呂超 劉聿秀 宋杰 趙晨晨 曲桂玉

(濰坊醫(yī)學(xué)院護理學(xué)院，山東 濰坊 261053)

患者安全文化(PSC)定義為個人或機構(gòu)行為的一種整體模式，其以共同的信仰和價值為基礎(chǔ)，不斷努力，將服務(wù)過程中可能引起的患者傷害降到最低〔1〕。構(gòu)建良好的PSC是確保患者安全的重要措施之一〔2〕。目前，PSC已成為醫(yī)療機構(gòu)患者安全領(lǐng)域中的一個重要研究內(nèi)容〔3〕。養(yǎng)老機構(gòu)作為高危人群的聚集地，全球每年大約有兩億醫(yī)療保健相關(guān)感染發(fā)生在養(yǎng)老機構(gòu)中，導(dǎo)致近四分之一的老年人住院〔4〕，跌倒、用藥錯誤等一些不良事件發(fā)生率居高不下〔5〕。測評養(yǎng)老機構(gòu)PSC有助于評估養(yǎng)老機構(gòu)的安全狀況，進(jìn)而能夠?qū)嵤┽槍π愿深A(yù)以提升養(yǎng)老機構(gòu)PSC水平，從而保障患者安全〔6〕。本文旨在調(diào)查養(yǎng)老機構(gòu)PSC現(xiàn)狀，并分析其影響因素，為養(yǎng)老機構(gòu)PSC建設(shè)提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1研究對象 2017年12月至2018年3月，分層隨機選取濰坊市6所養(yǎng)老機構(gòu)符合標(biāo)準(zhǔn)的員工作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①在養(yǎng)老機構(gòu)工作6個月以上(包含6個月)的員工(包括管理者、醫(yī)護人員、護理員等)；②被調(diào)查者知情同意，并自愿參加本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非本機構(gòu)的員工(進(jìn)修生，實習(xí)生)；②調(diào)查期間在職不在崗的員工，包括外出進(jìn)修、休假等；③不配合調(diào)查者。

1.2方法

1.2.1調(diào)查工具 漢化版養(yǎng)老機構(gòu)PSC調(diào)查問卷(NHSPSC)由謝燕等〔7〕翻譯調(diào)試，主要用于我國養(yǎng)老機構(gòu)PSC的評估。該調(diào)查表包含一般資料和PSC測評兩部分內(nèi)容。一般資料包括性別、年齡、工作職位、工作年限、每周工作時間和工作部門等；PSC測評內(nèi)容包括12個維度共36個條目。各條目均采用Likert 5級計分，以“非常不同意/從來沒有”、“不同意/很少”、“中立/有時”“同意/經(jīng)?！?、“非常同意/總是”評價；得分越高表示機構(gòu)的PSC水平越高。正向同意率的計算方法是正性計分條目統(tǒng)計回答“同意或非常同意”、“經(jīng)?；蚩偸恰钡念l率(負(fù)性項目反向計分)。同意率>75%為優(yōu)勢領(lǐng)域，<50%為待改進(jìn)領(lǐng)域。該量表具有良好的信度和效度，其Cronbach α系數(shù)為0.847，內(nèi)容效度CVI值為0.873〔7〕。

1.2.2調(diào)查方法 統(tǒng)一培訓(xùn)調(diào)查人員，使其熟練掌握問卷內(nèi)容及填寫注意事項，調(diào)查人員使用統(tǒng)一指導(dǎo)語，告知研究對象調(diào)查目的及意義。選取50名養(yǎng)老機構(gòu)員工進(jìn)行預(yù)調(diào)查，量表Cronbach α系數(shù)為0.836。共發(fā)放問卷247份，有效回收232份，有效回收率93.93%。

