郭婷 王炎強(qiáng) 陸正齊 肖成華 耿德勤

(1徐州醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院，江蘇 徐州 221002；2徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科；3濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科；4中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科)

顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄(ICAS) 是缺血性腦卒中的最常見(jiàn)病因之一，是世界范圍內(nèi)患病及死亡主要原因之一，尤其在我國(guó)，30%～50%腦梗死與超過(guò)50%短暫性腦缺血發(fā)作與ICAS密切相關(guān)〔1,2〕。我們研究證實(shí)ICAS致首發(fā)缺血性腦卒中發(fā)病機(jī)制主要包括動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞(A-A)、穿支動(dòng)脈閉塞(LBO)、低灌注(HI)、原位血栓形成(STO)、多發(fā)機(jī)制〔3～5〕。本研究探討彌散加權(quán)成像上分析ICAS致首發(fā)缺血性腦卒中不同發(fā)病機(jī)制的危險(xiǎn)因素。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 2012年9月至2015年9月就診于涂州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科ICAS致首發(fā)缺血性腦卒中患者283例，年齡33～94歲，平均年齡(65.72±12.41)歲，其中男161例，女122例；≥64歲178例。并符合以下條件：①年齡≥18歲，②病程<7 d，③符合中國(guó)急性缺血性腦卒中(ACI)診治指南診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)顱腦彌散加權(quán)成像(DWI)和磁共振血管成像(MRA)和(或)CT血管造影(CTA)證實(shí)ACI診斷明確〔6〕；④據(jù)TOAST分型，腦梗死病因考慮為大動(dòng)脈粥樣硬化〔7〕。排除標(biāo)準(zhǔn)〔6～10〕：①DWI顯示與臨床表現(xiàn)不相符的急性梗死灶及DWI顯示的梗死病灶不在同側(cè)顱內(nèi)動(dòng)脈供血區(qū)患者；②無(wú)腦血管狹窄的缺血性腦卒中及有顱內(nèi)、外動(dòng)脈狹窄的缺血性腦卒中、靜脈梗死患者；③應(yīng)用降脂藥物超過(guò)1個(gè)月及溶栓或血管內(nèi)介入治療患者；④心源性相關(guān)的腦卒中包括近期心肌梗死(<4 w)、心房顫動(dòng)、人工瓣膜、擴(kuò)張型心肌病、心臟瓣膜病變、左心耳血栓形成、左心室附壁血栓及室壁瘤、心房黏液瘤、感染性心內(nèi)膜炎、升主動(dòng)脈或主動(dòng)脈弓近端動(dòng)脈粥樣硬化患者；⑤ 動(dòng)脈夾層、煙霧病、風(fēng)濕免疫病、惡性腫瘤、外傷、凝血功能障礙或血液系統(tǒng)疾病患者，⑥其他原因?qū)е碌哪X卒中樣發(fā)作及無(wú)法明確病因患者；⑦皮質(zhì)下病灶DWI上直徑是小于15 mm患者，⑧各種腔隙綜合征患者，⑨雙側(cè)前循環(huán)或前后循環(huán)均有梗死病變患者；⑩檢查及資料記錄不全患者。

1.2方法

1.2.1ICAS的判定 依據(jù)頭顱MRA檢查，采用華法林阿司匹林治療癥狀性顱內(nèi)疾病(WASID) 研究中標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，狹窄率=(1-狹窄直徑/正常直徑)×100%，只有狹窄≥50%或閉塞者納入研究。顱內(nèi)動(dòng)脈包括大腦前動(dòng)脈(ACA)，大腦中動(dòng)脈(MCA)，大腦后動(dòng)脈(PCA)，基底動(dòng)脈(BA)，椎動(dòng)脈遠(yuǎn)端(distal VA)，包括硬膜內(nèi)V4段，頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端(distal ICA)，包括海綿狀與巖段。前循環(huán)(ACV)，包括ACA、MCA、脈絡(luò)膜前動(dòng)脈等；后循環(huán)(PCV)，包括PCA、BA的旋支、椎動(dòng)脈、小腦動(dòng)脈等〔3～5〕。

1.2.2腦卒中機(jī)制 根據(jù)DWI 、MRA或CTA血管造影分為A-A組、LBO組、HI組、STO組、多發(fā)機(jī)制組包括A-A+LBO，A-A+HI，A-A+LBO+HI〔3～5〕。

1.2.3危險(xiǎn)因素收集 包括人口學(xué)(年齡、性別)；生活習(xí)慣(吸煙、飲酒)；既往病史〔糖尿病、高脂血癥、高血壓、代謝綜合征、高同型半胱氨酸血癥(HHcy)、周圍動(dòng)脈病〕；血清學(xué)指標(biāo)，包括血脂、糖化血紅蛋白、血尿酸、血Hcy、C反應(yīng)蛋白(CRP)等；磁共振成像(MRI)、MRA、DWI、CTA、頸部血管超聲、心臟超聲等〔8～12〕。

1.3統(tǒng)計(jì)分析方法 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行方差分析及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1發(fā)病機(jī)制及其危險(xiǎn)因素 機(jī)制：LBO 67例(23.67%)，多發(fā)機(jī)制93例(32.86%)，A-A 116例(40.99%)。多發(fā)機(jī)制包括A-A+LBO 57例(61.29%)，A-A+HI 26例(27.30%)，A-A+LBO+HI 10例(11.41%)，STO組和HI組分別只有3及4例(1.06%、1.41%)。三組發(fā)病機(jī)制中高血壓病史，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；AA組與LBO組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，AA組與多發(fā)機(jī)制組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表1，圖1。

