）黏液樣脂肪肉瘤（myxoid liposarcoma，MLS）：DFML 富于黏液，同時(shí)可以出現(xiàn)叢狀的血管，故易與MLS混淆。但一般情況下，MLS常位于深部軟組織［19-20］，邊界不清并且向周圍組織浸潤，仔細(xì)尋找可以見到異型的脂肪母細(xì)胞。免疫組化MLS的腫瘤細(xì)胞CD34、Bcl-2均陰性，細(xì)胞遺傳學(xué)具有特征性的FUS-DDIT3融合基因［21］，與良性的DFML不同。本例中腫瘤富于黏液，但仔細(xì)尋找，未找到異型的脂肪母細(xì)胞，以及免疫組化CD34和Bcl-2陽性，可與MLS相鑒別。（4）低級(jí)別纖維黏液樣肉瘤（low grade fibromyxoid sarcoma，LGFS）：呈分隔的膠原和黏液混合生長(zhǎng)方式，腫瘤細(xì)胞具有輕至中度的異型性，可見到巨大的膠原性的菊形團(tuán)結(jié)構(gòu)［22-23］，幾乎所有的病例均表達(dá)MUC-4［24］。雖然本例組織鏡下改變也是以膠原纖維和黏液混合性生長(zhǎng)的方式，但DFML以纖細(xì)的、繩索樣的膠原纖維為主，與LGFS中粗大的膠原纖維結(jié)構(gòu)有較大的區(qū)別。

DFML為良性腫瘤，單純切除后尚未見局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病例。在臨床工作中應(yīng)注意要和MLS、LGFS等軟組織的惡性腫瘤相鑒別，避免導(dǎo)致過度診斷為肉瘤所帶來的不良后果。