董軍強(qiáng)，郭 寧

空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院放射科(西安710032)

腸梗阻是各種原因引起的腸內(nèi)容物通過(guò)受阻功能性障礙的總稱，外科急診住院患者中20%為腸梗阻，而腸梗阻患者中小腸梗阻(Small bowl obstruction，SBO)占60%～80%[1]。SBO通常起病急，病情發(fā)展迅速，可進(jìn)展為絞窄性SBO(Strangulated small bowel obstruction，SSBO)。調(diào)查顯示，SBO患者中SSBO發(fā)生率高達(dá)31.6%[2]，后者感染性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率，不僅增加治療費(fèi)用，延長(zhǎng)住院治療時(shí)間，而且會(huì)增加病死風(fēng)險(xiǎn)[3]。因此做好SBO的早期診斷，及時(shí)治療是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。以往X線片被公認(rèn)為是臨床診斷SBO的首選方式，但大量實(shí)踐表明，腸梗阻患者腹腔中出現(xiàn)的內(nèi)容物滯留現(xiàn)象會(huì)影響影片成像效果，導(dǎo)致20%～52%SBO采用腹部X線平片診斷無(wú)法給出肯定的診斷結(jié)果，且無(wú)法明確梗阻發(fā)病原因[4]。螺旋CT空間和密度分辨率高，可連續(xù)采集數(shù)據(jù)，可三維成像，清晰顯示患者腹部結(jié)構(gòu)，提高診斷率；但SBO患者常伴有明顯肢體活動(dòng)，加之臨床常存在某些諸如腸管積液積氣、腸壁水腫等特異性不高的征象，導(dǎo)致其同樣容易發(fā)生誤診、漏診現(xiàn)象[5]。多層螺旋CT血管造影(MSCTA)可通過(guò)對(duì)比劑充盈擴(kuò)張腸腔，清晰顯示腸系膜血管形態(tài)變化，同時(shí)可采用三維后處理技術(shù)獲得血管成像，因此成為外科急診主要的檢查手段[6]。筆者回顧性分析了2017年1月至2018年6月接收的79例SBO患者螺旋CT(MSCT)和MSCTA影像學(xué)資料，旨在探討MSCTA在SBO診斷應(yīng)用價(jià)值，以期為外科急診中SBO診斷提供科學(xué)依據(jù)。

資料與方法

1 一般資料 選取2017年1月至2018年6月西京醫(yī)院收治的79例SBO患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：入選者均表現(xiàn)為不同程度腹脹腹痛；術(shù)前均接受過(guò)MSCT和MSCTA診斷，且經(jīng)臨床、腸內(nèi)鏡活檢和手術(shù)證實(shí)為SBO者；年齡18～75歲者；患者本人或家屬簽署知青協(xié)議書者；對(duì)造影劑無(wú)過(guò)敏者。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有嚴(yán)重心肝腎肺等基礎(chǔ)疾病者；其它腸道疾病者；存在腹部放療史者。入選者中，男51例，女28例，年齡20～74歲，平均(49.25±21.46)歲；病程6 h至11 d，平均(6.37±4.53)d。研究?jī)?nèi)容獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審核。

2 診斷方法 儀器選擇GE公司的Lightspeed64排螺旋CT掃描儀。受檢者取仰臥位，放松腹部，雙手抱頭，注意屏氣以減少偽影產(chǎn)生。掃描參數(shù)設(shè)定，掃描矩陣：512×512、管電流：200～250mAs、電流：120kV、掃描層厚10mm、層距7mm、螺旋距離1.375:1、掃描范圍：膈頂?shù)綈u骨聯(lián)合下緣。使用雙筒高壓注射器從受檢者軸前靜脈注射100ml的非離子型造影劑，速率控制在5ml/s左右。選擇自動(dòng)團(tuán)注跟蹤技術(shù)對(duì)受檢者動(dòng)靜脈橫斷為分別做增強(qiáng)掃描，靜脈器掃描延遲50～60s，動(dòng)脈則延遲20～30s。將上述操作的原始數(shù)據(jù)導(dǎo)入工作站處理，獲得受檢者M(jìn)SCTA動(dòng)、靜脈期矢狀和冠狀位多平面重組(MPR)圖像、最大密度投影(MIP)和三維容積再現(xiàn)的CTA圖像。

3 觀察指標(biāo) 所有患者影像學(xué)檢查結(jié)果均由2名資深的專業(yè)影像科醫(yī)師進(jìn)行觀察，并給出梗阻部位、程度及病因等診斷意見，遇到2名醫(yī)師意見不一致是經(jīng)共同商議后給出診斷結(jié)果。小腸腸管內(nèi)直徑≥2.5cm即可確診為SBO；空虛腸管直徑與擴(kuò)張直徑差別≥50%，且遠(yuǎn)端腸管內(nèi)未觀察到明顯氣體和液體影像者為完全性SBO，空虛腸管直徑與擴(kuò)張直徑差別<50%則為不完全性SBO。并將診斷結(jié)果與臨床、病理和手術(shù)結(jié)果相對(duì)比。

