丁書紅 石家綺 侯曉媛 修艷燕 魯 嚴(yán)

臨床資料患者，女，82歲。因面、頸、胸背部紅斑2個(gè)月，加重伴雙上肢肌痛無力1個(gè)月，于2018年9月20日收住我院皮膚科?；颊?個(gè)月前無明顯誘因面、頸、胸前V區(qū)及背部出現(xiàn)泛發(fā)性紅斑，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予以中藥及氯雷他定治療，效不著。1個(gè)月前皮疹較前明顯加重，并出現(xiàn)雙側(cè)乳房和四肢水腫及雙上肢肌肉酸痛無力，舉臂困難。病程中患者無發(fā)熱、關(guān)節(jié)疼痛、雷諾征、吞咽及呼吸困難等癥狀。既往有房顫、冠心病病史，長期口服地高辛、硫酸氫氯吡格雷片、瑞舒伐他汀鈣片，癥狀控制可。

系統(tǒng)體檢：耳后、頸前、鎖骨上窩、腋窩、腹股溝可捫及數(shù)枚腫大的淋巴結(jié)，質(zhì)地適中，活動(dòng)度欠佳，無明顯壓痛。雙側(cè)乳房水腫明顯，質(zhì)硬，無壓痛。心臟相對濁音界增大，心音弱、心律不齊。雙上肢肌力III級，肱三頭肌壓痛明顯，雙下肢肌力V級。四肢明顯水腫。皮膚科檢查：雙上眼瞼可見明顯水腫性紫紅斑，頸部、胸前V區(qū)、背部及雙上肢可見彌漫性暗紫紅色斑片，對稱分布，可見融合(圖1)，雙手可見甲周紅斑。

輔助檢查：乳酸脫氫酶 404 U/L(140～271 U/L),α-羥丁酸脫氫酶 274 U/L(90～180 U/L)，白蛋白33.3 g/L(40.0～55.0 g/L)、EBV-DNA(+)、β2-MG：6.62(1.09～2.53 mg/L)、NSE：19.2 ng/mL(<16.3 ng/mL)、CA125：123.5 U/mL(<35.0U/mL)、NT-proBNP：2129 ng/L(0～738 ng/L)、高敏肌鈣蛋白T 18.93 ng/L(0～14 ng/L)、血清免疫固定電泳、T-SPOT、風(fēng)濕三項(xiàng)(RF+CRP+ASO)、免疫五項(xiàng)(IgG+IgA+IgM+C3+C4)，抗核抗體、抗ENA抗體、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體、抗心磷脂抗體未見明顯異常；心電圖：異位心律，心房顫動(dòng)，部分導(dǎo)聯(lián)T波改變TII、III、aVF、V3-V6低平；超聲心動(dòng)圖：大量心包積液；雙上肢肌電圖示肌源性損害；胸腹部CT：雙乳皮膚增厚水腫。雙側(cè)鎖骨上窩、腋窩、縱隔及雙側(cè)肺門、腹股溝、腸系膜內(nèi)多發(fā)腫大淋巴結(jié)；脾大。頸部皮膚活檢：表皮輕度萎縮、灶性基底細(xì)胞液化變性，基底膜增厚，真皮膠原內(nèi)見可疑黏液樣物質(zhì)，真皮血管周圍見淋巴樣細(xì)胞及個(gè)別漿細(xì)胞浸潤(圖2)。淋巴結(jié)活檢組織病理示：淋巴組織高度增生，伴不典型增生(圖3)，免疫組化(圖4a～4d)：CD3(++)、CD4(+)、CD5(+)、CD10(+)、CD20(++)、CD45RO(++)、CXCL-13(+)、PD1(+)、EBER(+)；分子病理：T細(xì)胞受體基因重排(+);免疫球蛋白重鏈/輕鏈基因重排(+)，符合血管免疫母細(xì)胞性T細(xì)胞淋巴瘤。

診斷：皮肌炎伴發(fā)血管免疫母細(xì)胞性T細(xì)胞淋巴瘤

治療：入院后完善檢查的同時(shí)予甲強(qiáng)龍30 mg/d靜滴，異甘草酸鎂注射液抗炎，輔以呋塞米、螺內(nèi)酯利尿消腫、補(bǔ)充白蛋白等對癥支持治療，由于患者一般狀況較差，未行心包穿刺治療。2周后患者乳房、四肢水腫逐漸消退，心包積液量較前減少，面部及軀干紅斑明顯改善，但全身腫大淋巴結(jié)未消退，淋巴瘤確診后，轉(zhuǎn)入血液科治療。

圖1患者雙上眼瞼水腫性紫紅斑，頸部、胸前V區(qū)見彌漫性暗紫紅色斑片圖2表皮輕度萎縮、灶性基底細(xì)胞液化變性，基底膜增厚，真皮膠原內(nèi)見可疑黏液樣物質(zhì)，真皮血管周圍見淋巴樣細(xì)胞及個(gè)別漿細(xì)胞浸潤(HE，×200)圖3腹股溝淋巴結(jié)組織病理：淋巴組織高度增生，伴不典型增生(HE，×400)圖44a：CD3陽性；4b：CD10陽性；4c：PD-1陽性；4d：CXCL-13陽性(免疫組化，×200)

討論皮肌炎患者特異性皮損主要表現(xiàn)為雙上眼瞼紫紅色水腫斑、V征、披肩征、Gottron征以及甲周紅斑等，中老年患者惡性腫瘤伴發(fā)率較高，但國內(nèi)外尚未見皮肌炎伴發(fā)血管免疫母細(xì)胞性T細(xì)胞淋巴瘤的臨床報(bào)道。該患者皮肌炎皮疹典型，肌無力，肌酶學(xué)升高，肌電圖及皮損病理皮肌炎診斷成立，同時(shí)合并全身多處淋巴結(jié)腫大，提示可能伴發(fā)血液系統(tǒng)腫瘤，經(jīng)淋巴結(jié)病理檢查、免疫組化及基因重排確診血管免疫母細(xì)胞性T細(xì)胞淋巴瘤。血管免疫母細(xì)胞性T細(xì)胞淋巴瘤是一種罕見的起源于外周T細(xì)胞的惡性侵襲性腫瘤，好發(fā)于中老年人，臨床表現(xiàn)多伴有淋巴結(jié)無痛性腫大、肝脾腫大，病變侵犯廣泛，預(yù)后不良[1]，有學(xué)者認(rèn)為與EB病毒感染有關(guān)[2]。

本例患者既往有房顫、冠心病病史，平時(shí)癥狀控制尚可，此次四肢、乳房出現(xiàn)嚴(yán)重水腫，考慮為腫大的淋巴結(jié)壓迫引起淋巴液回流障礙以及大量心包積液使靜脈回流受阻所致?；颊咝陌e液是否為淋巴瘤引起的惡性心包積液，因未能行心包穿刺，無法明確其性質(zhì)。治療上，血管免疫母細(xì)胞性T細(xì)胞淋巴瘤主要以含蒽環(huán)類的誘導(dǎo)化療為主，但遠(yuǎn)期療效不佳。該患者行皮肌炎的糖皮質(zhì)激素及淋巴瘤的CPT(環(huán)磷酰胺+沙利度胺+醋酸潑尼松)治療，未能挽救患者。

早期識(shí)別皮肌炎皮損，同時(shí)對發(fā)生于老年的皮肌炎患者進(jìn)行腫瘤的篩查，獲得早期正確的診斷及治療，是對此類患者改善預(yù)后的關(guān)鍵。