杜康 馮霞 應(yīng)希旺

(杭州市第三人民醫(yī)院呼吸科，浙江 杭州 310007)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是以慢性持續(xù)性氣流受限為特征的肺部疾病，在老年人中發(fā)病率較高。由于機(jī)體處于長(zhǎng)期的氣道慢性炎癥反應(yīng)、氧化及抗氧化失衡等狀態(tài)，COPD也會(huì)產(chǎn)生相應(yīng)的肺外效應(yīng)，包括心血管疾病、骨骼肌功能障礙、代謝性疾病及甲狀腺功能障礙等〔1，2〕。COPD急性加重期(AECOPD)是COPD進(jìn)展過程中的重要事件，是急診就診及導(dǎo)致死亡的重要原因〔1，3〕。低總?cè)饧谞钕僭彼?T3)綜合征是由于全身嚴(yán)重疾病引起的甲狀腺激素代謝紊亂，在危重癥患者中的研究較多，對(duì)危重癥疾病的病情嚴(yán)重程度的判斷及預(yù)后評(píng)估有重要臨床價(jià)值〔4〕。因此，本文探討低T3綜合征在老年AECOPD患者中的發(fā)生情況及其與病情嚴(yán)重程度、預(yù)后的關(guān)系。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象及分組 回顧性分析2015年6月至2017年12月杭州市第三人民醫(yī)院住院治療的AECOPD患者133例，其中男90例，女43例；年齡61～94〔平均(77.7±8.3)〕歲。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①入院年齡≥60歲；②首次因AECOPD住院者；③臨床資料完整；④患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有原發(fā)性甲狀腺疾病或近3個(gè)月長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用過影響甲狀腺激素分泌或代謝的藥物，如鹽酸胺碘酮、糖皮質(zhì)激素類等；②存在腎功能不全者、急性心肌梗死、惡性腫瘤和支氣管哮喘、肺栓塞等其他呼吸系統(tǒng)疾病。

1.3研究方法及分組 ①記錄所有患者的人口學(xué)資料及臨床資料，如年齡、性別、吸煙史、臨床合并基礎(chǔ)疾病(包括高血壓、糖尿病、冠心病、慢性心力衰竭、腦卒中、胸腔積液)。②入院24 h內(nèi)完成采血，記錄白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、血紅蛋白(HB)、血小板計(jì)數(shù)(PLT)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、纖維蛋白(FIB)、D二聚體、血清白蛋白(Alb)、血清尿酸及血清甲狀腺功能〔包括T3、總甲狀腺素(T4)、游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)、促甲狀腺素(TSH)〕；記錄2 L/min吸氧狀態(tài)下動(dòng)脈血?dú)夥治鰌H值、氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)。甲狀腺激素水平測(cè)定采用西門子XP化學(xué)發(fā)光免疫分析儀及配套試劑。甲狀腺激素正常參考范圍：T3為0.8～2.0 μg/L，T4為51～141 μg/L，F(xiàn)T3為2.8～7.1 pmol/L，F(xiàn)T4為12～22 pmol/L，TSH為0.27～4.20 mIU/L。③根據(jù)甲狀腺功能檢查結(jié)果將患者分為低T3綜合征(低T3)組和非低T3綜合征(非低T3)組。并統(tǒng)計(jì)兩組住院期間的轉(zhuǎn)歸情況(死亡或存活)。

1.4定義及診斷標(biāo)準(zhǔn) ①參考入院期間或既往肺功能資料對(duì)COPD及AECOPD進(jìn)行診斷，符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的《COPD診治指南(2013修訂版)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔1〕；②低T3綜合征的定義：由于全身嚴(yán)重疾病引起的血清T3降低，T4降低或正常，血清反T3水平升高，TSH正常，同時(shí)除外原發(fā)的甲狀腺功能疾病。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床基本資料、并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸比較 67例患者合并低T3綜合征(50.4%)；兩組間年齡、性別、吸煙史、高血壓、腦卒中、胸腔積液比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。低T3組同時(shí)合并糖尿病、冠心病、慢性心力衰竭者顯著高于非低T3組(P<0.05)，其中慢性心力衰竭與AECOPD血清低T3水平存在影響關(guān)系(R2=0.071，F(xiàn)=6.044，P=0.017)。與非低T3組比較，低T3組住院期間死亡率顯著升高(P<0.01)。見表1。

表1 兩組臨床基本資料、并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸比較〔n(%)〕

2.2兩組實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較 兩組血清尿酸水平、血PaCO2、HB、PLT、FIB、D-二聚體、pH比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。低T3組WBC，CRP明顯高于非低T3組(P<0.05,P<0.01)，血清Alb及血PaO2明顯低于非低T3組(P<0.05)。見表2。

2.3AECOPD治療好轉(zhuǎn)組、死亡組血清甲狀腺激素水平比較 AECOPD治療好轉(zhuǎn)組血清T3、FT3水平顯著高于死亡組(P<0.001)，兩組間血清T4、FT4、TSH水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表2 兩組實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較

