任 欣 何 洪 劉東奇 池 穎 趙 莉 鐘 鳴 杜 鵑

ADL(activities of daily living)在康復(fù)醫(yī)學(xué)中指日常生活能力，反映了人們?cè)诩彝セ蜥t(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)和在社區(qū)中最基本的能力。這些活動(dòng)對(duì)健康人來(lái)說(shuō)是簡(jiǎn)單易行的，但對(duì)于病傷殘者來(lái)說(shuō)，則可能變得相當(dāng)?shù)睦щy和復(fù)雜。基本或軀體ADL是指日常生活中與進(jìn)食、穿衣、保持個(gè)人衛(wèi)生等自理活動(dòng)和坐站、行走等身體活動(dòng)有關(guān)的基本活動(dòng)，包括進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、控制大小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯等10個(gè)內(nèi)容，將各個(gè)功能狀態(tài)進(jìn)行評(píng)定得分相加，總分即為Barthel指數(shù)[1]。麻風(fēng)在院病員由于疾病的特殊性，許多病員自理能力較差，而自理能力狀態(tài)會(huì)直接影響到病員的生活安全。容易導(dǎo)致跌倒墜床等意外事件發(fā)生。為此，對(duì)病員生活自理能力進(jìn)行深入研究和評(píng)估有助于提前發(fā)現(xiàn)并避免或者延緩生活自理能力(ADL)的缺失，提高病員的生活質(zhì)量，對(duì)于國(guó)家和社會(huì)具有重要的醫(yī)療、經(jīng)濟(jì)意義。改良的Barthel指數(shù)量表(MBI)在康復(fù)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域已得到廣泛應(yīng)用[2]，是護(hù)士進(jìn)行護(hù)理需要評(píng)定的有效工具，有助于護(hù)理人力資源不足的情況下提高護(hù)理效率和護(hù)理質(zhì)量。2018年9～10月我們采用MBI對(duì)我院201例病員進(jìn)行了評(píng)估調(diào)查。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 在院病員201例。因探親回家外出務(wù)工11例，實(shí)際調(diào)查人數(shù)190例，年齡32～92歲，平均年齡(66.1±1.9)歲；男145例，女45例。住院時(shí)間6個(gè)月～60年，平均32年?，F(xiàn)癥患者11例，康復(fù)休養(yǎng)員179例。文化程度：文盲137例、小學(xué)42例、初中10例、高中1例。

1.2 調(diào)查內(nèi)容與結(jié)果評(píng)定 參考生活自理能力評(píng)估(ADL評(píng)分)自制量表，內(nèi)容包括(1)一般資料：年齡、性別、有無(wú)陪人、文化程度、畸殘、精神、在院時(shí)間、服用藥物等。(2)評(píng)估項(xiàng)目包括進(jìn)食10分、洗澡5分、修飾(洗臉、刷牙、刮臉、梳頭)5分、穿衣(包括系鞋帶等)10分、控制大便10分、控制小便10分、如廁(便后清潔及整理衣物)10分、床與輪椅轉(zhuǎn)移15分、平地行走10分、上下樓梯15分。結(jié)果評(píng)定對(duì)總分和量表分進(jìn)行分析，總分分為四個(gè)等級(jí)：81～100分，生活完全自理；61～80分，有輕度功能障礙，能獨(dú)立完成日常活動(dòng)，生活基本能自理；41～60分，有中度功能障礙，生活需要幫助；≤40分，有重度功能障礙或完全殘疾臥床，生活完全依賴。單項(xiàng)分10～15分為完全獨(dú)立；5～10分為需部分幫助；0～5分為需極大幫助；凡有兩項(xiàng)或以上≤5分為完全依賴需幫助。

1.3 方法 由2名護(hù)士和護(hù)理員組成調(diào)查小組對(duì)病員進(jìn)行一對(duì)一的調(diào)查。小組長(zhǎng)組織調(diào)查成員對(duì)表內(nèi)容逐一講解、理解和判斷達(dá)成一致。分批組織病員進(jìn)行問(wèn)卷?？尚凶哒呓y(tǒng)一組織，依從性差和行動(dòng)不便者護(hù)士到病房、床旁進(jìn)行調(diào)查。直接觀察：評(píng)定人員觀察病員身體狀況、殘疾程度，完成實(shí)際生活中的動(dòng)作情況，評(píng)定其能力，指定完成動(dòng)作。間接評(píng)定:不便完成和不易完成的動(dòng)作，詢問(wèn)本人、病友或護(hù)理員及陪人取得結(jié)果，如大小便控制、個(gè)人衛(wèi)生等經(jīng)過(guò)調(diào)查、評(píng)價(jià)、分析、打分、記錄，護(hù)士長(zhǎng)組織資歷較高護(hù)士進(jìn)行復(fù)評(píng)、對(duì)照、匯總、統(tǒng)計(jì)、備案。統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析處理。以P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.4 注意事項(xiàng) 評(píng)定前向病員說(shuō)明評(píng)定的目的，取得病員的理解和配合。調(diào)查員對(duì)病員的基本情況有所了解。分析結(jié)果時(shí)考慮有關(guān)影響因素，如患者生活習(xí)慣、文化素養(yǎng)、環(huán)境因素、理解能力、評(píng)估時(shí)的心理狀況和合作程度。遵循科學(xué)、客觀、全面、真實(shí)的原則。

