黃鶯 李奇林 張存程 杜雅靈

(重慶市人民醫(yī)院超聲科，重慶 400014)

國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)指出，近30年來(lái)，甲狀腺癌發(fā)病率約占惡性腫瘤的1%，是發(fā)病率增長(zhǎng)速度排第3位的惡性腫瘤，與CT、超聲造影(CEUS)、細(xì)針穿刺等早期診斷技術(shù)的廣泛應(yīng)用密切相關(guān)〔1〕。然而，甲狀腺癌是預(yù)后良好的惡性腫瘤，其早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療并不會(huì)明顯降低死亡率，改善預(yù)后〔2〕。相反，部分患者需承受手術(shù)和并發(fā)癥帶來(lái)的痛苦，甚至部分患者余生需采用甲狀腺素替代甚至抑制療法，導(dǎo)致健康受損。因此，對(duì)于甲狀腺癌的診斷，應(yīng)選擇敏感、準(zhǔn)確的篩查指標(biāo)，特別是可以預(yù)測(cè)腫瘤的惡性程度和預(yù)后的非侵入性指標(biāo)〔3〕。促甲狀腺激素受體(TSHR)〔4〕能夠與TSHR抗體結(jié)合觸發(fā)生物化學(xué)級(jí)聯(lián)反應(yīng)，從而調(diào)節(jié)甲狀腺激素的釋放。有研究顯示，TSHR mRNA在甲狀腺癌患者血清中高表達(dá)，與腫瘤的惡性程度相關(guān)，能在一定程度上反映預(yù)后，是甲狀腺癌診斷的分子標(biāo)志物〔5〕。本研究采用CEUS聯(lián)合血清TSHR mRNA用于甲狀腺癌老年患者臨床診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1基本資料 重慶市人民醫(yī)院于2016年1月至2017年3月期間收治的90例疑似甲狀腺癌的老年患者，其中男51例，女39例，年齡60～76歲，平均(68.5±5.4)歲，病程20 d至20年，平均(4.6±2.8)年。納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有完整的手術(shù)和甲狀腺功能測(cè)定資料；②患者均行手術(shù)病理檢查；③不患有其他惡性腫瘤；④患者及其家屬知情同意，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心腦血管疾病者；②糖尿病、高血壓患者；③肺結(jié)核患者；④合并其他惡性腫瘤；⑤合并嚴(yán)重器官衰竭。依據(jù)手術(shù)病理學(xué)診斷分為甲狀腺癌組和良性組，甲狀腺癌組62例，男35例，女27例，年齡(67.9±4.9)歲，病程(4.5±3.1)年，病灶位于左側(cè)24例，右側(cè)27例，雙側(cè)5例，峽部6例；病理類型乳頭狀癌29例，濾泡癌9例，髓樣癌7例，混合癌14例，隱性癌3例；良性組28例，男16例，女12例，年齡(69.8±5.7)歲，病程(4.8±2.6)年，病灶位于左側(cè)8例，右側(cè)10例，雙側(cè)4例，峽部6例；病理類型結(jié)節(jié)性甲狀腺腫8例，甲狀腺瘤17例，其他甲狀腺結(jié)節(jié)3例。兩組基本資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2CEUS檢查 采用Philips iU 22彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率8～12 Hz，對(duì)比脈沖序列呈現(xiàn)軟件，造影劑為注射用六氟化硫微泡(聲諾維，SonoVue，生產(chǎn)廠家為Bracco International B.V，每支含59 mg六氟化硫)，使用前向凍干粉劑中加入5 ml生理鹽水，振搖混勻，呈均勻混懸液。

患者仰臥，調(diào)整為常規(guī)超聲模式，選擇病灶血流最豐富的切面，切換至造影模式，經(jīng)肘靜脈團(tuán)注2.5 ml造影劑，隨即快速注射5 ml生理鹽水，記錄超聲造影圖像。整個(gè)造影過(guò)程中禁止吞咽動(dòng)作，探頭固定在腫塊最大切面處不動(dòng)，圖像采集時(shí)間>2 min，數(shù)據(jù)存儲(chǔ)至硬盤，脫機(jī)分析。將圖像導(dǎo)入Qontrast4.0定量分析軟件，分別選擇3個(gè)感興趣區(qū)(ROI)，得出ROI造影劑增強(qiáng)時(shí)間-強(qiáng)度曲線，采用伽馬曲線模型擬合，得出擬合峰值曲線強(qiáng)度(PEAK)、達(dá)峰時(shí)間(TTP)、造影劑平均通過(guò)時(shí)間(MTT)、最大灌注強(qiáng)度(SImax)和平均灌注強(qiáng)度(SImean)，計(jì)算3個(gè)ROI的平均值。