表3 AECOPD治療好轉(zhuǎn)組、死亡組血清甲狀腺激素水平比較

3 討 論

COPD是一種嚴(yán)重威脅人類健康的慢性疾病，最新全國(guó)流行病學(xué)調(diào)查顯示：我國(guó)COPD患病率不斷增高，40歲及以上人群中COPD的患病率已由2002年的8.2%上升至2014年的14.0%，并且隨著年齡增長(zhǎng)而快速上升，60歲以上人群更是超過27.0%〔5〕。目前認(rèn)為COPD不單是氣道和肺臟的疾病，同時(shí)是累及全身的慢性系統(tǒng)性炎癥綜合征〔1,2〕，可伴隨不同程度的甲狀腺激素水平異常。非甲狀腺疾病綜合征(NTIS)是指由嚴(yán)重疾病、創(chuàng)傷、應(yīng)激等原因引起的血清甲狀腺激素水平異常，但甲狀腺本身無器質(zhì)性病變，包括低T3綜合征、低T3和T4綜合征、高T4綜合征等，以低T3綜合征最常見〔4〕。本文低T3組包括部分同時(shí)存在T4水平降低的患者。低T3綜合征容易發(fā)生在各種慢性病及危重癥患者中，如惡性腫瘤、冠心病、心力衰竭、急性腎損傷、慢性腎功能不全等。因此本文入選病例時(shí)，預(yù)先排除了腎功能不全、惡性腫瘤等混雜因素，但COPD并發(fā)癥中心血管事件及代謝性疾病比例較高〔2〕，本實(shí)驗(yàn)中，合并慢性心力衰竭和血清低T3水平存在關(guān)聯(lián)因素是需要觀察的因素，而高血壓、糖尿病等與血清低T3水平無明顯相關(guān)性。

既往研究顯示20%的COPD穩(wěn)定期合并NTIS，而AECOPD病例可高達(dá)70%〔6〕，表明甲狀腺激素代謝紊亂在COPD患者，特別是AECOPD中是常見的。年齡是COPD發(fā)病的一個(gè)重要因素，隨著年齡的增加，COPD發(fā)病率出現(xiàn)快速上升，董燕等〔7〕發(fā)現(xiàn)高齡患者更容易發(fā)生低T3綜合征，提示了低T3綜合征在COPD穩(wěn)定期發(fā)生的原因之一。但在本文中AECOPD患者，低T3綜合征組年齡較高，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與入選病種、合并基礎(chǔ)疾病及疾病嚴(yán)重程度有關(guān)。

目前研究表明，AECOPD患者發(fā)生低T3綜合征是由多種機(jī)制造成的，包括低氧血癥、高碳酸血癥、感染、發(fā)熱及進(jìn)食減少、低蛋白血癥〔8〕等多種因素，使下丘腦-垂體-甲狀腺軸受損，抑制了甲狀腺激素和血清蛋白的結(jié)合，阻礙了甲狀腺激素的攝取和代謝等〔6，9〕；氧化應(yīng)激是促進(jìn)COPD發(fā)生發(fā)展的機(jī)制之一，最新研究發(fā)現(xiàn)其在低T3綜合征的發(fā)生中也起到了重要作用〔10〕，且抗氧化治療可有效改善低T3綜合征〔11〕。

既往研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)AECOPD患者臨床癥狀改善后或處于臨床緩解狀態(tài)下，患者的甲狀腺激素水平可明顯改善，部分可恢復(fù)正常甲狀腺激素水平〔9〕，這也許是機(jī)體的一種自我保護(hù)機(jī)制：即當(dāng)機(jī)體在受到疾病損傷時(shí)，會(huì)適當(dāng)減少自身消耗，同時(shí)降低生理代謝〔12〕。然而，低T3綜合征為疾病狀態(tài)下的病理狀態(tài)，還是應(yīng)激狀態(tài)后內(nèi)分泌調(diào)節(jié)反應(yīng)，目前尚無定論，前者即當(dāng)機(jī)體遭受的打擊超過了自身的調(diào)節(jié)范圍后，甲狀腺激素水平出現(xiàn)的一種失代償狀態(tài)。Iervasi等〔13〕研究表明，在心臟病患者中，F(xiàn)T3是預(yù)測(cè)生存時(shí)間最強(qiáng)的獨(dú)立因素，T3水平的下降和住院患者的死亡率明顯相關(guān)。而一項(xiàng)小樣本Meta分析結(jié)論提示〔14〕，適量補(bǔ)充甲狀腺激素可明顯改善心力衰竭患者的心功能指標(biāo)。近來在危重癥患者中的前瞻性研究顯示，當(dāng)T3濃度為0.41 ng/ml時(shí)，對(duì)死亡預(yù)后的敏感度為76.6%，特異度為78.4%，是預(yù)測(cè)患者死亡的最佳臨界值，且不論是否合并低T3綜合征〔15〕，可能原因是T3、T4較FT3、FT4易受到甲狀腺結(jié)合蛋白及血清Alb等多種因素影響〔9〕，一定程度上更加能反映出全身功能狀態(tài)。因此，臨床上測(cè)定或動(dòng)態(tài)觀察甲狀腺激素水平有助于患者的病情評(píng)估，尤其是T3水平的監(jiān)測(cè)或許可作為AECOPD患者預(yù)后評(píng)估的重要指標(biāo)。但由于本文是回顧性研究尚不能進(jìn)行相關(guān)研究，需要今后進(jìn)一步大樣本的前瞻性研究。本文在分析兩組的并發(fā)癥時(shí)發(fā)現(xiàn)，AECOPD合并有冠心病、慢性心力衰竭、糖尿病的患者更多伴低T3綜合征。這些疾病會(huì)顯著影響AECOPD患者的生活質(zhì)量，明顯增加病死率，而COPD病情的惡化、臨床上靜脈使用糖皮質(zhì)激素等因素反過來影響這些疾病的治療，因此，低T3綜合征的出現(xiàn)預(yù)示制定治療方案更困難。

綜上，AECOPD患者容易出現(xiàn)低T3綜合征，甲狀腺激素水平可反映疾病的嚴(yán)重程度，需要臨床醫(yī)師進(jìn)行監(jiān)測(cè)并動(dòng)態(tài)觀察。