劉凱 高健雄 崔文鵬

(1武警吉林省總隊(duì)醫(yī)院，吉林 長春 130052；2武警特色醫(yī)學(xué)中心；3吉林大學(xué)第二醫(yī)院)

糖尿病腎病(DN)是以高血壓、蛋白尿、水腫、腎功能不全等腎臟病變?yōu)樘卣鞯募膊。翘悄虿?fù)雜且嚴(yán)重的微血管并發(fā)癥之一〔1〕，也是重要的死亡原因。因其起病隱匿，進(jìn)展緩慢，往往易被糖尿病患者忽略。現(xiàn)階段并沒有能夠有效徹底治愈DN的治療方法。西醫(yī)治療以嚴(yán)格控制血糖和血壓為DN的基本治療措施，其中通常首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI) 或血管緊張素受體拮抗劑(ARB)控制血壓，但僅對早期DN具有較好效果，但其單獨(dú)使用時療效和安全性并不理想〔2〕。近年來，國內(nèi)有大量關(guān)于中藥注射劑及前列地爾脂微球等脂質(zhì)體制劑單用或聯(lián)合上述藥品治療DN的臨床研究，并有廣泛報(bào)道〔3〕。但在新醫(yī)改形勢下，以上藥品大多被列入輔助用藥目錄范疇，截至2019年2月，共計(jì)14個省已經(jīng)出臺相關(guān)政策明確對輔助用藥進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)管或限制使用。本文擬回顧性分析DN住院患者輔助用藥聯(lián)合ARB或ACEI用藥后的臨床指標(biāo)改善狀況。

1 資料與方法

1.1考察用藥目錄的確立 查詢14個省已經(jīng)出臺的輔助用藥目錄，將目錄中的藥品通用名與中文檢索詞“糖尿病腎病”在知網(wǎng)、維普、萬方數(shù)據(jù)庫篩選出用于治療DN的輔助用藥目錄，對照武警吉林省總隊(duì)醫(yī)院基本藥物目錄，確定輔助用藥11種：注射用紅花黃色素、丹紅注射液、大株紅景天注射液、丹參川芎嗪注射液、注射用丹參多酚酸鹽、燈盞花素注射液、舒血寧注射液、疏血通注射液、血栓通注射液，銀杏達(dá)莫注射液、注射用前列地爾。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入符合美國糖尿病學(xué)會或世界衛(wèi)生組織(WHO)診斷標(biāo)準(zhǔn)，按照Mogensen分期診斷標(biāo)準(zhǔn)〔4〕列為DN早期病變的臨床病例，性別、年齡不限。排除：(1)泌尿系統(tǒng)腫瘤、結(jié)石等；(2)內(nèi)分泌系統(tǒng)疾?。?3)急性心腦血管疾?。?4)原發(fā)性高血壓；(5)自身免疫力低下及酮癥酸中毒者。

1.3臨床資料的選擇 通過醫(yī)院信息系統(tǒng)(軍衛(wèi)一號)，對2015年1月至2018年12月武警吉林省總隊(duì)醫(yī)院腎病科DN住院患者病案按照納入、排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行匯總與分析，共收集到422例患者病案信息，按照干預(yù)措施為靜滴輔助用藥聯(lián)合ARB或ACEI藥物口服定為輔助用藥組337例，僅口服ARB或ACEI的定為對照組85例；選擇配對的6個因素：年齡、性別、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血壓、血糖、血脂，應(yīng)用Logistic回歸方法計(jì)算這6個因素的傾向分值，用最近鄰居方法對評分進(jìn)行1∶1配對，經(jīng)過傾向性評分配對，有47對(94例)病例配對成功。兩組基本特征、常規(guī)治療措施、療程、治療前相關(guān)指標(biāo)基線保持一致〔5〕。

1.4主要結(jié)局指標(biāo) 分別提取患者治療前和治療后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，包括血尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、胱抑素(Cys)C及24 h尿蛋白。

1.5療效判定標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《內(nèi)科學(xué)》〔6〕中相關(guān)評價標(biāo)準(zhǔn)，總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行t、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1臨床療效 輔助用藥組總有效率與顯效率顯著高于對照組(P<0.05)。 見表1。

