孫劍光 楊亞麗 曾祥一

(錦州醫(yī)科大學(xué) 1附屬第三醫(yī)院骨一科，遼寧 錦州 121000；2附屬第一醫(yī)院普三科)

老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者多存基礎(chǔ)疾病，入院后心理、生理的變化，使得飲食、睡眠較差，內(nèi)環(huán)境紊亂，液體量不足，加之后續(xù)的手術(shù)使得患者發(fā)生術(shù)后低血容量、低蛋白、貧血、切口感染、胰島素抵抗(IR)等并發(fā)癥的發(fā)生率增加，嚴(yán)重影響患者術(shù)后康復(fù)。加速康復(fù)外科(ERAS)是采用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明有效的圍術(shù)期處理措施，降低手術(shù)創(chuàng)傷的應(yīng)激反應(yīng)、減少并發(fā)癥、提高手術(shù)安全性和患者滿(mǎn)意度，從而達(dá)到加速康復(fù)的目的〔1～3〕。本研究基于ERAS將限制性補(bǔ)液(RFT)充分應(yīng)用于老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年12月至2017年12月錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院骨科住院的100例老年施行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡60～75歲，(2)無(wú)嚴(yán)重心、腦、肝、腎臟等基礎(chǔ)疾病，無(wú)嚴(yán)重的糖尿病(術(shù)前血糖均在10 mmol/L以下，血壓控制在<160/100 mmHg)，術(shù)前無(wú)嚴(yán)重貧血及營(yíng)養(yǎng)不良，可耐受髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)；排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)醫(yī)師判定認(rèn)為不適合參加本實(shí)驗(yàn)者;(2)感染患者；(3)拒絕參加本研究的患者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和觀(guān)察組，各50例。對(duì)照組給予圍術(shù)期常規(guī)補(bǔ)液，觀(guān)察組行RFT治療。兩組在性別、年齡、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中補(bǔ)液量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組一般資料比較

1.2方法 對(duì)照組：術(shù)前給予5%葡萄糖氯化鈉500 ml、糖尿病患者給予5%葡萄糖500 ml+胰島素(按3～5 g糖∶1 U胰島素配比)，術(shù)后當(dāng)日常規(guī)給予術(shù)后1 000 ml液體(0.9%氯化鈉500 ml+5%葡萄糖500 ml)，術(shù)后6 h進(jìn)食。觀(guān)察組：(1)術(shù)前1 d給予1 000 ml液體分別是平衡液500 ml、10%葡萄糖500 ml(糖尿病患者給予加入胰島素)、術(shù)前3 h給予10%葡萄糖500 ml，術(shù)后6 h進(jìn)食。觀(guān)察指標(biāo)：對(duì)比兩組患者入院24 h、術(shù)后第1天、術(shù)后第3天的白細(xì)胞、血紅蛋白、白蛋白、血糖；術(shù)后切口愈合情況、術(shù)后疼痛口述描繪評(píng)分法(VRS)評(píng)分、首次下地時(shí)間、住院時(shí)間。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組術(shù)后白細(xì)胞、血紅蛋白、白蛋白、血糖比較 兩組入院24 h白細(xì)胞、血紅蛋白、白蛋白、血糖差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀(guān)察組術(shù)后第1天和第3天血紅蛋白、白蛋白水平均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)；白細(xì)胞、血糖水平均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組入院24 h、術(shù)后第1 天和第 3 天白細(xì)胞、血紅蛋白、白蛋白、血糖對(duì)比

2.2兩組VRS評(píng)分、首次下地時(shí)間、住院時(shí)間比較 觀(guān)察組VRS評(píng)分、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間顯著少于對(duì)照組(P<0.01)。見(jiàn)表3。

2.3兩組干預(yù)后切口愈合情況比較 觀(guān)察組術(shù)后切口甲級(jí)愈合率84%(42/50)，對(duì)照組術(shù)后切口甲級(jí)愈合率70%(35/50)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=16.954，P<0.01)。

表3 兩組術(shù)后VRS評(píng)分、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間對(duì)比