1.3數(shù)據(jù)處理 數(shù)據(jù)采用SAS9.4軟件進(jìn)行描述性分析、單因素分析、t檢驗及多元線性回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1養(yǎng)老機構(gòu)員工對PSC的評價 養(yǎng)老機構(gòu)員工總體PSC為中等偏上水平。團隊合作、對患者安全的整體評價、主管的期望和促進(jìn)行動、組織學(xué)習(xí)、交接、開放性溝通6個維度為優(yōu)勢領(lǐng)域，其中團隊合作維度得分最高；人員配置、遵守工作程序、錯誤的非懲罰性反應(yīng)3個維度為待改進(jìn)領(lǐng)域，其中錯誤的非懲罰性反應(yīng)維度得分最低。見表1。46.12%(107/232)的員工對所在養(yǎng)老機構(gòu)患者安全的總體評價為“優(yōu)秀”或“很好”。68.97%(160/232)的員工表示會向朋友推薦所工作的養(yǎng)老機構(gòu)。養(yǎng)老機構(gòu)員工PSC各維度正向同意率與來自醫(yī)療保健研究和質(zhì)量機構(gòu)(AHRQ)的護理院比較數(shù)據(jù)庫的基準(zhǔn)數(shù)據(jù)(美國)進(jìn)行比較〔8〕，團隊合作、組織學(xué)習(xí)、交接、開放性溝通4個維度高于基準(zhǔn)數(shù)據(jù)，分別為(86%vs 65%)、(77%vs 72%)、(78%vs 63%)、(75%vs 56%)。除此之外，在對患者安全的整體評價(82% vs 87%)、主管的期望和促進(jìn)行動(76%vs 80%)、事件的反饋與溝通(71%vs 84%)、培訓(xùn)和技能(68% vs 71%)、管理支持(64%vs 69%)、人員配置(48%vs 53%)、遵守工作程序(46%vs 64%)、錯誤的非懲罰性反應(yīng)(36%vs 51%)這8個維度上得分均低于基準(zhǔn)數(shù)據(jù)。

2.2不同特征養(yǎng)老機構(gòu)PSC的單因素分析 不同工作崗位、性別、年齡、學(xué)歷、工作年限和是否直接接觸患者的員工的PSC差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 養(yǎng)老機構(gòu)員工對PSC各維度的評分及正向同意率(n=232)

表2 不同特征員工PSC評分比較分)

2.3影響?zhàn)B老機構(gòu)PSC的多因素分析 將上述單因素有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)納入多元線性回歸過程。采用逐步法進(jìn)行篩選“性別、年齡、學(xué)歷、技術(shù)職稱”4個變量被剔除，最終進(jìn)入方程的為“工作年限、工作崗位和是否直接接觸患者”3個變量，見表3。結(jié)果表明員工的工作崗位、工作年限和是否直接接觸患者是影響患者安全文化的主要因素(P<0.05)。

表3 PSC影響因素的多元回歸分析

調(diào)整R2=0.448 0，F(xiàn)=4.61，P=0.003 7

3 討 論

3.1養(yǎng)老機構(gòu)患者安全文化現(xiàn)狀 國外對于養(yǎng)老機構(gòu)PSC的問題研究較早且深入，測量工具的開發(fā)和運用也較為成熟，對跌倒、壓力性潰瘍、營養(yǎng)不良、藥物不良反應(yīng)等安全問題制定了相應(yīng)的改善措施，如實施藥品質(zhì)量使用(QUM)戰(zhàn)略、患者安全領(lǐng)導(dǎo)行動(PSLWs)，跌倒管理計劃(FMG)、老年照護臨床領(lǐng)導(dǎo)(CLiAC)計劃等〔9～12〕。然而，國內(nèi)有關(guān)養(yǎng)老機構(gòu)PSC的研究處于初級階段，且可用于評估其有效性的工具較少。

