龔冬生 夏洪韜 龔宇 曹霖 敬毅

(遂寧市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，四川 遂寧 629000)

重癥心力衰竭病情處理上需要特殊的心臟監(jiān)測支持系統(tǒng)〔1〕。有創(chuàng)的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測技術(shù)已經(jīng)被證實(shí)是一項(xiàng)準(zhǔn)確可靠的循環(huán)監(jiān)測技術(shù)〔2〕。但因其有創(chuàng)特點(diǎn)、價(jià)格昂貴、操作相對(duì)困難、增加感染風(fēng)險(xiǎn)等因素導(dǎo)致其在多數(shù)基層醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)病房中的應(yīng)用并不普及；因此，無創(chuàng)的心功能及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測越來越受到關(guān)注。本研究觀察無創(chuàng)心功能監(jiān)測裝置(USCOM)對(duì)重癥心力衰竭患者中的應(yīng)用。

1 對(duì)象與方法

1.1一般資料 2017年6月至2018年6月在遂寧市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科冠心病重癥監(jiān)護(hù)室(CCU)病房收治的62例重癥心力衰竭患者，全部患者心功能紐約心臟病協(xié)會(huì)(NHYA)分級(jí)均為Ⅲ～Ⅳ級(jí)且合并至少1項(xiàng)其他臟器衰竭或嚴(yán)重感染。治療方案由我科嚴(yán)格按照心衰相應(yīng)治療指南及ICU相應(yīng)治療指南提供且由家屬簽署相關(guān)知情同意書確認(rèn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①先天性心臟病具備外科手術(shù)指征;②中毒引起的心肌損傷；③心肌梗死無急診PCI指征;④經(jīng)評(píng)估無心功能逆轉(zhuǎn)可能、患者24 h內(nèi)可能死亡。

1.2方法

1.2.1分組及治療 將患者隨機(jī)分為USCOM監(jiān)測組(觀察組)28例和常規(guī)監(jiān)測組(對(duì)照組)34例。患者均按照心力衰竭治療方案、ICU臟器功能支持方案、感染性休克治療指南等給予相應(yīng)治療；并全部接受心電監(jiān)測、有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測、中心靜脈置管中心靜脈壓力(CVP)監(jiān)測、每小時(shí)尿量監(jiān)測等監(jiān)測手段，根據(jù)相應(yīng)監(jiān)測結(jié)果動(dòng)態(tài)調(diào)整治療方案(液體管理、血管活性藥物應(yīng)用等)。

1.2.2監(jiān)測指標(biāo) 除完善常規(guī)檢驗(yàn)檢查及監(jiān)測指標(biāo)外，監(jiān)測兩組患者治療24、48 h后的心臟指數(shù)(CI)、心排出量(CO)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、腦鈉肽(BNP)；記錄兩組患者的應(yīng)用呼吸機(jī)時(shí)間、ICU住院時(shí)間，并隨訪28 d死亡率。

1.2.3無創(chuàng)心功能及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測方法 采用澳大利亞USCOM公司生產(chǎn)的超聲USCOM檢查患者主動(dòng)脈血流頻譜圖形(主動(dòng)脈血流頻譜的窗口位于胸骨上窩)。為減少誤差，操作均有我科CCU醫(yī)生獨(dú)立完成、并取連續(xù)3次監(jiān)測結(jié)果的平均值。監(jiān)測時(shí)輸入患者的一般資料，測量CI、CO、射血時(shí)間百分比(ET%)、外周血管阻力指數(shù)(SVRI)、每搏輸出量可變性(SVV)、肌力指數(shù)(INO)等指標(biāo)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組一般情況及生命體征器官功能評(píng)分比較 兩組年齡、身高、體重、器官功能評(píng)分、急性生理與慢性健康(APACHE)Ⅱ評(píng)分及入組時(shí)心率、呼吸、血壓、血氧飽和度、血糖、乳酸等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.2兩組監(jiān)測治療后心功能變化情況比較 兩組治療24 h后，觀察組CI、CO、LVEF、BNP與對(duì)照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療48 h后，觀察組的CI、CO、LVEF與對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，BNP差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.3兩組應(yīng)用呼吸機(jī)天數(shù)、ICU總住院天數(shù)、28 d死亡率比較 兩組應(yīng)用呼吸機(jī)時(shí)間、ICU住院時(shí)間、28 d病死率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表1 兩組入科時(shí)一般情況及生命體征、器官功能評(píng)分等比較