2 結(jié)果

2.1 自理能力測(cè)定評(píng)分結(jié)果 見(jiàn)表1。

表1 ADL測(cè)評(píng)結(jié)果 (n=190)

2.2 在院病員ADL量化評(píng)價(jià) 見(jiàn)表2。

2.3 不同性別ADL評(píng)價(jià)比較 見(jiàn)表3。

2.4 本調(diào)查190例病員ADL分級(jí)情況，影響自理能力的因素主要為殘障。本組病員190例中聽(tīng)力障礙35例、聾啞2例、智障6例、精神疾病1例、面癱2例、鞍鼻2例，使用輪椅支具行走15例；眼部畸殘129例67.9%；手部畸殘107例占56.3%;足部畸殘加潰瘍127例66.8%。見(jiàn)表4。

表2 ADL量化評(píng)價(jià)構(gòu)成比(n=190)

表3 不同性別ADL評(píng)價(jià)比較 例(%)

注：χ2=3.131P=0.372，P>0.05，組間兩兩比較男女差別無(wú)意義

表4 190例畸殘分布情況 例(%)

2.5 不同等級(jí)ADL年齡、文化程度、有無(wú)照顧者情況分析 見(jiàn)表5。

3 討論

生活自理能力(ADL)Barthel指數(shù)評(píng)定最早由Katz于1963年首先提出，十項(xiàng)指數(shù)中如果在這些日常活動(dòng)上需要他人或者器具幫助，就被視為日常生活自理能力(ADL)失能或殘障[3]。

本次調(diào)查在院麻風(fēng)病員的自理能力(ADL)需求較高，190例病員輕度依賴到完全需要幫助108例，占56.8%，主要表現(xiàn)在進(jìn)食、梳洗、穿衣、活動(dòng)等方面，主要原因ADL受多種因素影響：年齡、視聽(tīng)或功能障礙、軀體疾病、情緒等[4]。(1)本調(diào)查眼手足畸殘分別為67.9%、56.3%、66.8%，生活自理能力完成不同程度依賴四肢功能及眼手足的協(xié)調(diào)配合，日?；顒?dòng)能力與軀體功能有關(guān)，但是四肢關(guān)系著平衡功能的完成和協(xié)調(diào)。有研究表明，患者康復(fù)訓(xùn)練后，日常生活能力會(huì)提高[5]，充分說(shuō)明仍應(yīng)重視康復(fù)宣教和眼手足的自我護(hù)理。(2)年齡：本組病員根據(jù)其ADL分級(jí)情況隨著年齡的增加自理能力逐步下降，采用person相關(guān)性檢驗(yàn)，k=0.423，P<0.05.與相關(guān)研究結(jié)果一致[6]。年齡越大自理需求越高。(3)文化程度：本組文盲127例，占72.1%調(diào)查表明，受教育程度低者自理能力水平越低P<0.05，與尹德挺[6]研究結(jié)果一致。主要原因在于麻風(fēng)病員基本來(lái)自貧窮落后山區(qū)農(nóng)村、所居住的環(huán)境閉塞及經(jīng)濟(jì)條件差，受教育程度低或文化教育受限、長(zhǎng)期社會(huì)歧視、傳統(tǒng)的生活習(xí)慣、不能關(guān)注保健知識(shí)、長(zhǎng)期麻風(fēng)畸殘受累和潰瘍失去治療信心、對(duì)自身生活要求和治療性需求降低。提示對(duì)文化程度低者需采用通俗易懂的宣教方法安全宣教及活動(dòng)，提高防范意識(shí)。(4)照顧者：本次調(diào)查無(wú)陪護(hù)166例占調(diào)查人員87.4%。有陪護(hù)的24例病員僅占12.6%。有研究表明[6]有配偶照顧的患者生活自理能力的程度好于子女或保姆照顧，關(guān)鍵在于配偶的照顧有關(guān)。本研究有無(wú)照顧者與自理能力無(wú)相關(guān)性，麻風(fēng)病人陪人均為病友間的相互照料，且都是高齡或伴畸殘，無(wú)親人陪伴主要依靠護(hù)士、護(hù)理員和護(hù)工的照料，產(chǎn)生的孤獨(dú)、抑郁、寂寞、失落等負(fù)性情緒嚴(yán)重影響心理健康和自理能力形成和恢復(fù)。(5)本組調(diào)查男女自理能力無(wú)差別(P≥0.05)，麻風(fēng)的早期診斷及病期對(duì)自理能力有一定影響(P≤0.01)，病人和治愈者型別、性別無(wú)直接影響(P≥0.05)[4]，根據(jù)評(píng)定影響自理能力相關(guān)因素可依據(jù)病員分級(jí)實(shí)際情況協(xié)助或替代完成日常自理活動(dòng)。提示護(hù)理人員對(duì)于殘疾和高齡病員多予以照料，可提供專用護(hù)工，勤巡視、多看望，提供安全方便的居住環(huán)境，加床檔，如廁協(xié)助，應(yīng)細(xì)致到彎腰穿衣、地面無(wú)障礙物等。

