趙 毅，吳東娟

空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院泌尿外科(西安 710032)

經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)(Transurethral plasmakinetic enucleation of the prostate,TUPKEP)是最新一代治療前列腺增生的手術(shù)技術(shù)，因其術(shù)中術(shù)后出血少、并發(fā)癥少在治療前列腺增生中應(yīng)用日益廣泛[1-2]。但其圍手術(shù)期仍會發(fā)生一定的并發(fā)癥，尤其術(shù)后膀胱痙攣是早期最常見的并發(fā)癥，也是一個(gè)不可回避的事實(shí)[3]。膀胱痙攣主要表現(xiàn)為強(qiáng)烈的尿意感，下腹、尿道、陰莖頭部及會陰部疼痛，膀胱沖洗不通暢甚至逆流及沖洗液顏色驟然變紅，有時(shí)有尿液由導(dǎo)尿管旁尿道口流出?；颊甙l(fā)生膀胱痙攣時(shí)，易繼發(fā)出血、尿管堵塞 、泌尿系感染等不良后果，不僅增加患者痛苦，還延長患者的康復(fù)時(shí)間，嚴(yán)重者可導(dǎo)致創(chuàng)面出血需要二次手術(shù)。針對前列腺術(shù)后膀胱痙攣治療方法有多種，有研究發(fā)現(xiàn)采用硬膜外鎮(zhèn)痛泵可以取得良好的效果[4-5]。本科室自2016年2月對經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)后發(fā)生膀胱痙攣的患者采用不同的方法緩解膀胱痙攣，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 選取2016年2月至2018年5月在我科行經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)的患者192例，將患者隨機(jī)分為硬膜外鎮(zhèn)痛組、規(guī)律鎮(zhèn)痛藥物組和隨機(jī)用藥組各64例。持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛組年齡為61～85歲，平均年齡(73.3±11.2)歲；病程1～10年，平均病程(5.9±2.4)年；剜除的前列腺質(zhì)量為42～80 g，平均質(zhì)量(62.2±5.4)g。規(guī)律鎮(zhèn)痛藥物組年齡60～84 歲，平均年齡(72.5±10.3)歲；病程1～10年，平均病程(5.3±2.8)年；剜除的前列腺質(zhì)量42～86 g，平均質(zhì)量(62.8±5.7)g。隨機(jī)給藥組年齡為59～86歲，平均年齡(71.3±12.4)歲；病程1～10年，平均病程(5.7±3.2)年；剜除的前列腺質(zhì)量為45～87 g，平均質(zhì)量(63.5±6.4)g。三組患者年齡、病程、前列腺質(zhì)量比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所有患者術(shù)后均給予以下處理：①術(shù)后均留置庫利艾特22～24號三腔導(dǎo)尿管；②術(shù)前給患者及家屬心理輔導(dǎo)，對留置尿管的不適癥狀有一定的心理準(zhǔn)備；③均使用35～37℃溫生理鹽水沖洗液[6]，接近體溫的沖洗液可以減輕對膀胱的激惹，使膀胱痙攣的次數(shù)減少，從而減少痙攣引起的疼痛，使得膀胱內(nèi)的血管保持正常的舒縮，促進(jìn)創(chuàng)面早日愈合[7]；④定期擠捏尿管，保證導(dǎo)尿管通暢；⑤術(shù)后第1日開始口服索利那新4mg，1次/d。

