宋磊 羅飛 周強

臨床上的原發(fā)性骨腫瘤病人發(fā)病率極低，約為0.008‰；國外統(tǒng)計研究曾指出，在美國臨床中，成骨肉瘤病人的每年新發(fā)病例數(shù)僅400例左右；每位接受正規(guī)注冊的骨科醫(yī)生，在臨床診療的3年內(nèi)才能接診成骨肉瘤（原發(fā)性）病人1例［1］。因為骨肉瘤病人的病例數(shù)量十分稀少，所以，臨床骨科醫(yī)生很難有充足的機會來積累有關(guān)骨肉瘤的相關(guān)診療經(jīng)驗。與此同時，臨床中并未充分、徹底地認識并了解骨腫瘤，相對其他部位的腫瘤來說，骨腫瘤的理解更為困難，因此導致臨床中對臨床醫(yī)學專業(yè)見習生的教學質(zhì)量并不理想［2］。我院此次將骨肉瘤復發(fā)性因素分析教學應(yīng)用到臨床醫(yī)學專業(yè)見習生帶教的教學過程中，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、研究對象

選取2018年1月至10月于陸軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院骨科見習的102名帶教生為研究對象，均為陸軍軍醫(yī)大學2014級臨床醫(yī)學專業(yè)（五年制）本科學生。將102名見習生隨機分為兩組，研究組51名，其中男28名，女23名，年齡為（20.5±1.4）歲（18～23歲）；對照組51名，其中男26名，女25名，年齡為（20.6±1.3）歲（18～23歲）。兩組見習生的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）。

二、教學方法

（一）對照組教學

對照組采用常規(guī)帶教方法。主要包括：課堂教學及教學查房，主要使用病例分析教學法及講授法來對相關(guān)疾病知識進行講解。

（二）研究組教學

研究組采用骨肉瘤復發(fā)性因素教學，在臨床醫(yī)學專業(yè)見習生帶教過程中結(jié)合骨肉瘤復發(fā)性因素進行教學。為了給見習生提供真實的臨床病例，特選取了陸軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院骨科2015年3月至2016年6月收治的95例骨肉瘤病人（其中，男62例，女33例）的臨床資料。納入標準：①符合臨床中對骨肉瘤的診斷標準［3］；②均為原發(fā)性骨肉瘤病人（ⅡB）；③單一病灶病人；④病人及其家屬均知情，且簽署知情同意書。排除標準：①合并其他部位腫瘤的病人；②合并精神異常的病人；③合并內(nèi)分泌系統(tǒng)障礙的病人；④合并血液系統(tǒng)障礙的病人。所有病人均在我院行相關(guān)外科手術(shù)及化療干預，且均經(jīng)過2年時間的隨訪。

在見習期之初，我們設(shè)計了骨肉瘤復發(fā)性因素相關(guān)的具體教學步驟，并指導學生進行了以下臨床模擬研究。

1.資料收集 統(tǒng)計入組骨肉瘤病人的診療資料，進行回顧性統(tǒng)計分析，主要包括病人的基本資料及隨訪資料。基本資料包括年齡、病程、性別等，隨訪資料主要為復發(fā)及復發(fā)后治療等相關(guān)情況。在本組病例中，年齡為（17.4±1.6）歲（10～25歲），病程為（96.7±10.5）d。95例骨肉瘤病人中，共有16例復發(fā)，復發(fā)率為16.8%。16例復發(fā)病人的復發(fā)時間為（18.7±1.4）個月，時間段為術(shù)后2～36個月，其中，10例（62.5%）復發(fā)病人是在術(shù)后12個月內(nèi)出現(xiàn)復發(fā)，其余6例復發(fā)病人在術(shù)后24個月內(nèi)出現(xiàn)復發(fā)。

2.指導學生對影響骨肉瘤病人復發(fā)的因素進行分析 先后采用單因素分析和Logistic回歸分析，將所有相關(guān)資料進行整合、分析，得出影響骨肉瘤病人復發(fā)的因素［4］。針對本組病例，在帶教過程中引導學生自己分析出可能影響骨肉瘤病人復發(fā)的因素，如性別、年齡、病灶位置、外科手術(shù)化療AKP水平、保肢外科手術(shù)邊界、手術(shù)方式等，并鼓勵學生自己通過統(tǒng)計學軟件，對這些可能的相關(guān)因素進行分析，形成《骨肉瘤病人復發(fā)的單因素分析表》（表1）。在單因素分析結(jié)果的基礎(chǔ)上，指導學生進一步采用Logistic回歸分析進行多因素回歸分析，形成《骨肉瘤病人復發(fā)的多因素分析表》（表2）。在學生完成上述兩個表的過程中，使學生對于骨肉瘤復發(fā)有了更加深刻的認識。

表1 骨肉瘤病人復發(fā)的單因素分析表

3.指導學生觀察轉(zhuǎn)移情況 指導學生整理病例資料，并計算95例骨肉瘤病人的轉(zhuǎn)移率、病死率。16例骨肉瘤復發(fā)病人的轉(zhuǎn)移率為81.0%，病死率為65.4%；79例未復發(fā)病人的轉(zhuǎn)移率為34.9%，病死率為32.9%；復發(fā)病人的轉(zhuǎn)移率和病死率均顯著高于未復發(fā)病人（P＜0.05），提示骨肉瘤復發(fā)與病灶轉(zhuǎn)移及病死率之間可能存在相關(guān)性。

