內(nèi)鏡下逆行膽胰管造影術(shù)（ERCP）于1968年由美國(guó)學(xué)者William McCune率先報(bào)道，目前已經(jīng)成為膽胰疾病的重要診治手段，它作為一種“高、精、尖”技術(shù)，對(duì)于醫(yī)療人員的多方面素質(zhì)以及理論技術(shù)操作掌握能力，要求尤其苛刻。所以針對(duì)進(jìn)修生的教學(xué)方面，如何創(chuàng)新教學(xué)能力，更高質(zhì)量的提高進(jìn)修生的水平，目前是急需解決的問題[1]。采用“以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)”（problem-based learning，PBL）教學(xué)方法[2-3]可促進(jìn)師生之間的溝通，并作針對(duì)性的教學(xué)，而學(xué)生也可以調(diào)動(dòng)了學(xué)習(xí)的積極性，從而更大程度的吸收學(xué)習(xí)內(nèi)容。多媒體互動(dòng)式教學(xué)方式則注重培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能力。本人在ERCP進(jìn)修生教學(xué)實(shí)踐中證明，聯(lián)合多媒體互動(dòng)與PBL，更易于被進(jìn)修生接受，有助于提高進(jìn)修生的理論與實(shí)踐能力[4]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年9月—2018年9月于海軍軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院內(nèi)鏡進(jìn)修醫(yī)生80人作為研究對(duì)象，其中高級(jí)職稱8人，中級(jí)職稱50人，初級(jí)職稱22人；博士8人，碩士38人，本科34人。將研究對(duì)象隨機(jī)分為兩組。每期進(jìn)修生報(bào)到后隨機(jī)分組進(jìn)入PBL聯(lián)合多媒體教學(xué)組與多媒體教學(xué)組，進(jìn)入我科專門成立的教學(xué)小組進(jìn)行為期半年的ERCP規(guī)范化培訓(xùn)。試驗(yàn)組進(jìn)修醫(yī)生43人，男女比例為40∶3，其中高級(jí)職稱、中級(jí)職稱、初級(jí)職稱人數(shù)分別為10人、26人、7人，年齡為28～40歲，平均年齡為（32.0±3.5）歲，工作年限4～14年，平均工作年限為（5.5±3.1）年。對(duì)照組進(jìn)修醫(yī)生37人，男女比例為35∶2，其中高級(jí)職稱、中級(jí)職稱、初級(jí)職稱人數(shù)分別為13人、18人、6人，年齡為25～44歲，平均年齡為（33.0±2.5）歲，工作年限3～14年，平均工作年限為（5.7±2.2）年。兩組學(xué)員在年齡、職稱、工作年限等基礎(chǔ)資料方面比較，差異均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 教學(xué)方法

對(duì)照組采用傳統(tǒng)的多媒體教學(xué)的方法，帶教醫(yī)師通過多媒體設(shè)備集中講解ERCP的基本知識(shí)，包括膽胰疾病的ERCP診治，以及ERCP的并發(fā)癥及處理等。然后穿插播放教學(xué)視頻來進(jìn)行教學(xué)來引導(dǎo)進(jìn)修生，開展理論講解和實(shí)操演練，視頻包括ERCP的插管技巧，ERCP取石以及放置支架來減輕黃疸等，試驗(yàn)組采用PBL教學(xué)模式聯(lián)合多媒體教學(xué)。按照帶教老師“課前提出問題-學(xué)生自學(xué)資料-分組分課討論-帶教醫(yī)師總結(jié)”進(jìn)行，臨床醫(yī)師在帶教過程，首先針對(duì)教學(xué)目標(biāo)與進(jìn)修生實(shí)際要求來完成課堂內(nèi)容設(shè)計(jì)，例如分章節(jié)進(jìn)行授課，并且根據(jù)不同常見的膽胰疾病以及疑難病例例如IgG4相關(guān)胰腺炎等編寫相應(yīng)的病例，結(jié)合進(jìn)修生目前掌握的一些基本知識(shí)來設(shè)計(jì)相應(yīng)的問題，進(jìn)修生可以利用一周時(shí)間，逐條問題查閱相關(guān)文獻(xiàn)和教材，隨后開展集中組織討論，共同研究問題，開展課題研究、案例解析，針對(duì)重點(diǎn)難點(diǎn)共同研究，探究問題背后的原因及具體的解決措施，形成系統(tǒng)解決方案，最后，帶教醫(yī)師對(duì)病例及所提問題進(jìn)行總結(jié)，對(duì)進(jìn)修生的工作做出評(píng)價(jià)。培訓(xùn)周期為半年。

1.3 評(píng)價(jià)方法

針對(duì)教學(xué)效果采用問卷調(diào)查、理論知識(shí)考核及ERCP操作能力考核3種方式進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。其中問卷調(diào)查即學(xué)習(xí)自評(píng)，包括學(xué)習(xí)興趣（30分）、學(xué)習(xí)能力（35分）、自我提高（35分）等方面，對(duì)兩組學(xué)員分別進(jìn)行無記名調(diào)查，滿分分值為100分。理論知識(shí)考核測(cè)試ERCP基本操作相關(guān)的試題，總分為100分，由專業(yè)小組測(cè)評(píng)人員進(jìn)行評(píng)分。