1.3血清TSHR mRNA測(cè)定〔6〕。①繪制標(biāo)準(zhǔn)曲線：采用cRNA標(biāo)準(zhǔn)品，稀釋至不同的濃度，經(jīng)RT-PCR操作，構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)曲線；②樣品測(cè)定：手術(shù)病理學(xué)檢查前1 d，取空腹肘靜脈血5 ml，采用聚蔗糖-泛影葡胺分層液密度梯度離心法分離單核細(xì)胞，采用TRIzol試劑提取總RNA，采用RT-PCR法測(cè)定外周血中TSHR mRNA表達(dá)水平。RT-PCR步驟：上游引物：5′-GCTTTTCAGGGACTATGCAATGAA-3′，下游引物5′-AGAGTTTGGTCACAGTGACGGGAA-3′，擴(kuò)增片段長(zhǎng)度為212 bp；GAPDH上游引物：5′-CACCATCTTCCAGGAGCGAG-3′，GAPDH下游引物：5′-TCACGCCACAGTTTCCCGGA-3′。先在94℃預(yù)變性5 min，然后進(jìn)行94℃ 1 min、54℃ 1 min、72℃ 1 min循環(huán)38次，72℃延伸10 min。采用循環(huán)熒光檢測(cè)系統(tǒng)和一步法SYBR Green 定量PCR 試劑盒測(cè)定血清TSHS mRNA水平。

1.4診斷標(biāo)準(zhǔn) ①CEUS：以手術(shù)病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，繪制PEAK、TTP、MTT、SImax和SImean診斷甲狀腺癌的ROC曲線，將約登指數(shù)(靈敏度和特異度之和減1)最大值對(duì)應(yīng)的界值作為最佳診斷臨界值；②TSHR mRNA：濃度>1.02 ng/μg即可診斷為甲狀腺癌〔7〕；③聯(lián)合診斷：選擇診斷準(zhǔn)確度最高的CEUS定量參數(shù)SImax聯(lián)合TSHR mRNA診斷，二者均診斷為甲狀腺癌時(shí)，即可確診。

1.5研究方案 ①比較甲狀腺癌和良性患者CEUS定量參數(shù)和血清TSHR mRNA水平差異；②繪制CEUS定量參數(shù)診斷甲狀腺癌的ROC曲線，尋找甲狀腺癌診斷效能最佳的CEUS參數(shù)；③采用CEUS定量參數(shù)聯(lián)合TSHR mRNA診斷甲狀腺癌，計(jì)算靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組CEUS定量參數(shù)和血清TSHR mRNA水平比較 兩組CEUS參數(shù)PEAK、SImax、SImean、血清TSHR mRNA水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組CEUS定量參數(shù)和血清TSHR mRNA水平比較

2.2CEUS定量參數(shù)診斷甲狀腺癌的診斷效能分析 PEAK、SImax、SImean診斷甲狀腺癌的ROC曲線下面積分別為0.720、0.744和0.716，最佳cutoff值分別為34.3、60.5和32.0。以手術(shù)病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，采用PEAK、SImax、SImean診斷甲狀腺癌，三者診斷甲狀腺癌的敏感度、準(zhǔn)確度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中SImax診斷的敏感度、準(zhǔn)確度最高(P<0.05)。見(jiàn)圖1，表2。

2.3CEUS定量參數(shù)聯(lián)合TSHR mRNA診斷甲狀腺癌的診斷效能分析 以手術(shù)病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，TSHR mRNA+ SImax診斷甲狀腺癌的特異度和準(zhǔn)確度顯著高于TSHR mRNA(P<0.05)。見(jiàn)表3。

圖1 CEUS參數(shù)PEAK、SImax、SImean診斷甲狀腺癌ROC曲線

表2 CEUS定量參數(shù)診斷甲狀腺癌的診斷效能分析

與PEAK、SImean診斷相比:1)P<0.05

與TSHR mRNA診斷相比:1)P<0.05

3 討 論

甲狀腺癌是最常見(jiàn)的內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤，發(fā)病率呈增高趨勢(shì)。目前，甲狀腺癌的臨床診斷主要為細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查和超聲，其中，穿刺檢查為有創(chuàng)檢查，存在5%的假陽(yáng)性和5%的假陰性〔8〕；超聲檢查的廣泛開(kāi)展提高了甲狀腺癌的檢出率，但特異性較低，導(dǎo)致部分良性患者因高度懷疑而接受了手術(shù)，使得我國(guó)的甲狀腺癌的診治出現(xiàn)“過(guò)度診斷”和“過(guò)度治療”的局面〔9〕。為此，本研究選擇甲狀腺癌診斷特異性較高的TSHR mRNA聯(lián)合超聲檢查診斷甲狀腺癌，以提高診斷的準(zhǔn)確性。

