馬永琴, 鄭 玲, 楊?lèi)?ài)君, 劉 青

西安市第四醫(yī)院婦產(chǎn)科(西安710004)

胎兒窘迫的發(fā)生與胎盤(pán)前置、臍帶繞頸、羊水過(guò)少、宮縮過(guò)強(qiáng)、妊娠高血壓等多種因素相關(guān)，如不及時(shí)預(yù)防及干預(yù)，極有可能導(dǎo)致新生兒大腦缺血缺氧甚至死亡[1]。妊娠晚期臍動(dòng)脈血流S/D異常升高，常常暗示胎兒可能發(fā)生子宮內(nèi)缺氧[2]。胎心監(jiān)測(cè)是用來(lái)評(píng)價(jià)子宮內(nèi)胎兒發(fā)育和缺氧狀態(tài)的一種無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)易、高效的檢測(cè)方法。本文通過(guò)對(duì)本院327例孕婦的臍動(dòng)脈血流S/D值、胎心監(jiān)測(cè)結(jié)果以及妊娠結(jié)局進(jìn)行分析，以期了解臍動(dòng)脈血流S/D值聯(lián)合胎心監(jiān)測(cè)在胎兒窘迫診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

資料與方法

1 一般資料 選取2016年10月至2017年6月入我院產(chǎn)檢并分娩的S/D≥3的孕婦95例作為高危組，年齡24～44歲，平均年齡(32.78±4.39)歲，孕周≥34周，平均孕周(37.91±3.42)周，初產(chǎn)婦64例，經(jīng)產(chǎn)婦31例，妊娠期高血壓癥29例，羊水不足14例，胎兒臍帶異常16例，宮內(nèi)發(fā)育遲緩9例，胎心監(jiān)護(hù)不良17例，膽汁淤積癥10例。另選取同期在我院產(chǎn)檢并分娩的S/D<3的孕婦232例作為對(duì)照組，年齡22～46歲，平均年齡(30.78±4.39)歲，孕周≥34周，平均孕周(37.43±4.06)周，初產(chǎn)婦124例，經(jīng)產(chǎn)婦108例。納入標(biāo)準(zhǔn)：均為單胎妊娠；為頭位妊娠；臨床資料包括妊娠晚期臍動(dòng)脈血流檢測(cè)及胎心監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)完整；在我院進(jìn)行產(chǎn)檢及生產(chǎn)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重臟器功能不全者；臨床資料不全者；雙胎及以上妊娠者；不同意參與本研究者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后進(jìn)行。所有患者均對(duì)本研究知情同意，并簽署知情同意書(shū)。

2 研究方法 使用FD-800C多普勒胎心儀對(duì)胎兒進(jìn)行胎心監(jiān)測(cè)，進(jìn)行產(chǎn)前無(wú)應(yīng)激試驗(yàn)(NST)，觀察胎兒在20min中有無(wú)反應(yīng)，若無(wú)反應(yīng)，則輕柔推動(dòng)胎兒1min后觀察。使用JPD-300C多普勒超聲胎兒臍動(dòng)脈血流監(jiān)護(hù)儀對(duì)胎兒臍動(dòng)脈血流進(jìn)行監(jiān)測(cè)，孕婦行仰臥位，使用超聲探頭查清胎兒腹部臍動(dòng)脈的位置，當(dāng)出現(xiàn)臍動(dòng)脈穩(wěn)定典型的血流波形時(shí)，凍結(jié)該波形，并計(jì)算10個(gè)波形的S/D平均值。

3 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①胎心監(jiān)測(cè) 對(duì)于反應(yīng)型，監(jiān)測(cè)時(shí)間30min，胎心率加速>3次，持續(xù)時(shí)間>15s/次，在20min內(nèi)至少發(fā)生胎動(dòng)3次。對(duì)于無(wú)反應(yīng)型，監(jiān)測(cè)時(shí)間40min，胎心<120或>160次/min，且未發(fā)現(xiàn)胎心加速現(xiàn)象，即為胎兒發(fā)生宮內(nèi)窘迫。 ②臍動(dòng)脈血流S/D值 S/D≥3即診斷為胎兒窘迫。③胎兒窘迫診斷標(biāo)準(zhǔn) 出生1min Apgar評(píng)分≤7分，羊水污染Ⅱ～Ⅲ度混濁，生產(chǎn)時(shí)發(fā)生遲發(fā)減速。

