魯茜雅 高蕓璐 易雪梅 丁楊峰

臨床資料患者，男，67歲。因全身皮疹伴癢1周余，于2016年11月17日入院?；颊?016年11月10日無明顯誘因胸前出現(xiàn)淡紅色斑，隨后其上出現(xiàn)數(shù)枚水皰、大皰、血皰，皰壁不易破裂伴有輕度瘙癢，逐漸累及雙側(cè)腋下、大腿內(nèi)側(cè)、臀部、雙小腿。11月13日口腔黏膜出現(xiàn)潰瘍，門診擬“大皰性類天皰瘡”收治院?；颊呒韧秀y屑病病史15年，白癜風(fēng)病史5年余，關(guān)節(jié)病型銀屑病3年，否認(rèn)高血壓、糖尿病病史，否認(rèn)家族疾病病史，否認(rèn)外傷及其他疾病史。

體格檢查：系統(tǒng)查體未見異常。皮膚科檢查：全身可見散在紅斑、暗紅斑，其上可見大小不一的水皰、大皰、血皰，以雙側(cè)腋下、大腿內(nèi)側(cè)、臀部及雙小腿為主，皰壁緊張，尼氏征(-)，部分表面可見淺表糜爛面及血痂。上腭、右側(cè)頰黏膜、下唇可見直徑0.5～2 cm大的潰瘍面，部分可見黃色膿性分泌物。顏面部、軀干、四肢可見大小不一的色素脫失斑,雙手末端指關(guān)節(jié)可見畸形(圖1a～1d)。

輔助檢查：血尿常規(guī)及血生化、自免全套無異常，白蛋白27.6 g/L、血沉37.00 mm/h。甲狀腺功能檢測(cè)：甲狀腺球蛋白抗體 165.60 IU/mL,抗甲狀腺過氧化物酶抗體152.90 IU/mL，余未見異常。甲狀腺超聲：甲狀腺回聲欠均勻，局部回聲減低，呈條索樣改變，提示彌漫性改變。關(guān)節(jié)超聲：關(guān)節(jié)可見滑膜炎，腱鞘炎，骨侵蝕及關(guān)節(jié)變形，綜合考慮銀屑病關(guān)節(jié)炎可能。組織病理：表皮下皰，皰內(nèi)容漿液及炎癥細(xì)胞，皰底真皮淺層血管周圍炎細(xì)胞浸潤，可見較多嗜酸粒細(xì)胞。免疫熒光結(jié)果：直接免疫熒光可見IgG(+)、C3(+)沿基底膜帶線狀沉積(見圖2)，IgM(-)、IgA(-)。橋粒芯蛋白1抗體4.7 U/mL、橋粒芯蛋白3抗體1.0 U/mL，BP180抗體87.3 U/mL，BP230抗體98.8 U/mL。

1a:唇部可見潰瘍；1b：胸部可見片狀色素脫失斑及散在的紅斑、丘疹、鱗屑性皮損，部分融合成片；1c：雙下肢潰瘍；1d：雙手近端指間關(guān)節(jié)腫大、畸形

圖1患者臨床表現(xiàn)

2a：表皮下皰，皰內(nèi)漿液及炎癥細(xì)胞，皰底真皮淺層血管周圍炎細(xì)胞浸潤，可見較多嗜酸粒細(xì)胞(HE,×200)；2b、2c：IgG(+)和C3(+)，沿基底膜帶狀沉積(DIF，×40)

圖2患者水皰皮損組織病理表現(xiàn)