3 討 論

許多術(shù)后并發(fā)癥與圍術(shù)期患者機(jī)體存在應(yīng)激狀態(tài)相關(guān)，ERAS能夠通過(guò)一系列手段有效控制機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者預(yù)后〔4〕。ERAS中關(guān)于補(bǔ)液的種類(lèi)及量一直是骨科醫(yī)生易忽視的問(wèn)題。目前的補(bǔ)液方式有三種：傳統(tǒng)補(bǔ)液方式、RFT方式及目標(biāo)導(dǎo)向性補(bǔ)液方式。傳統(tǒng)的補(bǔ)液方式，補(bǔ)液過(guò)多易造成患者高血容量癥，而高血容量可增加機(jī)體心臟做功和腎臟排泄負(fù)擔(dān)，從而導(dǎo)致心臟和腎臟功能障礙，增加肺炎的發(fā)生率甚至導(dǎo)致呼吸衰竭，并可引發(fā)患者腹腔間室綜合征〔5〕;目標(biāo)導(dǎo)向性補(bǔ)液方式是經(jīng)食管多普勒監(jiān)測(cè)患者的心輸出量、心搏量和氧運(yùn)輸量指導(dǎo)補(bǔ)液的方法〔6〕，精確但由于對(duì)設(shè)備要求較高、有創(chuàng)、費(fèi)用較貴等特點(diǎn)，采用較少；采用靜脈輸液的RFT方法臨床操作簡(jiǎn)單，易于控制和調(diào)整。對(duì)于RFT的質(zhì)和量目前暫無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，多數(shù)共識(shí)及指南推薦葡萄糖溶液聯(lián)合平衡鹽溶液(常用平衡鹽溶液為1.25%碳酸氫鈉溶液∶0.9%氯化鈉溶液=1∶2 或1.86%乳酸鈉溶液∶0.9% 氯化鈉溶液=1∶2)作為術(shù)前補(bǔ)液的最佳選擇〔7〕。該溶液充分補(bǔ)充細(xì)胞外液，相應(yīng)地改善血管內(nèi)細(xì)胞外液量，改善血管容量，提供患者體內(nèi)所需的能量，防止機(jī)體內(nèi)電解質(zhì)紊亂，改善微循環(huán)，降低術(shù)后貧血、輸血發(fā)生率。手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)使機(jī)體產(chǎn)生一系列的代謝變化，出現(xiàn)術(shù)后高血糖，產(chǎn)生IR，即指細(xì)胞的胰島素受體對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的胰島素敏感度降低使機(jī)體糖代謝紊亂，其最直接的表現(xiàn)就是病人術(shù)后血糖升高。術(shù)后IR可使機(jī)體不能得到足量的葡萄糖供能造成肌肉蛋白質(zhì)、脂肪分解加速，增加機(jī)體感染可能性、切口愈合減慢、康復(fù)速度降低、住院時(shí)間延長(zhǎng)，給病人造成嚴(yán)重的精神壓力及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)〔8,9〕。術(shù)前給予輸入葡萄糖可減少I(mǎi)R，減少低蛋白、炎癥反應(yīng)的發(fā)生，改善肌力、促進(jìn)早期功能鍛煉。有學(xué)者〔10〕提出，術(shù)前靜脈輸注或口服一定量的碳水化合物可以減輕術(shù)后IR〔11〕?？诜妓衔锘颊咭缽男暂^差，給予靜脈滴注10%葡萄糖同樣能減少患者饑餓、口渴感，改善患者的生理應(yīng)激，對(duì)于糖耐量正常的患者術(shù)前血糖水平升高有限，不會(huì)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生實(shí)質(zhì)性傷害〔12〕。對(duì)于補(bǔ)液的量的問(wèn)題有學(xué)者認(rèn)為〔13〕，如果患者沒(méi)有持續(xù)液體丟失，則每天所需液體量1.75～2.75 L。由此其在研究中將補(bǔ)液量<1.75 L/d歸為RFT，本研究基于上述理論制定RFT方案，監(jiān)測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)并對(duì)術(shù)后切口愈合情況、術(shù)后疼痛、患者下地和出院時(shí)間進(jìn)行對(duì)比，證明RFT對(duì)于保持病人術(shù)前穩(wěn)定狀態(tài)，維持有效循環(huán)血容量，保證組織臟器血供，保持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，糾正術(shù)后IR、避免間質(zhì)水腫及心臟負(fù)荷的增加、減輕腸道及內(nèi)臟水腫，降低腹腔內(nèi)壓，促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，進(jìn)而減少并發(fā)癥，縮短康復(fù)時(shí)間有很大幫助。RFT同時(shí)可以改善病人術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況，更能夠減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，加速切口愈合，降低感染風(fēng)險(xiǎn)，從而達(dá)到快速康復(fù)的目的。