陳榮浩 周娟 石春暉 黃勇

(丹陽市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，江蘇 鎮(zhèn)江 212300)

我國成人糖尿病發(fā)生率為10.9%〔1〕，嚴(yán)重威脅人民群眾的健康。糖尿病腎病是糖尿病患者的重要慢性并發(fā)癥之一，目前已成為終末期腎臟疾病的首要病因〔2〕。近年來由于維生素D在非骨骼方面的作用被認(rèn)為是激素類物質(zhì)〔3〕，越來越多的研究指出，25羥維生素D具有抗炎、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能作用，參與血管重構(gòu)，與糖尿病大血管并發(fā)癥密切相關(guān)〔4,5〕，但是關(guān)于維生素D與糖尿病腎病患者大血管病變的研究較少，且相關(guān)性結(jié)果并不一致。本研究旨在探討糖尿病腎病患者血清25羥維生素D水平與頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度(IMT)的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選自2013年10月至2016年4月就診于丹陽市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科的糖尿病腎病患者324例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～60歲；②符合2009年中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)腎臟病學(xué)臨床診療指南〔6〕；③持續(xù)性微量白蛋白尿>300 mg/24 h；④所有納入人群必須簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①各種原發(fā)性腎小球病變患者；②其他明確病因的繼發(fā)性腎小球疾??；③存在急性感染、自身免疫性、血液疾病、腦血管疾病及腫瘤的患者；④近3月內(nèi)使用過激素或免疫抑制劑；⑤妊娠期及哺乳期患者。根據(jù)25羥維生素D水平分為維生素D缺乏組(A組，<20 μg/L)、維生素D不足組(B組，20～30 μg/L)和維生素D正常組(C組，>30 μg/L)；3組年齡、性別、體重指數(shù)(BMI)、吸煙史、飲酒史、空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 h PG)、舒張壓、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、血尿素氮(BUN)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而糖化血紅蛋白(HbA1c)、收縮壓、肌酐(Cr)、25羥維生素D、24 h尿蛋白定量(UAE)、腎小球?yàn)V過率(eGFR)、IMT差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 3組間一般臨床資料比較

1.2方法

1.2.1收集患者的一般資料及相關(guān)的危險(xiǎn)因素 收集患者性別、年齡、吸煙史(每日3支以上，且持續(xù)6個(gè)月以上者定義為吸煙者)、飲酒史(每周飲酒3次以上，且持續(xù)6個(gè)月以上者定義為飲酒者)、BMI、收縮壓及舒張壓。

1.2.2生化指標(biāo)的測(cè)定 患者均在清晨空腹?fàn)顟B(tài)下抽取靜脈血送檢，檢查指標(biāo)包括FPG、HbA1c、2 h PG、TG、TC、LDL-C、HDL-C、血Cr、BUN、血清25羥維生素D。留取測(cè)定24 h UAE，留取小便過程中避免劇烈運(yùn)動(dòng)、禁止高蛋白飲食。按照慢性腎臟病流行病學(xué)協(xié)作組公布的公式計(jì)算估計(jì)eGFR〔7〕。

1.2.3IMT的測(cè)定 采用彩色多普勒超聲儀，測(cè)定選用儀器自帶血管分析軟件。觀察頸部血管的管徑、內(nèi)中膜厚度及有無斑塊形成，每位患者均測(cè)定兩側(cè)頸總動(dòng)脈，每測(cè)測(cè)量2次，內(nèi)中膜厚度的計(jì)算取4個(gè)測(cè)量值的平均值〔8,9〕。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件行方差分析、秩和檢驗(yàn)、Pearson相關(guān)分析及Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1IMT危險(xiǎn)因素分析結(jié)果 對(duì)各變量進(jìn)行單因素Logistic回歸分析IMT與年齡、FPG、HbA1c、收縮壓、舒張壓、LDL-C、肌酐、24 h UAE呈現(xiàn)顯著正相關(guān)，與BMI、eGFR呈負(fù)相關(guān)，而與性別、2 h PG、TG、TC、HDL-C、BUN無相關(guān)性，見表2。A、B、C組25羥維生素D濃度與IMT呈顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.16,P=0.031;r=-0.27,P=0.024;r=-0.40,P<0.001)，隨著25羥維生素D水平的升高，IMT的數(shù)值逐漸下降(P<0.05)。