診斷及治療經(jīng)過：診斷為多重自身免疫綜合征：銀屑病、白癜風(fēng)、大皰性類天皰瘡并發(fā)自身免疫性甲狀腺疾病。診斷明確后，甲潑尼龍?jiān)?點(diǎn)靜脈滴注40 mg、下午4點(diǎn)靜脈滴注40 mg，白芍總苷膠囊 0.6g日3次 口服，靜脈滴注白蛋白12.5 g，連續(xù)5天，同時(shí)予護(hù)胃、補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈣等輔助治療?；颊呓?jīng)上述治療6天后仍有每天30余處新發(fā)的水皰，給予人免疫球蛋白400 mg/kg·d 靜脈滴注，連續(xù)5 d。結(jié)束后患者仍有瘙癢，每日有5～10處新發(fā)水皰，于2016年12月5日、12月12日加用環(huán)磷酰胺600 mg靜滴。結(jié)束后病情平穩(wěn)，無新發(fā)水皰，12月13日予以甲潑尼龍片維持在80 mg/d出院，出院10個(gè)月后隨訪，患者12月20日甲潑尼龍片減為60 mg/d,2017年1月5日甲潑尼龍片減為40 mg/d，1月19日甲潑尼龍片減為32 mg/d，2月18日甲潑尼龍片減為24 mg/d，4月16日甲潑尼龍片減為20 mg/d，7月20日甲潑尼龍片減為16 mg/d，10月12日甲潑尼龍減為12 mg/d，隨訪期間無復(fù)發(fā)，目前仍在隨訪中。

討論多重自身免疫綜合征(Multiple autoimmune syndrome, MAS)是指在同一患者至少同時(shí)出現(xiàn) 3 種自身免疫性疾病。多重自身免疫綜合征大致分為 3 組：MAS1型：天皰瘡、自身免疫性甲狀腺疾病、重癥肌無力、巨細(xì)胞心肌炎、多發(fā)性肌炎等；MAS2型：SLE、大皰性類天皰瘡、自身免疫性溶血性貧血、免疫性血小板減少性紫癜、斑禿、干燥綜合征、硬皮病和自身免疫性甲狀腺疾病等；MAS3型：自身免疫性甲狀腺病、干燥綜合征、惡性貧血、特發(fā)性血小板減少性紫癜、胰島素依賴型糖尿病、白癜風(fēng)、自身免疫性溶血性貧血、SLE、皰疹樣皮炎[1,2]。目前MAS的發(fā)病機(jī)制尚不清楚[3]。MAS的形成可能與遺傳和環(huán)境因素有關(guān)[4,5]。一些特定的單克隆或多克隆自身抗體可能引起多器官免疫反應(yīng)從而發(fā)生MAS[6]。既往報(bào)告MAS中最常見的皮膚疾病是白癜風(fēng)、斑禿、天皰瘡、大皰性類天皰瘡和銀屑病。Tirado-Sanchez等報(bào)道1例76歲患者，患有銀屑病、白癜風(fēng)和大皰性類天皰瘡[7]。Khaled等報(bào)道1例55歲女患者，患有天皰瘡、自身免疫性溶血性貧血、自身免疫性血小板減少癥和自身免疫性肝炎等11種自身免疫性疾病[8]。該例患者既往有白癜風(fēng)、關(guān)節(jié)病型銀屑病病史，因類天皰瘡入院，完善實(shí)驗(yàn)室查出伴發(fā)自身免疫性甲狀腺疾病。

本例患者根據(jù)典型的皮損表現(xiàn)，4個(gè)診斷確定無疑，故診斷為多重自身免疫綜合征。治療方面，以類天皰瘡為主。盡管開始使用糖皮質(zhì)激素劑量已足夠，但療效欠佳，予以患者免疫抑制劑環(huán)磷酰胺及丙種球蛋白后獲得較好的療效。免疫抑制劑的使用一是為了減少糖皮質(zhì)激素的用量，二是減少其不良反應(yīng)。聯(lián)合治療后使疾病獲得完全緩解后，可逐步減少糖皮質(zhì)激素的用量，以免病情復(fù)發(fā)。該患者對(duì)皮質(zhì)類固醇不耐受或治療抵抗，故加用大劑量靜脈滴注丙種球蛋白阻止自身抗體結(jié)合于基底膜。該患者糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺及丙種球蛋白治療兩周后水皰明顯消退，后期甲潑尼龍減量順利，但其遠(yuǎn)期療效及今后是否引起銀屑病的加重有待進(jìn)一步觀察。