實(shí)操考核主要是考核學(xué)員的ERCP操作能力，觀察進(jìn)修生在半年后ERCP操作規(guī)范性、順暢性、銜接性以及處理危急突發(fā)事件的能力等方面，也是由專業(yè)小組進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分為100分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以（n，%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組進(jìn)修生問卷調(diào)研結(jié)果分析

試驗(yàn)組學(xué)員在學(xué)習(xí)興趣、學(xué)習(xí)能力、自我提高方面的自我測(cè)評(píng)得分高于對(duì)照組，組間比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1所示。

表1 兩組進(jìn)修生問卷調(diào)查結(jié)果分析（分，±s）

表1 兩組進(jìn)修生問卷調(diào)查結(jié)果分析（分，±s）

試驗(yàn)組 43 26.1±2.3 32.5±1.8 33.2±1.2對(duì)照組 37 18.2±1.6 26.8±2.0 25.6±1.6 t值 - 17.83 13.40 27.20 P值 - 0.023 0.033 0.030

2.2 兩組進(jìn)修生在理論知識(shí)考核及ERCP操作能力考核測(cè)評(píng)結(jié)果分析

試驗(yàn)組在理論知識(shí)考核及ERCP操作能力考核兩方面的得分均高于對(duì)照組，組間比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2所示。

表2 兩組進(jìn)修生理論考核及操作能力考核對(duì)比分析（分，±s）

表2 兩組進(jìn)修生理論考核及操作能力考核對(duì)比分析（分，±s）

試驗(yàn)組 43 90.1±5.3 94.5±2.8對(duì)照組 37 73.2±3.6 72.8±4.0 t值 - 16.68 28.11 P值 - 0.022 0.025

3 討論

1969年，加拿大麥克馬斯特大學(xué)開展了PBL醫(yī)學(xué)教育方法，以解決傳統(tǒng)講座未能幫助醫(yī)學(xué)生為臨床環(huán)境中的問題解決做準(zhǔn)備的問題。PBL是一種非傳統(tǒng)的、主動(dòng)的、歸納的以學(xué)生為中心的學(xué)習(xí)方法，它使學(xué)生能夠獲得自學(xué)，協(xié)作，解決問題和批判性思維的能力[5-6]。 PBL的顯著特征是使用小型教程組。每組包含6～8名學(xué)生和一名導(dǎo)師，他們扮演小組輔導(dǎo)員或指導(dǎo)者的角色，而不是專家或知識(shí)提供者。PBL過程有5個(gè)基本步驟：?jiǎn)栴}分析、學(xué)習(xí)目標(biāo)的建立、信息的收集、總結(jié)和反思[7-8]。

自我科開展ERCP術(shù)以來，每年手術(shù)例數(shù)增長(zhǎng)迅速，極大的促進(jìn)了ERCP的發(fā)展。而全國(guó)各地各大醫(yī)院消化科醫(yī)生也有強(qiáng)烈的意愿學(xué)習(xí)ERCP技術(shù)。但是進(jìn)修生基礎(chǔ)功底存在差異，以及本身能力的一些差異，導(dǎo)致學(xué)習(xí)上進(jìn)步不一致[9]，本研究中利用傳統(tǒng)的多媒體互動(dòng)教學(xué)聯(lián)合PBL在教學(xué)過程中除了講授ERCP的常規(guī)基礎(chǔ)知識(shí)，包括插管技術(shù)技巧以及膽胰疾病的ERCP診治，通過病例分析及問題解答促使進(jìn)修生有強(qiáng)烈的參與意識(shí)和求知欲望，從而充分發(fā)揮進(jìn)修生的主觀能動(dòng)性。帶教醫(yī)師在教學(xué)過程中參與進(jìn)修生學(xué)習(xí)探討和辯論的過程，除了要求應(yīng)有多學(xué)科的知識(shí)為基礎(chǔ)，豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)為向?qū)?，認(rèn)真的備課外還應(yīng)掌握調(diào)動(dòng)討論氣氛等技巧。本研究中，對(duì)照組學(xué)生的理論成績(jī)及操作實(shí)踐能力上，試驗(yàn)組成績(jī)高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。因此，多媒體互動(dòng)教學(xué)聯(lián)合PBL模式可促進(jìn)教師教學(xué)技巧和臨床工作水平的全面提高[10]。

自1969年推出以來，PBL已經(jīng)席卷了醫(yī)學(xué)教育世界，這場(chǎng)革命對(duì)醫(yī)學(xué)院校課程的發(fā)展產(chǎn)生了巨大的影響[11-12]。雖然PBL并不完美，但我們的研究結(jié)果證明它是一種可能改善醫(yī)學(xué)教育環(huán)境的教學(xué)方法。毫無疑問，教育環(huán)境是動(dòng)態(tài)的，與許多影響因素有關(guān)。通過此次研究發(fā)現(xiàn)，多媒體教學(xué)聯(lián)合 PBL 教學(xué)提高了ERCP的教學(xué)效果，現(xiàn)仍需要各位帶教老師在臨床教學(xué)實(shí)踐中不斷學(xué)習(xí)，不斷總結(jié)，并且值得進(jìn)一步深入研究。