超聲造影定量檢測(cè)技術(shù)是國(guó)內(nèi)競(jìng)相開(kāi)展的新技術(shù)，通過(guò)靜脈快速團(tuán)注造影劑，獲取病灶內(nèi)的時(shí)間-強(qiáng)度曲線(TIC)，以此評(píng)價(jià)病灶的灌注情況。PEAK、TTP、MTT、SImax和SImean是超聲造影定量測(cè)定的主要參數(shù)，甲狀腺癌在TIC上主要表現(xiàn)為TTP、MTT短，呈慢進(jìn)快出低增強(qiáng)〔10〕。有研究顯示〔11〕，甲狀腺癌的生長(zhǎng)、轉(zhuǎn)移和侵襲以微血管的形成為基礎(chǔ)，而CEUS定量參數(shù)與微血管密度密切相關(guān)，可評(píng)價(jià)腫瘤血管生成情況，故CEUS定量參數(shù)可用于甲狀腺癌的診斷。本研究與胡瑛〔12〕、陳立斌〔13〕報(bào)道結(jié)果基本一致。甲狀腺癌內(nèi)部血管多、分布不均勻、有不規(guī)則分支、血管網(wǎng)分布雜亂，所以甲狀腺癌和良性患者TTP、MTT無(wú)顯著性差異；而SImax與微血管密度的相關(guān)系數(shù)最高〔11〕，故診斷的準(zhǔn)確性最佳。

TSHR蛋白基因是與甲狀腺癌相關(guān)的基因，在未分化癌中不表達(dá)，在分化型甲狀腺癌和低分化癌中均表達(dá)，能夠反映甲狀腺癌的惡性程度和預(yù)后〔14〕。有研究顯示〔15〕，外周血中TSHR mRNA能夠反映甲狀腺癌細(xì)胞的侵襲特性，甲狀腺癌患者血清TSHR mRNA表達(dá)水平高。國(guó)外研究顯示〔16〕，TSHR mRNA檢測(cè)可提高一些細(xì)針穿刺不能確定的診斷的準(zhǔn)確性。本研究與Chia等〔6〕報(bào)道的基本一致，較劉佳等〔17〕報(bào)道的特異度87.5%稍低，可能與選擇的結(jié)節(jié)病例有關(guān)。據(jù)Milas等〔18〕報(bào)道，約有27%的甲狀腺癌患者和10%的良性患者TSHR mRNA的表達(dá)值相對(duì)接近，故盡管TSHR mRNA診斷甲狀腺癌準(zhǔn)確度較高，但仍有一定的漏診率。

影像學(xué)技術(shù)聯(lián)合血清分子標(biāo)志物診斷已成為甲狀腺癌診斷的研究熱點(diǎn)，影像學(xué)診斷的高敏感度和分子標(biāo)志物診斷的高特異度有助于提高甲狀腺癌診斷的準(zhǔn)確性。文獻(xiàn)〔19〕報(bào)道聯(lián)合超聲檢查和基質(zhì)金屬蛋白酶診斷甲狀腺癌，診斷準(zhǔn)確性由73.32%提高至85.50%；劉佳等〔17〕聯(lián)合99mTc-MIBI 親腫瘤顯像TSHR mRNA診斷甲狀腺結(jié)節(jié)，診斷準(zhǔn)確性由72.72%提高至87.27%。本研究結(jié)果表明聯(lián)合診斷提高了甲狀腺癌診斷的準(zhǔn)確性。Milas等〔18〕指出，TSHR mRNA對(duì)于分化型甲狀腺癌的預(yù)測(cè)達(dá)到96.0%，而95%的患者檢測(cè)不到TSHR mRNA表達(dá)，但超聲顯示為惡性，病理結(jié)果顯示為良性結(jié)節(jié)；Qiu等〔20〕認(rèn)為TSHR mRNA對(duì)診斷甲狀腺癌微小癌是一個(gè)很好的補(bǔ)充；而對(duì)于TSHR mRNA表達(dá)值相近的甲狀腺癌和良性患者，超聲造影參數(shù)為其診斷提供了補(bǔ)充，故聯(lián)合診斷的準(zhǔn)確性顯著提高。另外，本研究中，TSHR mRNA聯(lián)合CEUS診斷甲狀腺癌，誤診的11例患者中，1例甲狀腺腫塊誤診為陽(yáng)性，3例乳頭狀癌、2例濾泡癌、1例髓樣癌、2例混合癌、2例隱性癌誤診為陰性，顯示聯(lián)合診斷的誤診情況與甲狀腺癌的病理類型并無(wú)顯著相關(guān)性?？傊?，CEUS定量參數(shù)SImax與TSHR mRNA的聯(lián)合應(yīng)用能夠更準(zhǔn)確地診斷甲狀腺癌，提高了診斷的特異度和準(zhǔn)確度，克服了單一檢查的弊端，為臨床高度懷疑卻不能確診的甲狀腺癌患者提供了一種新的診斷方法，對(duì)于避免良性患者手術(shù)具有重要意義。但是，是否CEUS多參數(shù)聯(lián)合TSHR mRNA診斷甲狀腺癌的診斷效能更好，有待于進(jìn)一步研究。