4 觀察指標(biāo) 根據(jù)診斷結(jié)果觀察并比較兩組孕婦出生1min Apgar評(píng)分，羊水污染，生產(chǎn)時(shí)遲發(fā)減速，新生兒體重，剖宮產(chǎn)，NST異常和胎兒宮內(nèi)窘迫的發(fā)生率；分析并比較兩組孕婦胎心監(jiān)測(cè)、臍動(dòng)脈血流S/D值以及二者聯(lián)合檢測(cè)的診斷敏感度、特異度和符合率，聯(lián)合檢測(cè)中有一項(xiàng)診斷為陽(yáng)性即為陽(yáng)性，兩項(xiàng)均診斷為陰性為陰性。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，組間兩兩比較使用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組孕婦新生兒結(jié)局及胎兒窘迫診斷結(jié)果 高危組孕婦出生1min Apgar評(píng)分、羊水污染、生產(chǎn)時(shí)遲發(fā)減速、新生兒體重、剖宮產(chǎn)、NST異常和胎兒宮內(nèi)窘迫的發(fā)生率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組孕婦新生兒結(jié)局及胎兒窘迫診斷結(jié)果分析 [例(%)]

2 臍動(dòng)脈血流S/D診斷價(jià)值分析 臍動(dòng)脈血流S/D診斷敏感度為87.18%，特異度89.16%，符合率88.69%。見(jiàn)表2。

3 胎心監(jiān)測(cè)診斷價(jià)值分析 胎心監(jiān)測(cè)診斷敏感度73.07%，特異度88.35%，符合率84.71%。見(jiàn)表3。

4 臍動(dòng)脈血流S/D聯(lián)合胎心監(jiān)測(cè)診斷價(jià)值分析 臍動(dòng)脈血流S/D聯(lián)合胎心監(jiān)測(cè)診斷敏感度97.43%，特異度91.97%，符合率93.27%。見(jiàn)表4。

5 三種診斷方法診斷價(jià)值的對(duì)比分析 與胎心監(jiān)測(cè)相比，臍動(dòng)脈血流S/D監(jiān)測(cè)診斷敏感度和符合率顯著較高(P<0.05)。聯(lián)合檢測(cè)診斷敏感度、特異度和符合率顯著高于胎心監(jiān)測(cè)和臍動(dòng)脈血流S/D監(jiān)測(cè)(P<0.05)。

表2 臍動(dòng)脈血流S/D診斷價(jià)值分析

表3 胎心監(jiān)測(cè)診斷價(jià)值分析

表4 臍動(dòng)脈血流S/D聯(lián)合胎心監(jiān)測(cè)診斷價(jià)值分析

表5 三種診斷方法診斷價(jià)值的對(duì)比分析(%)

注：與臍動(dòng)脈血流S/D相比，*P<0.05；與胎心監(jiān)測(cè)相比，#P<0.05

討 論

胎兒宮內(nèi)窘迫常會(huì)引起胎兒發(fā)生腦部缺血缺氧和酸中毒，是導(dǎo)致胎兒發(fā)生腦癱等神經(jīng)系統(tǒng)疾病及死亡的主要因素之一，發(fā)生原因多與妊娠期高血壓、羊水不足及臍帶異常等引起的血氧運(yùn)輸障礙有關(guān)[3-4]。近年來(lái)，隨著環(huán)境污染、藥物使用不合理及人工輔助生育技術(shù)的發(fā)展，胎兒窘迫的發(fā)生率較高，可以達(dá)到2.7%～38.5%[5]。通過(guò)早期診斷及分析，對(duì)胎兒窘迫的發(fā)生進(jìn)行干預(yù)，能夠顯著改善胎兒的缺氧缺血狀態(tài)，從而改善預(yù)后，降低胎兒的病死率[6]。

胎心監(jiān)護(hù)和彩色多普勒超聲技術(shù)是臨床上經(jīng)常使用的監(jiān)測(cè)胎兒窘迫發(fā)生的方式[7]。胎心監(jiān)護(hù)是目前常用的一種監(jiān)測(cè)胎兒窘迫發(fā)生的方法，其通過(guò)收集胎兒胎心波動(dòng)圖譜，并與基線(xiàn)和胎兒胎心自身變化情況作對(duì)比，從而對(duì)胎兒窘迫的發(fā)生做出預(yù)測(cè)[8]。但是影響胎兒胎心波動(dòng)的因素較多，比如睡眠、胎兒神經(jīng)發(fā)育及體液等情況均有可能導(dǎo)致胎心波動(dòng)的變化，從而出現(xiàn)假陽(yáng)性[9]。本研究表明，單獨(dú)胎心監(jiān)護(hù)的診斷敏感度為73.07%，這可能是因?yàn)橹挥挟?dāng)胎兒缺氧情況較為嚴(yán)重時(shí)，才會(huì)對(duì)其心血管產(chǎn)生影響，從而表現(xiàn)為NST異常[10]。