2 鎮(zhèn)痛方法 硬膜外鎮(zhèn)痛組是在應(yīng)用硬膜外麻醉的病人中利用術(shù)中留置的硬膜外導(dǎo)管，在術(shù)后應(yīng)用硬膜外鎮(zhèn)痛泵持續(xù)輸注麻醉鎮(zhèn)痛劑。常用藥物為羅哌卡因，以4mg/h緩慢泵入，當(dāng)患者膀胱痙攣疼痛嚴(yán)重時(shí)，可自行調(diào)節(jié)追加藥物按鈕，鎮(zhèn)痛泵會臨時(shí)加大用量一次(1ml/次)。由于鎮(zhèn)痛藥物作用于骶髓神經(jīng)，因此對全身產(chǎn)生影響較小[8]。規(guī)律鎮(zhèn)痛藥物組術(shù)后靜脈滴注鎮(zhèn)痛藥物帕瑞昔布鈉40mg，每隔12 h應(yīng)用1次，如膀胱痙攣疼痛加劇時(shí)給予加用1次。隨機(jī)用藥組術(shù)后根據(jù)膀胱痙攣及疼痛出現(xiàn)的情況根據(jù)止痛解痙藥物說明隨機(jī)給藥，常用藥物為帕瑞昔布鈉、間苯三酚注射液、氟比洛芬酯、地佐辛及654-2等。

3 判斷標(biāo)準(zhǔn) 三組患者均按下列標(biāo)準(zhǔn)判斷記錄膀胱痙攣的發(fā)生次數(shù)及時(shí)間：①驟然出現(xiàn)異常強(qiáng)烈無法控制的尿意及便意，甚至尿液自尿道口溢出；②下腹、會陰及尿道突然出現(xiàn)的劇烈疼痛；③膀胱沖洗液受阻，墨菲氏滴管液面不降反升，膀胱內(nèi)液體返流，或從尿管周圍溢出，引流液顏色加深。觀察并記錄兩組患者術(shù)后48內(nèi)出現(xiàn)膀胱痙攣的次數(shù)及持續(xù)時(shí)間，進(jìn)行對比。

4 觀察指標(biāo) 觀察三組患者術(shù)后48h內(nèi)發(fā)生膀胱痙攣的次數(shù)及每次發(fā)生膀胱痙攣的持續(xù)時(shí)間，觀察患者回到病房后24h內(nèi)應(yīng)用沖洗液的體積。觀察術(shù)后當(dāng)日夜21:00時(shí)至第1日晨6：00時(shí)患者睡眠時(shí)間。對三組患者的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

結(jié) 果

三組患者均由同一組醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后均發(fā)生程度不等的膀胱痙攣，術(shù)后48h內(nèi)膀胱痙攣情況比較，持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛組、規(guī)律鎮(zhèn)痛藥物組及隨機(jī)用藥組膀胱痙攣發(fā)生次數(shù)、持續(xù)時(shí)間均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，見表1。

表1 三組患者不同鎮(zhèn)痛方式發(fā)生膀胱痙攣結(jié)果比較

注：各組間比較,P<0.05

TUPKEP術(shù)后患者回到病房后均應(yīng)用35～37℃溫生理鹽水沖洗液進(jìn)行膀胱沖洗，三組患者24h內(nèi)膀胱沖洗液用量比較均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)(P<0.05，圖1)。

圖1TUPKEP術(shù)后24 h內(nèi)應(yīng)用沖洗液量(各組間比較均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P<0.05)

TUPKEP術(shù)后患者術(shù)后當(dāng)日夜睡眠情況，三組進(jìn)行比較顯示硬膜外鎮(zhèn)痛組睡眠狀況明顯好于其他兩組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<005，圖2。)

