陳立偉 韓凌 駱景光

房顫是一種比較常見的快速型心律失常, 近年來其發(fā)病率有不斷上升的趨勢, 我國的房顫發(fā)病率大約為0.7%。房顫的一個獨立危險因素是年齡, 隨著年齡的增長, 發(fā)生房顫的幾率也將隨之增長。對于合并血栓栓塞的房顫患者來說, 在臨床中采用抗凝藥物進行治療時, 存在再次卒中和出血的風險, 因而不能被一些患者認可。本研究主要對老年非瓣膜性房顫合并血栓栓塞并發(fā)癥的抗凝治療效果進行探討, 選取本院2016 年7 月～2018 年7 月心血管內(nèi)科收治的67 例采用抗凝治療的老年非瓣膜性房顫合并血栓栓塞并發(fā)癥患者作為研究對象, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2016 年7 月～2018 年7 月心血管內(nèi)科收治的67 例采用抗凝治療的老年非瓣膜性房顫合并血栓栓塞并發(fā)癥患者作為研究對象, 其中男31 例, 女36 例；年齡65～83 歲, 平均年齡(78.25±7.54)歲, 平均房顫抗栓評分系統(tǒng)(CHA2DS2-VASc)評分(6.01±1.23)分。納入標準：病歷資料齊全；確診為房顫；年齡≥65 歲；合并血栓栓塞并發(fā)癥。排除標準：病歷資料不齊全；瓣膜性房顫患者；由其他可逆轉(zhuǎn)因素導致的房顫。

1. 2 方法 患者采用抗華法林或新型口服抗凝藥物進行抗凝治療, 華法林使用劑量根據(jù)房顫抗凝治療中國專家共識進行調(diào)整。每6 個月對患者進行1 次隨訪, 同時記錄下述相關(guān)內(nèi)容：房顫發(fā)作情況、華法林及其他藥物使用情況、INR 檢測數(shù)值。根據(jù)歐洲心臟病學會2010 年的指南, 對房顫進行診斷和分類, 體現(xiàn)心電圖表現(xiàn)：無明顯的P 波, 代之以AF波；絕對不規(guī)則的R-R 間期；心房周期通常是變化的, 且 300 次/min。

1. 3 觀察指標及判定標準 分析患者住院期間的抗凝治療情況及效果, 記錄抗凝治療后再次因血栓栓塞并發(fā)癥或出血事件住院情況。通過INR 判定治療效果, INR 維持在2.0～3.0為有效的抗凝治療, 即達標。

2 結(jié)果

2. 1 抗凝治療情況及效果 67 例患者中, 66 例使用華法林進行抗凝治療, 1 例使用新型口服抗凝藥物進行抗凝治療。進行抗凝治療的過程中, 平均INR 為(1.62±0.74), INR 達標患者為11 例, 達標率為16.42%。

2. 2 抗凝治療后再次因血栓栓塞并發(fā)癥或出血事件住院情況 以再次因血栓栓塞并發(fā)癥或出血事件住院為終點, 進行1 年的隨訪, 有3 例患者抗凝治療后再次因血栓栓塞并發(fā)癥或出血事件住院。見表1。

表1 抗凝治療后再次因血栓栓塞并發(fā)癥或 出血事件住院情況(n, %)

3 討論

房顫是腦卒中的獨立危險因素, 臨床上治療房顫時, 主要治療內(nèi)容包括預防血栓栓塞并發(fā)癥、室率控制以及恢復竇性心律、糾正誘因以及病因這幾個方面。在世界范圍內(nèi), 我國是一個房顫發(fā)生大國, 當前發(fā)生房顫的人數(shù)已經(jīng)超過了800 萬。但是有關(guān)的調(diào)查研究顯示［1］, 我國房顫患者通過口服抗凝藥物進行治療的人數(shù)僅有11.2%, 而歐洲國家使用華法林進行治療的比例為63.9%, 使用抗血小板進行治療的比例則為27.1%。在臨床中, 雖然一些老年非瓣膜性房顫合并血栓栓塞并發(fā)癥患者的抗凝指征相對較強, 但是大部分仍然未選擇抗凝治療的方法。華法林可以一定程度的降低患者發(fā)生卒中的風險, 而且導致患者出現(xiàn)的風險相對比較小。但是當前臨床上大部分患者仍采用抗血小板的方式進行治療。