錯誤的非懲罰性反應(yīng)維度正向同意率分?jǐn)?shù)最低，表明養(yǎng)老機構(gòu)的員工發(fā)現(xiàn)錯誤、報告錯誤是一個困難的過程，員工仍擔(dān)心發(fā)生差錯后會被責(zé)問或受到懲罰，并不能及時、自愿地上報不良事件。上報系統(tǒng)與安全文化相互影響、相輔相成，其鼓勵員工暴露工作中的差錯，同時也可以警示他人，營造良好的安全文化氛圍，而良好的PSC又可以激勵員工主動上報，從而形成一種良性循環(huán)〔13〕。因此，建立區(qū)域性養(yǎng)老機構(gòu)PSC研究數(shù)據(jù)庫和上報系統(tǒng)，進(jìn)行大數(shù)據(jù)分析、實現(xiàn)資源共享，并倡導(dǎo)領(lǐng)導(dǎo)者與員工積極上報不良事件，以便國內(nèi)養(yǎng)老機構(gòu)查找自身不足，加強干預(yù)研究，共同建設(shè)PSC。其次，員工對 “人員配置”、“遵守工作程序”的測評成績較低，說明濰坊地區(qū)的養(yǎng)老機構(gòu)面臨人力配置不足和結(jié)構(gòu)不合理的困境。人員配置是構(gòu)建醫(yī)療機構(gòu)安全文化非常關(guān)鍵的因素，與患者安全結(jié)局密切相關(guān)〔14〕，針對這一問題，管理者應(yīng)在現(xiàn)有條件下合理優(yōu)化人力資源配置，實施分層級管理，保障工作崗位和能級對應(yīng)，做到人盡其才，才盡其用，并制定相關(guān)工作流程規(guī)章制度，保證工作的順利進(jìn)行，減少不良事件的發(fā)生〔15〕。

3.2養(yǎng)老機構(gòu)PSC影響因素分析 本文結(jié)果表明，員工的工作崗位、工作年限和是否接觸患者為養(yǎng)老機構(gòu)PSC的影響因素。管理人員更關(guān)注整個機構(gòu)的團隊運行、安全氛圍及文化建設(shè)，對PSC的認(rèn)知高于其他員工。有研究表明，管理人員通?？刂祁A(yù)算和培訓(xùn)，監(jiān)督護理過程，決定員工去留，并為其養(yǎng)老機構(gòu)的團隊合作、安全氛圍和文化負(fù)責(zé)，因此管理人員可以極大地影響組織文化，最終可能會影響患者的安全〔16〕。所以，上層管理者要重視營造PSC氛圍,并通過“評估-培訓(xùn)-再評估-再培訓(xùn)”的循環(huán)手法促進(jìn)患者安全,更好地保障醫(yī)療機構(gòu)患者安全〔17〕。員工工作時間越長，其對PSC的認(rèn)知程度越高，可能與高年資員工具有豐富的工作經(jīng)驗，對不良事件經(jīng)歷更多,不良事件的處理和反饋參與度更高,因而其認(rèn)知較深有關(guān)〔18〕。因此，養(yǎng)老機構(gòu)應(yīng)鼓勵高年資員工在PSC建設(shè)中發(fā)揮模范帶頭作用。直接接觸患者的員工如醫(yī)護人員、護理員與患者接觸頻繁，交流更多，并且關(guān)于安全的教育、制度、考核等也較多〔19〕，與非直接接觸患者的員工相比更加關(guān)注患者安全。養(yǎng)老機構(gòu)應(yīng)重點提升一線員工的PSC水平，尤其是與患者密切接觸的護理工作人員，通過對其進(jìn)行健康及安全意識的培訓(xùn)，增加員工參與風(fēng)險評估，進(jìn)一步建立健全員工“三位一體”(即崗前培訓(xùn)、崗中考核、繼續(xù)教育)培養(yǎng)體系；不斷學(xué)習(xí)慢性病管理及預(yù)防跌倒、壓力性潰瘍、用藥錯誤等專業(yè)照護知識，可有效預(yù)防感染、提高對健康和安全的認(rèn)知等方面〔20,21〕。

3.3本研究的局限性 本研究抽取樣本量僅來自于濰坊市的6所養(yǎng)老機構(gòu)，并未涉及多個城市與多家養(yǎng)老機構(gòu)的員工，問卷調(diào)查可能只提供某個時間點員工對PSC的簡化看法，結(jié)果不能一概而論。建議在以后的研究中擴大樣本量及進(jìn)行定性研究，以便對PSC進(jìn)行更全面更深入的評估。且針對機構(gòu)PSC的優(yōu)勢和不足，制定相應(yīng)的干預(yù)措施，進(jìn)一步提升PSC水平及保障患者安全。