討 論

前列腺增生行TUPKEP的患者均為老年男性，因前列腺增生病史長，多數(shù)曾反復(fù)就診，甚至有反復(fù)留置導(dǎo)尿的經(jīng)歷，易產(chǎn)生沮喪畏懼、情緒緊張、不信任醫(yī)護(hù)人員、焦躁不安等負(fù)面情緒。術(shù)后更可能因?yàn)樘弁?、血尿的發(fā)生誘發(fā)心理緊張而導(dǎo)致膀胱痙攣的發(fā)生。手術(shù)前醫(yī)護(hù)人員應(yīng)合理的向患者交待手術(shù)后可能會出現(xiàn)的癥狀，常見有膀胱痙攣，會引起疼痛不適，甚至可能出現(xiàn)溢尿的情況，讓患者提前做好心理準(zhǔn)備，以免出現(xiàn)癥狀時(shí)患者緊張恐慌。當(dāng)出現(xiàn)膀胱痙攣時(shí)增加心理疏導(dǎo)次數(shù)，指導(dǎo)患者深大呼吸減慢呼吸次數(shù)、放松全身、將注意力轉(zhuǎn)移到其他方面等方法同時(shí)調(diào)節(jié)情緒調(diào)控，減輕膀胱痙攣[9]。本組患者在膀胱痙攣時(shí)采取心理疏導(dǎo)方法后，痙攣程度和持續(xù)時(shí)間均有減輕和縮短。

圖2 TUPKEP術(shù)后當(dāng)夜患者睡眠時(shí)間(各組間比較,均P<0.05)

TUPKEP術(shù)后需留置三腔氣囊導(dǎo)尿管進(jìn)行持續(xù)膀胱沖洗，早期為壓迫止血，需進(jìn)行牽拉，而且氣囊體積較大，本組患者氣囊體積為30～50ml。較大的體積容易對膀胱頸部及三角區(qū)造成刺激，引起膀胱不自主收縮[10]。因此，應(yīng)在術(shù)后24h減少氣囊體積，恢復(fù)氣囊至10～20ml，減少其刺激作用。術(shù)后導(dǎo)尿管需妥善固定，操作和護(hù)理時(shí)盡量避免牽拉、移動(dòng)尿管，以免刺激尿管導(dǎo)致膀胱痙攣的發(fā)生。本組患者病情穩(wěn)定后均在術(shù)后24h內(nèi)減少氣囊體積，并應(yīng)用貼膜將尿管無張力固定于大腿內(nèi)側(cè)，避免了在氣囊刺激誘發(fā)的膀胱痙攣，減輕了患者痛苦及出血幾率。

雖然TUPKEP術(shù)中及術(shù)后出血較少，但仍需應(yīng)用生理鹽水進(jìn)行膀胱沖洗，而沖洗液的溫度及沖洗速度對膀胱痙攣影響很大。低溫沖洗液和快速?zèng)_洗容易誘發(fā)膀胱痙攣。本組患者應(yīng)用事先加溫至37℃左右的沖洗液進(jìn)行沖洗，膀胱痙攣的情況明顯減少[11]。對于沖洗的速度，應(yīng)視引流液的顏色進(jìn)行調(diào)整，如血色重，則加快沖洗，防止血塊形成；如顏色清則調(diào)慢速度，減輕刺激。在術(shù)后當(dāng)夜不要停止沖洗，防止夜間觀察不及時(shí)導(dǎo)致血塊形成堵塞尿管。如患者下腹疼痛明顯，尿液引流不暢，反復(fù)膀胱痙攣，則需注意是否有血凝塊或組織塊堵塞尿管，如有堵塞應(yīng)立即用注射器進(jìn)行開放沖洗，確實(shí)無法沖開應(yīng)及時(shí)更換尿管。更換導(dǎo)尿管是對創(chuàng)面的二次損傷，同時(shí)存在一定風(fēng)險(xiǎn)，所以確保TUPKEP的術(shù)后膀胱沖洗的通暢尤為重要。