相關(guān)的研究表明［2］, 對房顫患者采用有效的抗凝治療, 可以降低血栓栓塞并發(fā)癥的發(fā)生率；而對于已經(jīng)發(fā)生過血栓栓塞并發(fā)癥的房顫患者來說, 抗凝治療對其意義更為重大。有關(guān)研究顯示［3］, 老年非瓣膜性房顫合并血栓栓塞并發(fā)癥患者使用抗凝治療時, 通過密切的檢測, 高齡患者發(fā)生出血的風險相對比較低, 因此年齡應當成為臨床上老年非瓣膜性房顫合并血栓栓塞并發(fā)癥使用抗凝藥物進行治療的障礙［2］。當前老年非瓣膜性房顫合并血栓栓塞并發(fā)癥患者的抗凝治療整體上缺乏臨床證據(jù)以及用藥指導方案, 因此醫(yī)師在使用此類方法時, 多是通過自己的臨床用藥經(jīng)驗來決定, 由于擔心患者出現(xiàn)相關(guān)出血風險的可能性增大, 因此在抗凝治療時, 其用藥方案存在較大的差異性, 在用藥規(guī)范性上存在較大的問題。在對老年非瓣膜性房顫合并血栓栓塞并發(fā)癥進行抗凝治療, 需要根據(jù)患者自身的實際情況以及患者自身的主觀意愿, 選擇合適的抗凝藥物。針對臨床中治療依從性比較好的患者, 通常情況下可以采用華法林進行抗凝治療。但在對其進行治療的過程中需要對患者的血功能進行長期的檢測。新型口服抗凝藥具有療效更優(yōu)、出血風險更低的優(yōu)勢, 而且不需要對患者的血功能進行長期的檢測, 因而逐漸在老年非瓣膜性房顫合并血栓栓塞并發(fā)癥患者的抗凝治療中得到廣泛的 應用［3,4］。在本次研究中, 67 例使用抗凝藥物進行治療的患者中, 僅有1 例患者采用新型口服抗凝藥物進行治療, 使用這種藥物的患者沒有發(fā)生卒中和嚴重出血問題, 因此可以考慮其在臨床應用中的進一步推廣。從1 年終點事件的隨訪中可以看出, 采用抗凝藥物進行治療的67 例患者中, 僅有2 例患者再發(fā)血栓栓塞并發(fā)癥, 1 例患者發(fā)生出血事件, 由此可以看出其安全性相對較好。

在房顫患者中, 老年非瓣膜性房顫合并血栓栓塞并發(fā)癥是比較特殊的一種, 當前其使用抗凝藥物進行治療的比例不大, 而且有效的抗凝治療更加稀少。在對老年非瓣膜性房顫合并血栓栓塞并發(fā)癥患者進行抗凝治療的過程中, 臨床醫(yī)師需要對患者的抗凝治療指征以及出血風險進行全面的分析和評估, 進而實現(xiàn)最小的出血事件發(fā)生率和最優(yōu)的抗凝治療效果［5,6］。與此同時, 在臨床中推廣新型口服抗凝藥物, 可以為老年非瓣膜性房顫合并血栓栓塞并發(fā)癥患者的抗凝治療帶來新的啟發(fā)。

綜上所述, 當前臨床上在對老年非瓣膜性房顫合并血栓栓塞并發(fā)癥患者的治療中, 抗凝治療的使用比例相對較低, 而且經(jīng)抗凝治療患者的INR 達標率相對較低, 提高抗凝治療有效率需要臨床醫(yī)師對患者的抗凝指征以及出血風險進行全面的評估, 進而選擇合適的抗凝治療方案, 可以充分考慮新型口服抗凝藥物的使用。