表1 缺血性腦卒中不同發(fā)病機(jī)制危險(xiǎn)因素的比較〔n(%)〕

1)：3組比較;2)：A-A組與LBO組比較,3)：A-A組與多發(fā)機(jī)制組比較;4)：LBO組與多發(fā)機(jī)制組比較，下表同

圖1 ICAS致首發(fā)缺血性腦卒中不同發(fā)病機(jī)制顱腦DWI影像學(xué)表現(xiàn)

2.2血清學(xué)指標(biāo)比較 LBO、多發(fā)機(jī)制、A-A三組中總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、載脂蛋白(Apo)A-1、脂蛋白(LP)(a)、尿酸(UA)、TRIG/HDL-C、TC/ HDL-C、LDL-C/HDL-C、CRP、Hcy、糖化血紅蛋白比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；ApoB與ApoB/ApoA-1相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。LBO、A-A兩組機(jī)制ApoB與ApoB/ApoA-1均明顯低于多發(fā)機(jī)制組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.3受累血管部位比較 LBO、多發(fā)機(jī)制、A-A三組中受累血管部位distal ICA、MCA、ACA、PCA、BA、distal VA、ACV、PCV、前后循環(huán)(APCV)、單血管受累組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而2支及以上血管受累，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。LBO、A-A兩組機(jī)制2支及以上血管受累均明顯低于多發(fā)機(jī)制組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表2 缺血性腦卒中不同發(fā)病機(jī)制血清學(xué)檢測(cè)指標(biāo)的比較

表3 缺血性腦卒中不同發(fā)病機(jī)制受累血管部位的比較〔n(%)〕

3 討 論

ICAS致首發(fā)缺血性腦卒中不同發(fā)病機(jī)制的確定，有利于缺血性腦卒中診治策略的選擇，而其危險(xiǎn)因素的明確有利于不同卒中機(jī)制的防控及干預(yù)。本研剔除常見(jiàn)如心源性因素、動(dòng)脈夾層、煙霧病、血管畸形、血管炎等非動(dòng)脈粥樣硬化性疾病，以DWI、MRA或CTA血管造影評(píng)判腦卒中機(jī)制及ICAS病變，探討不同機(jī)制的危險(xiǎn)因素。

本研究結(jié)果提示對(duì)常見(jiàn)危險(xiǎn)因素進(jìn)行分層分析干預(yù)仍是不同腦卒中機(jī)制的主要防控基礎(chǔ)。這與既往研究報(bào)道吸煙、高血壓、糖尿病、代謝綜合征與ICAS密切相關(guān)基本一致〔13,14〕。此外MCA、前后循環(huán)、PCA、多血管床是常見(jiàn)受累部位血管，這與Kim等〔5〕報(bào)道ICAS致A-A主要與遠(yuǎn)端ICA、前循環(huán)、遠(yuǎn)端BA、MCA及ICAS致LBO與基底動(dòng)脈、PCA、后循環(huán)；ICAS致多發(fā)機(jī)制與遠(yuǎn)端ICA、前循環(huán)、后循環(huán)不一致，考慮與納入患者年齡、病例選擇納入、排除標(biāo)準(zhǔn)等因素相關(guān)。

本研究證實(shí)ApoB/ApoA-I是ICAS的標(biāo)志物，反應(yīng)了膽固醇轉(zhuǎn)運(yùn)平衡動(dòng)態(tài)變化，本研究也支持這一觀點(diǎn)，隨著ApoB與ApoB/ApoA-I升高，加重了動(dòng)脈硬化及脂質(zhì)沉積，誘發(fā)炎性因子聚集及炎癥反應(yīng)，促進(jìn)ICAS進(jìn)展，進(jìn)而導(dǎo)致血流動(dòng)力的改變；與多血管床狹窄互為因果，互相促進(jìn)，導(dǎo)致ICAS致缺血性腦卒中單一機(jī)制向多發(fā)機(jī)制的演變〔8,15～17〕。

綜上所述，ICAS致首發(fā)缺血性腦卒中患者中高血壓病史、吸煙、糖尿病史、代謝綜合征病史是不同腦卒中機(jī)制常見(jiàn)主要危險(xiǎn)因素，代謝性因素促進(jìn)不同腦卒中機(jī)制的發(fā)展，MCA、多血管床、前后循環(huán)、PCA是主要受累血管。ApoB、ApoB/ApoA-I與多血管床受累是促進(jìn)單一向多發(fā)機(jī)制演變主要危險(xiǎn)因素，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)其變化有助于預(yù)測(cè)ICAS致首發(fā)缺血性腦卒中的發(fā)病機(jī)制。由于本研究存在的某些局限性，如回顧性研究、樣本量偏小、單中心、男性患者偏多、DSA檢查群體不普遍、未采用高分辨磁共振觀察動(dòng)脈斑塊狀況，可能引起研究結(jié)果的偏倚，因此基于DWI對(duì)ICAS致首發(fā)缺血性腦卒中不同發(fā)病機(jī)制的危險(xiǎn)因素分析仍期待更全面的研究。