2.2IMT危險(xiǎn)因素的多元線性回歸分析 25羥維生素D、HDL-C是IMT形成的保護(hù)因素，年齡、LDL-C、HbA1c是IMT危險(xiǎn)因素。見表3。

表2 糖尿病腎病患者IMT的單因素相關(guān)回歸分析

表3 糖尿病腎病患者IMT的多元線性回歸分析

3 討 論

糖尿病腎病是導(dǎo)致終末期腎病的重要原因，由于糖尿病所致的腎臟病變?cè)陂L時(shí)間內(nèi)沒有任何的臨床癥狀，非常容易被忽視，這類患者的心血管事件和死亡率明顯增高。而IMT可以作為評(píng)估心血管事件的非傳統(tǒng)危險(xiǎn)指標(biāo)，很多研究發(fā)現(xiàn)IMT可以作為獨(dú)立預(yù)測(cè)心血管疾病發(fā)生的指標(biāo)〔10〕。Wang等〔11〕報(bào)道，維生素D缺乏可以增加心血管風(fēng)險(xiǎn)，是心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。目前，尚不清楚糖尿病腎病患者維生素D水平與IMT形成之間的具體關(guān)系。

維生素D是一種脂溶性類固醇衍生物，經(jīng)過肝臟與腎臟作用后轉(zhuǎn)化為1,25-羥維生素D3，與機(jī)體細(xì)胞內(nèi)的維生素D受體相結(jié)合發(fā)揮其生物學(xué)作用〔12〕。25羥維生素D是維生素D在肝臟作用后的主要代謝產(chǎn)物，是目前可以作為維生素D營養(yǎng)狀況的客觀指標(biāo)。前瞻性研究證實(shí)較低的維生素D水平可能會(huì)增加心血管疾病致命性事件的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是腦血管死亡事件〔13〕。近年來隨著糖尿病腎病的深入研究，發(fā)現(xiàn)大血管病變是糖尿病腎病死亡風(fēng)險(xiǎn)的主要原因，而動(dòng)脈粥樣硬化是其血管病變的基本病理改變。本研究結(jié)果與Hosseinpanah等〔14〕研究結(jié)論相一致。我們認(rèn)為這種結(jié)果可能與低水平25羥維生素D會(huì)激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)，導(dǎo)致血管調(diào)節(jié)機(jī)體糖脂代謝等，最終影響IMT的發(fā)生發(fā)展〔15〕。

IMT是臨床上常用來評(píng)估初期動(dòng)脈粥樣硬化的指標(biāo)〔9〕，研究報(bào)道IMT的增加早于血管斑塊的產(chǎn)生，認(rèn)為IMT是粥樣硬化的亞臨床階段〔16〕。當(dāng)IMT增加時(shí)，糖尿病腎病患者的收縮壓和舒張壓會(huì)逐漸升高，從而導(dǎo)致心臟負(fù)荷加重、機(jī)體冠狀動(dòng)脈灌注量減少，引起血管損傷和心臟收縮與舒張功能不全，增加心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)〔17〕。多項(xiàng)研究已經(jīng)正式IMT可作為糖尿病腎病患者心血管事件與死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)因子，所以對(duì)糖尿病腎病患者IMT的評(píng)估可以有利于心血管事件的危險(xiǎn)分層和早期預(yù)防。

總之，25羥維生素D水平可能是預(yù)測(cè)糖尿病腎病患者IMT增厚的重要影響因素，且與IMT嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)，因此在臨床工作中可以通過25羥維生素D水平預(yù)測(cè)糖尿病腎病患者心血管事件的危險(xiǎn)分層。但本研究樣本量偏少，因此尚需多中心、大樣本研究以進(jìn)一步驗(yàn)證本次結(jié)果。