良好的鎮(zhèn)痛方式可以明顯減少TUPKEP術(shù)后發(fā)生膀胱痙攣的次數(shù)，當(dāng)患者術(shù)后出現(xiàn)膀胱痙攣時(shí), 應(yīng)該及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)治療[12]以免膀胱痙攣又能引起疼痛，二者互為因果?？刂菩g(shù)后疼痛是減輕膀胱痙攣的重要手段。本研究中對比三種鎮(zhèn)痛方式，發(fā)現(xiàn)TUPKEP術(shù)后應(yīng)用硬膜外鎮(zhèn)痛泵組鎮(zhèn)痛效果較其他兩組好，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。硬膜外鎮(zhèn)痛是將鎮(zhèn)痛藥物直接作用于神經(jīng)根處，在神經(jīng)傳導(dǎo)通路上直接作用，效果良好[13]。而且硬膜外鎮(zhèn)痛泵中的藥物可以減少骶神經(jīng)發(fā)出的對膀胱的神經(jīng)沖動(dòng)，減小膀胱逼尿肌張力，減輕逼尿肌的不規(guī)律收縮，進(jìn)而減少發(fā)生膀胱痙攣。鎮(zhèn)痛藥物組規(guī)律靜脈應(yīng)用的帕瑞昔布鈉是一種環(huán)氧合酶-2特異性抑制劑，術(shù)后規(guī)律應(yīng)用可明顯減輕手術(shù)創(chuàng)傷帶來的疼痛[14]。本研究中，硬膜外鎮(zhèn)痛組與其他兩組相比較，膀胱痙攣發(fā)生次數(shù)和持續(xù)時(shí)間，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。為防止血凝塊堵塞尿管，沖洗液流速需根據(jù)出血情況進(jìn)行調(diào)整，在硬膜外鎮(zhèn)痛組由于膀胱痙攣的減少，沖洗液用量較其他兩組明顯減少，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而在患者術(shù)后當(dāng)夜睡眠情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，由于膀胱痙攣及疼痛的減少，患者夜間睡眠時(shí)間較其他兩組長(P<0.05)。良好的鎮(zhèn)痛效果可以減少患者術(shù)后的膀胱痙攣，提高患者的生活質(zhì)量，同時(shí)減少?zèng)_洗液的用量，在經(jīng)濟(jì)上減輕患者的負(fù)擔(dān)。在護(hù)理過程中對于硬膜外鎮(zhèn)痛的患者要注意觀察硬膜外導(dǎo)管固定情況，防止導(dǎo)管脫出。硬膜外鎮(zhèn)痛泵防治前列腺術(shù)后膀胱痙攣效果肯定[15]，若術(shù)后鎮(zhèn)痛效果不佳要及時(shí)分析原因，采取處理措施，避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。對于靜脈規(guī)律用藥的患者，要按時(shí)用藥，防止膀胱痙攣的發(fā)生，若效果不佳也要及時(shí)分析原因積極采取措施，以免發(fā)生不良后果。而隨機(jī)用藥組由于間斷用藥，不符合藥物藥代動(dòng)力學(xué)原則，無法維持穩(wěn)定的血藥濃度，效果較其他兩組鎮(zhèn)痛方式差。

隨著TUPKEP術(shù)在臨床上的廣泛開展，雖然優(yōu)點(diǎn)很多，但圍手術(shù)期膀胱痙攣的發(fā)生仍是需要重視的問題。術(shù)后膀胱痙攣發(fā)生的原因包括精神心理因素、導(dǎo)尿管球囊刺激、膀胱沖洗液的溫度和沖洗速度等[16]。我們發(fā)現(xiàn)在手術(shù)后可以通過緩解患者的情緒、減少外界的刺激、合理有效及時(shí)的鎮(zhèn)痛可以明顯預(yù)防和減少膀胱痙攣發(fā)生。另外針對患者采取的不同鎮(zhèn)痛方法效果也不相同。對于應(yīng)用硬膜外麻醉的患者最好選用硬膜外鎮(zhèn)痛泵，我們的研究顯示，硬膜外鎮(zhèn)痛泵防止膀胱痙攣效果明顯優(yōu)于規(guī)律鎮(zhèn)痛藥物組，不但可以減輕TUPKEP術(shù)后膀胱痙攣發(fā)生，還可以減輕患者痛苦，提高患者生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥的發(fā)生，并減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，可以促進(jìn)患者早日康復(fù)。