2.2治療后腎功能變化 兩組治療后腎功能均有不同程度好轉(zhuǎn)，輔助用藥組Scr、 BUN及24 h尿蛋白水平下降明顯，CysC水平明顯升高，輔助用藥組療效明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)；見表2。

表1 兩組臨床療效比較〔n(%),n=47〕

與對照組比較：1)P<0.05

表2 兩組腎功能相關(guān)指標(biāo)比較

與治療前比較：1)P<0.05；與對照組比較：2)P<0.05

3 討 論

考察的11種輔助用藥中8種為中藥注射液，1種(銀杏達(dá)莫注射液)為含中藥成分的復(fù)方制劑。中醫(yī)藥在DN治療上有獨(dú)特的優(yōu)勢，可以發(fā)揮其辨證施治、 標(biāo)本兼治的整體調(diào)節(jié)優(yōu)點(diǎn)，降低患者尿蛋白，改善微循環(huán)，減緩腎臟功能的損害。丹紅注射液、燈盞花素注射液及舒血寧注射液等中藥注射劑在治療早期DN臨床已經(jīng)獲得廣泛應(yīng)用，且已取得循證醫(yī)學(xué)依據(jù)〔7〕。前列地爾注射液在DN治療中亦取得廣泛應(yīng)用〔8〕，并有藥理學(xué)基礎(chǔ)研究證據(jù)〔9〕。

輔助用藥常用于預(yù)防治療心腦血管或腫瘤等重大疾病的輔助治療，目前臨床常用的輔助用藥有維生素類、免疫調(diào)節(jié)劑類、神經(jīng)營養(yǎng)類、活血祛瘀類和腸內(nèi)外營養(yǎng)類等藥物，輔助藥物的臨床不合理應(yīng)用造成醫(yī)藥資源的浪費(fèi)并加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在輔助用藥管理上，國家層面尚未出臺正式的目錄和管理細(xì)則，各種治療指南和專家共識也沒有明確。各省相繼出臺的目錄有很大差別，最多的管理目錄多達(dá)122種，目錄的制定大多依據(jù)省內(nèi)的藥品銷售排名及藥品適應(yīng)證的多少，缺乏針對每一種藥品適應(yīng)證的循證研究。吉林省目前尚未頒布實(shí)施統(tǒng)一輔助用藥目錄，省內(nèi)各級醫(yī)院大多參照其他省份確定各自的管理目錄及實(shí)施辦法，本文證明輔助用藥用于DN具有輔助治療作用，在合理用藥基礎(chǔ)上合理使用輔助用藥，有助于DN的臨床預(yù)后效果。各省均未列入輔助用藥的部分低價中成藥注射劑，例如丹參注射液〔10〕、黃芪注射液〔7〕，對DN治療亦有滿意療效。

輔助用藥的臨床應(yīng)用應(yīng)避免超說明書用藥。本回顧性分析在探究輔助用藥對DN的療效時，發(fā)現(xiàn)臨床應(yīng)用輔助性用藥時，經(jīng)常發(fā)生超說明書用藥情況。本文研究的11種輔助用藥，說明書功能主治及適應(yīng)證均未涵蓋DN。目前國家層面尚無超說明書用藥的具體規(guī)定，只有廣東省藥學(xué)會于2010年組織專家制定了《藥品未注冊用法專家共識》〔11〕，并于2015年起每年更新目錄〔12〕。各醫(yī)院可參考該目錄，并在藥事管理與藥物治療學(xué)委員會備案，避免因超說明書用藥引發(fā)醫(yī)療糾紛，規(guī)避法律風(fēng)險(xiǎn)。

針對輔助用藥的管理，應(yīng)在藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)基礎(chǔ)上，加強(qiáng)臨床合理用藥管控，而不應(yīng)簡單將目錄內(nèi)藥品停用或限用，針對每一種藥品，做好循證醫(yī)學(xué)研究供臨床參考，擴(kuò)大臨床藥師隊(duì)伍實(shí)施專項(xiàng)處方點(diǎn)評，達(dá)到幫助臨床安全、有效、經(jīng)濟(jì)、合理使用藥物的目的。