隨著技術(shù)的發(fā)展，超聲在胎兒窘迫中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛。研究表明，臍動(dòng)脈是連接胎兒與胎盤(pán)的唯一血管，臍動(dòng)脈血流異常暗示胎兒-胎盤(pán)血流灌注可能存在問(wèn)題，此時(shí)需要密切關(guān)注子宮內(nèi)情況，防止胎兒窘迫的發(fā)生[11]。通過(guò)對(duì)胎兒臍動(dòng)脈血流灌注及S/D值進(jìn)行監(jiān)測(cè)，能夠較為清晰的了解胎兒臍動(dòng)脈血流流動(dòng)過(guò)程中流速變化，以及是否受到阻力[12]。規(guī)定時(shí)間內(nèi)胎兒臍動(dòng)脈未達(dá)到對(duì)應(yīng)的血流灌注量，可能會(huì)使胎兒大腦缺氧缺血，從而引起胎兒窘迫的發(fā)生[13]。但是臍動(dòng)脈血流S/D的變化容易受到臍動(dòng)脈所處位置、儀器、取樣標(biāo)準(zhǔn)、產(chǎn)婦肥胖等的影響，從而出現(xiàn)測(cè)量誤差大，S/D值不準(zhǔn)確的現(xiàn)象[14]。

臍動(dòng)脈血流S/D的變化對(duì)妊娠結(jié)局有密切關(guān)系，研究表明，臍動(dòng)脈血流S/D≥3，產(chǎn)婦進(jìn)行剖宮產(chǎn)的概率明顯增加[15]。羊水污染使子宮內(nèi)環(huán)境惡化，從而可能會(huì)加劇子宮缺氧程度[16]。本研究通過(guò)比較不同S/D值孕婦的圍產(chǎn)期臨床癥狀發(fā)現(xiàn)，S/D≥3的孕婦發(fā)生胎兒窘迫、低體重兒和剖宮產(chǎn)的例數(shù)更高(P<0.05)。本研究中出生1min Apgar≤7分的新生兒共有26例，其中S/D檢出21例(80.77%)，發(fā)生Ⅱ～Ⅲ度羊水污染17例，S/D檢出9例(52.94%)，生產(chǎn)時(shí)遲發(fā)減速14例，S/D檢出10例(71.43%)，表明臍動(dòng)脈血流S/D值對(duì)羊水污染、生產(chǎn)時(shí)遲發(fā)減速和出生1min Apgar≤7分的檢出率均較高，這可能與臍動(dòng)脈血流檢測(cè)能夠減少體液和睡眠等因素的影響有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)S/D≥3的產(chǎn)婦進(jìn)行剖宮產(chǎn)和新生兒低體重的概率明顯增加，說(shuō)明臍動(dòng)脈血流的變化與分娩方式及分娩結(jié)局關(guān)系密切。多項(xiàng)研究均表明，臍動(dòng)脈血流S/D聯(lián)合胎心監(jiān)測(cè)能夠有效提高胎兒宮內(nèi)窘迫的檢出率，這與本研究結(jié)果一致，這可能是由于二者聯(lián)合檢測(cè)能夠排除單獨(dú)檢測(cè)時(shí)影響因素的干擾，從而提升檢測(cè)效果[16]。研究表明，當(dāng)進(jìn)行聯(lián)合監(jiān)測(cè)時(shí)，若有一項(xiàng)出現(xiàn)陽(yáng)性，則可以根據(jù)孕婦意見(jiàn)進(jìn)行相關(guān)手術(shù)，若兩項(xiàng)檢出均為陽(yáng)性，則需要進(jìn)行相關(guān)分娩手術(shù)處理，但是若二者檢測(cè)均為陰性，此時(shí)也注意辨別假陰性的存在[17]。

綜上所述，不同臍動(dòng)脈血流S/D值聯(lián)合胎心監(jiān)測(cè)能夠顯著提高胎兒窘迫的檢出率，在臨床診斷中能夠提供較為可靠的依據(jù)，且其操作簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)、安全，適合在臨床上進(jìn)行推廣應(yīng)用。