結(jié) 果

1 MSCTA檢查的SBO形態(tài)學(xué)表現(xiàn) 經(jīng)MSCTA檢查，SBO患者呈現(xiàn)腸管增厚、擴(kuò)張，增強(qiáng)后呈現(xiàn)不同程度強(qiáng)化，腸系膜發(fā)生扭轉(zhuǎn)，且有漩渦征。腸壁CT值為(62.36±10.72)HU，同層腰大肌CT值為(54.11±9.45)HU，兩處CT值間比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2 MSCTA檢查對(duì)SBO部位的診斷結(jié)果 見表1。79例SBO患者經(jīng)MSCTA檢查發(fā)現(xiàn)：46例回腸梗阻，20例空腸梗阻，13例為十二指腸梗阻，其中與臨床、病理和手術(shù)結(jié)果一致者74例，即MSCTA檢查對(duì)SBO部位診斷準(zhǔn)確率為93.67%，Kappa值為0.89。其中對(duì)回腸診斷準(zhǔn)確率為95.74%，空腸為89.47%、十二指腸為92.31%。

表1 MSCTA檢查對(duì)SBO部位的診斷結(jié)果(例)

3 MSCTA檢查對(duì)SBO程度的診斷結(jié)果 見表2。79例SBO患者經(jīng)MSCTA檢查發(fā)現(xiàn)：51例屬于完全性腸梗阻，28例屬于不完全性腸梗阻，其中與臨床、病理和手術(shù)結(jié)果一致者76例，即MSCTA檢查對(duì)SBO程度的診斷準(zhǔn)確率為96.20%，Kappa值為0.92。其中不完全腸梗阻診斷準(zhǔn)確率為96.15%，完全性腸梗阻為96.30%。

4 MSCTA檢查對(duì)SBO病因的診斷結(jié)果 見表3。79例SBO患者經(jīng)MSCTA檢查發(fā)現(xiàn)：29例屬于腸粘連、17例為炎癥、13例腫瘤、8例腹外疝、9例腸扭轉(zhuǎn)、2例腸系膜血管栓塞、1例膽石，其中與臨床、病理和手術(shù)結(jié)果一致者75例，即MSCTA檢查對(duì)SBO病因的診斷準(zhǔn)確率為94.94%，Kappa值為0.93。腸粘連、腸扭轉(zhuǎn)和膽石診斷準(zhǔn)確率為100.00%，炎癥為94.12%，腫瘤為92.31%、腹外疝為88.89%、腸系膜血管栓塞66.67%。

表2 MSCTA檢查對(duì)SBO程度的診斷結(jié)果(例)

表3 MSCTA檢查對(duì)SBO病因的診斷結(jié)果(例)

討 論

SBO是指各類原因引發(fā)的小腸腸管不通，小腸功能異常，可導(dǎo)致機(jī)體電解質(zhì)流失、腸管壞死等?；颊弑憩F(xiàn)出腹脹腹痛、嘔吐，排便異常等，嚴(yán)重影響患者身心健康，甚至威脅患者生命安全。盲目的剖腹探查創(chuàng)傷大，不僅給患者帶來(lái)更大痛苦，且會(huì)增加腸梗阻風(fēng)險(xiǎn)。有效的影像學(xué)檢查是改善SBO患者預(yù)后，降低病死率的關(guān)鍵[7]。