表5 不同等級(jí)ADL年齡、文化程度、有無(wú)照顧者情況分析 例(n=190)

注：年齡與文化程度同自理能力有關(guān)系，P<0.05，有無(wú)照顧者P>0.05

麻風(fēng)院住院患者跌傷的主要原因：麻風(fēng)畸殘、老齡、缺乏防范意識(shí)、環(huán)境因素[7]。麻風(fēng)住院患者大多數(shù)有不同程度殘疾，加之老年性疾病增多，較正常人群更容易發(fā)生跌傷，導(dǎo)致傷殘、失能和死亡等嚴(yán)重后果[4]。我院病員由于殘障、高齡、環(huán)境處于半山區(qū)等因素，跌倒墜床等不安全因素時(shí)有發(fā)生。麻風(fēng)性眼病導(dǎo)致的視力障礙或失明、白內(nèi)障、感覺(jué)功能降低、老年癡呆、聽(tīng)力下降和喪失不能準(zhǔn)確判斷環(huán)境中的障礙物和結(jié)構(gòu)，增加了滑倒和跌倒的可能性，甚至引起反復(fù)跌倒。麻風(fēng)病員腳踝倒轉(zhuǎn)和外翻也是跌倒的主要原因。由于大部分的的跌倒并不造成死亡或很重的傷害，許多人對(duì)跌倒并不以為然或不引起足夠重視，我院多起跌倒墜床均引起腦出血和骨折，進(jìn)一步造成傷害和自理能力失能的惡性循環(huán)。采用量表分析可提高對(duì)在院病員跌倒嚴(yán)重性和危害性的認(rèn)識(shí)，可引起足夠重視。

護(hù)理的目的是克服或預(yù)防自理缺失的發(fā)展，或?yàn)椴荒軡M足自理需求的個(gè)體提供幫助[1]。但是，由于麻風(fēng)病院病區(qū)分布廣，病員分散、殘障潰瘍、年老高齡、來(lái)自社會(huì)和家庭支持缺乏、醫(yī)療人力資源缺乏等多種因素，麻風(fēng)防治人員工作效能已完全滿足不了病員的需求。正確評(píng)估病員的自理能力(ADL)，按照分級(jí)程度工作避免盲目性，爭(zhēng)取社會(huì)和志愿服務(wù)支持，適宜配備人力資源，針對(duì)性地采用支持教育、部分補(bǔ)償、全補(bǔ)償照料對(duì)病員進(jìn)行生活護(hù)理，在需要的基礎(chǔ)上努力為病員最大限度進(jìn)行日常生活自理活動(dòng)，而非全權(quán)代替或置之不理，有助于重新燃起病員積極樂(lè)觀的生存希望。在調(diào)查中由于病員多數(shù)獨(dú)自生活，長(zhǎng)期自我照料，在詢問(wèn)過(guò)程中會(huì)因?yàn)樾睦硪蛩鼗蛘咂饩髲?qiáng)，對(duì)自身自理能力會(huì)有過(guò)高的判斷，因?yàn)椴唤?jīng)常洗澡，回答時(shí)會(huì)說(shuō)不需要幫助，其回答和自身情況會(huì)有一定差異，應(yīng)注意加以分辨，且應(yīng)判斷其有效性和可信度。