表2 兩組監(jiān)測治療后心功能變化情況比較

與對(duì)照組比較：1)P<0.05，下表同

表3 兩組應(yīng)用呼吸機(jī)(無創(chuàng)或有創(chuàng))天數(shù)、總ICU住院天數(shù)及28 d死亡率比較

3 討 論

重癥心力衰竭常由心力衰竭及合并其他臟器衰竭或嚴(yán)重感染組成，如心力衰竭和腎衰竭之間有著顯著關(guān)聯(lián)等〔1〕。目前在心力衰竭尤其是充血性心力衰竭治療中，對(duì)循環(huán)衰竭的容量管理和利尿劑的使用是非常重要的一部分〔3〕。一項(xiàng)系統(tǒng)回顧和薈萃分析發(fā)現(xiàn)：β受體阻滯劑的應(yīng)用對(duì)于心力衰竭患者的治療可明顯降低死亡率〔4〕。這些研究和分析都對(duì)重癥心力衰竭的治療起到了積極的作用。但重癥心力衰竭患者病情常迅速發(fā)生變化，更加及時(shí)地評(píng)價(jià)心功能轉(zhuǎn)歸、調(diào)整相應(yīng)治療方案、滴定式管理被認(rèn)為是ICU區(qū)別于其他臨床科室的重要特點(diǎn)。因此對(duì)于治療過程中心功能及血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測顯得至關(guān)重要〔5，6〕。通常的監(jiān)測手段諸如監(jiān)測生命體征、CVP、尿量等已遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足重癥心衰患者的病情需求。

傳統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測方法在眾多基層醫(yī)院應(yīng)用并不普及，故而無法做到長時(shí)間的連續(xù)監(jiān)測〔7〕。超聲無創(chuàng)心輸出量測量系統(tǒng)USCOM則具有完全無創(chuàng)、成本較低、操作簡便、可連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測等優(yōu)點(diǎn)。它可監(jiān)測主動(dòng)脈及肺動(dòng)脈兩個(gè)血流信號(hào)，相比肺動(dòng)脈探查窗口，主動(dòng)脈探查窗口因其經(jīng)胸骨上窩路徑具有更加豐富的血流信號(hào)，故對(duì)于確定主動(dòng)脈瓣信號(hào)是最重要的〔8〕。因而臨床上常選擇監(jiān)測經(jīng)主動(dòng)脈探查窗口進(jìn)行監(jiān)測。

本研究可能預(yù)示著在第一個(gè)24 h內(nèi)，治療方案的調(diào)整與否并不能足夠的決定患者心臟功能由極差的狀態(tài)開始轉(zhuǎn)歸。推測這可能與第1個(gè)24 h內(nèi)、危及患者生命狀態(tài)的危險(xiǎn)因素(如其他臟器功能衰竭、感染未有效控制等)沒有被解除有很大關(guān)系〔9〕。而在第2個(gè)24 h治療后，也就是48 h后，兩組患者的CI、CO、EF差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，推測可能與患者經(jīng)第1個(gè)24 h治療后，臟器衰竭逐步被逆轉(zhuǎn)、感染開始有效控制等有很大關(guān)系，這有待于進(jìn)一步的研究證實(shí)。但是兩組患者的BNP差異仍無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能提示BNP值對(duì)于心力衰竭程度的評(píng)估并不是那么的敏感〔10〕。本研究結(jié)果提示及時(shí)的、更加準(zhǔn)確的糾正重癥心力衰竭患者的心功能可縮短患者的呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)間、縮短ICU住院時(shí)間及降低28 d死亡率。提示心臟是循環(huán)的最核心器官，它的功能及早恢復(fù)可以更加有效的影響著其他臟器功能的恢復(fù)、進(jìn)而影響患者的預(yù)后〔11，12〕。

本研究顯示USCOM對(duì)于重癥心力衰竭患者心功能的監(jiān)測，能夠更加及時(shí)評(píng)價(jià)心功能轉(zhuǎn)歸；對(duì)于提高心力衰竭糾正效率、縮短住院時(shí)間及改善預(yù)后有一定幫助，但仍存在一定缺點(diǎn)：①納入患者人數(shù)較少，需進(jìn)一步收集相應(yīng)數(shù)據(jù)以進(jìn)一步證實(shí)；②兩組患者雖然使用了同一方法定時(shí)監(jiān)測了治療24 h及48 h的相應(yīng)心功能指標(biāo)，但觀察組治療期間患者反復(fù)多次使用USCOM監(jiān)測，對(duì)照組卻缺乏其他有效的心功能動(dòng)態(tài)監(jiān)測手段，這可能對(duì)于整個(gè)治療效果有較大影響。后續(xù)需大樣本的RCT試驗(yàn)來證實(shí)。

綜上，應(yīng)用USCOM動(dòng)態(tài)監(jiān)測患者的CI、CO、SVV、SVRI、FT%、INO等指標(biāo)，可幫助臨床醫(yī)師反復(fù)評(píng)估患者的前負(fù)荷、心肌收縮力、液體容量、液體速度等，避免盲目補(bǔ)液或限制液體容量、盲目增加或減緩液體輸注速度、盲目調(diào)整血管活性藥物等〔13〕。對(duì)于重癥心力衰竭的治療有較大的幫助作用。