MSCT掃描速度快、范圍廣、圖像處理功能強(qiáng)大。MSCT小腸造影檢查通過(guò)口服配合靜脈注射造影劑的方式進(jìn)行增強(qiáng)性掃描，從而獲得梗阻部位影響學(xué)數(shù)據(jù)，之后通過(guò)圖像重建顯示梗阻部位及周圍腸壁腸腔結(jié)構(gòu)等情況[8]。劉靜等MSCT小腸造影對(duì)52例SBO患者進(jìn)行掃描診斷，結(jié)果顯示其在診斷機(jī)械性SBO部位、程度的準(zhǔn)確率與MSCT平掃相當(dāng)，但對(duì)于其病因?qū)W診斷準(zhǔn)確率顯著高于平掃，敏感性高達(dá)90.38%，誤診、誤診率較低[9]，表明MSCT小腸造影在SBO診斷中具有很強(qiáng)的優(yōu)越性。邵瑩等研究顯示，MSCT雖早判斷是否發(fā)生腸梗阻、梗阻部位及病因等方面診斷價(jià)值較高，尤其是SBO診斷符合率高達(dá)96%，但其對(duì)粘連性腸梗阻及吻合口狹窄等診斷符合率較低[10]；且該操作相對(duì)復(fù)雜，口服造影劑是否對(duì)受檢者造成其他影響目前尚無(wú)結(jié)論[11]。MSCTA能可通過(guò)B筒內(nèi)生理鹽水來(lái)提高A筒中造影劑后半程造影團(tuán)注壓，從而增強(qiáng)血管顯示效果，有利于閱片師判斷，且操作過(guò)程相對(duì)簡(jiǎn)單。MSCTA能準(zhǔn)確顯示腸系膜動(dòng)脈血管狀況，同時(shí)可明確血管腔外的組織狀況，因此可為血管源性急腹癥的臨床診斷、治療方案選擇、隨訪結(jié)果評(píng)估等提供重要參考[12]。陸瑤等研究指出，MSCTA配合強(qiáng)大的圖像后處理系統(tǒng)，不僅能多方位、多角度觀察各類血源性急腹癥，為治療方案的選擇提供依據(jù)，而且對(duì)急性腸系膜上動(dòng)脈不良事件早期診療起到良好的指導(dǎo)作用[13]。陳肇平等采用MSCTA回顧性分析法對(duì)63例經(jīng)臨床和手術(shù)證實(shí)的SBO患者住院資料，結(jié)果顯示MSCTA不僅能鑒別診斷是否發(fā)生SBO和SSBO，且可充分顯示病變小腸的血運(yùn)情況，對(duì)小腸壞死的臨床診斷提供依據(jù)[14]。本研究中受試者經(jīng)MSCTA檢查，患者腸梗阻部位呈現(xiàn)腸管增厚、擴(kuò)張，增強(qiáng)后呈現(xiàn)不同程度強(qiáng)化，腸系膜發(fā)生扭轉(zhuǎn)，且有漩渦征。腸壁CT值為(62.36±10.72)HU，同層腰大肌CT值為(54.11±9.45)HU，兩處CT值比較差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。陳肇平等的研究中SSBO患者腸壁和同層腰大肌間CT值間差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[14]。提示入選者中存在腸壁壞死缺血壞死現(xiàn)象，該結(jié)果與手術(shù)結(jié)果相一致，術(shù)后結(jié)果證明入選者中29例為SSBO。同時(shí)本研究顯示，MSCTA檢查對(duì)回腸診斷準(zhǔn)確率為95.74%，空腸為89.47%、十二指腸為92.31%，對(duì)梗阻部位診斷總準(zhǔn)確率為93.67%，不完全腸梗阻診斷準(zhǔn)確率為96.15%，完全性腸梗阻為96.30%，梗阻程度診斷總準(zhǔn)確率為96.20%；腸粘連、腸扭轉(zhuǎn)和膽石診斷準(zhǔn)確率為100.00%，炎癥為94.12%，腫瘤為92.31%、腹外疝為88.89%、腸系膜血管栓塞66.67%，總準(zhǔn)確率為94.94%；其與臨床、病理及手術(shù)結(jié)果進(jìn)行一致性分析的Kappa值均顯著>0.74，表明MSCTA對(duì)SBO部位、程度及病因診斷結(jié)果與臨床、病理及手術(shù)結(jié)果具有良好一致性。且該診斷方式對(duì)腸粘連診斷的符合率顯著高于邵瑩報(bào)道的MSCT診斷的40%[13]。提示與MSCT相比，MSCTA在SBO病因診斷中具有更高的準(zhǔn)確率。

有研究提示，MSCTA在病灶區(qū)域病變程度診斷中雖具有一定價(jià)值，但診斷結(jié)果通常受操作師專業(yè)素養(yǎng)、圖像處理質(zhì)量、MSCTA分辨率等因素影響[15]。因此，為提高M(jìn)SCTA診斷準(zhǔn)確率，應(yīng)注意以下問(wèn)題：掃描前需對(duì)受檢者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，檢測(cè)受檢者心理并進(jìn)行干預(yù)，從而減少其對(duì)圖像質(zhì)量的影響；圖像重建時(shí)盡量截取最佳圖像時(shí)相；提高科室影像師專業(yè)素養(yǎng)，可客觀的評(píng)估患者腸管病變程度。

綜上所述，使用MSETA進(jìn)行腸梗阻檢查，檢查數(shù)據(jù)經(jīng)多種圖像后處理技術(shù)分析，可明顯提高其對(duì)SBO發(fā)病部位、梗阻程度及發(fā)病原因的診斷準(zhǔn)確性，在外科急診中具有較高應(yīng)用價(jià)值。