4.出科考核 帶教結(jié)束之后對兩組帶教生全部進行出科考核，主要包括理論考核及技能考核兩方面。

三、觀察指標

（一）教學效果評價

研究結(jié)束后，觀察比較兩組見習生對不同教學模式的自身應(yīng)用效果評價。包括：綜合分析力、探索創(chuàng)新力、自學力、理論聯(lián)系實際力、口頭表達力、團隊協(xié)作力及學習興趣。每項維度滿分為100分，得分越高提示教學效果更優(yōu)；以不記名的形式填寫評估調(diào)查表。

（二）滿意程度評價

觀察比較兩組見習生對不同教學模式的滿意程度評價情況。應(yīng)用我院自行擬定的滿意度測評表，100分制，＞95分為滿意，80～94分為基本滿意，65～79分為一般滿意，＜65分為不滿意。

（三）考核情況

觀察比較研究結(jié)束后兩組見習生的理論考核及技能考核評分情況。得分越高提示見習生的掌握程度更好。

四、統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)使用SPSS 20.0軟件（IBM公司，美國）進行分析。其中，計數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗作組間比較；計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，行t檢驗作組間比較。P＜0.05時，提示差異有統(tǒng)計學意義。

表2 骨肉瘤病人復發(fā)的多因素分析表

表3 兩組見習生對不同教學模式的自身應(yīng)用效果評價（±s，分）

表3 兩組見習生對不同教學模式的自身應(yīng)用效果評價（±s，分）

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表4 兩組見習生對不同教學模式的滿意程度評價情況［例（%）］

結(jié) 果

一、教學效果評價

研究組各項能力評分均高于對照組（P均＜0.05，表3），提示研究組教學效果更好。

二、滿意程度評價

研究組滿意程度評價情況優(yōu)于對照組（P均＜0.05，表4）。

三、理論考核及技能考核

研究組的理論知識及實際操作能力得分均顯著高于對照組（P均＜0.05，表5）。

討 論

臨床醫(yī)學是一門復雜的學科，病人之間存在較大的個體差異［5］。復雜性在疾病診療的過程中圍繞始終，每一步都需要醫(yī)生系統(tǒng)、全面地掌握自身學科及其他學科的知識［6］。而在臨床見習生的帶教過程中，正因為骨腫瘤疾病自身的少見性及復雜性，帶教老師自身存在的經(jīng)驗差異，易導致臨床診斷中出現(xiàn)各種問題［7］。臨床中常規(guī)的傳統(tǒng)教學模式中存在著部分弊端，比如：在實際的臨床查房過程中，講授時間十分有限，教學的過程死板、機械等［8］。同時，實踐表明傳統(tǒng)的填鴨式、灌輸式教學方式，并不利于見習生全面、直觀地對相關(guān)疾病知識進行了解，也更加不利于見習生充分掌握臨床標準化的診療流程及策略，與目前臨床中新型的教學理念完全相悖，很難調(diào)動見習生的自主學習能力［9］。

表5 理論知識、實際操作能力得分對比（±s，分）

表5 理論知識、實際操作能力得分對比（±s，分）

分組研究組對照組t值P值人數(shù)51 51--理論知識34.5±7.9 29.1±8.7 12.489 0.041實際操作能力得分55.7±6.8 47.5±9.2 11.062 0.029總分88.5±14.1 77.1±12.8 16.848 0.013

本次研究結(jié)果提示，研究組各項能力評分均高于對照組，提示研究組教學效果更好。實驗性教學是目前臨床對見習生進行醫(yī)學教育的重要部分，其優(yōu)點是能夠幫助見習生更好地將實際與理論知識相聯(lián)系、結(jié)合，以更好地將所學到的相關(guān)知識進行鞏固、掌握，是提高臨床教學質(zhì)量的重點［10］。在整個實驗性教學的過程當中，隨時將所遇到的特殊情況及問題進行針對性地總結(jié)、分析，從而最終使見習生高效、清晰、全面地建立起標準化、系統(tǒng)化的臨床診療思維，更進一步地掌握各種診療技巧，為成為一名合格的臨床醫(yī)學專業(yè)醫(yī)生夯實基礎(chǔ)［11］。

目前，臨床中確保骨肉瘤病人保肢外科手術(shù)成功的一項關(guān)鍵問題就是如何有效地降低病人的復發(fā)率［12］。而探索、研究骨肉瘤病人復發(fā)的相關(guān)危險因素也成為目前臨床醫(yī)學專業(yè)臨床工作的一項重要內(nèi)容［13］，也是見習生在臨床見習過程中需要重點關(guān)注的內(nèi)容。在對本研究組學生的帶教過程中，通過指導學生分析骨肉瘤病人復發(fā)的影響因素，使學生強化了保肢手術(shù)邊界、手術(shù)前化療后AKP水平對骨肉瘤復發(fā)的重要影響這一概念，甚至能對“術(shù)前化療前AKP值≥4倍時的復發(fā)率高達33.3%”這類的研究結(jié)果有了深刻的印象，提示他們在臨床診療過程中對此類病人進行診療時，應(yīng)更加注重進行具有針對性的干預措施。通過在帶教過程中結(jié)合骨肉瘤復發(fā)性因素進行教學，可以讓學生們對于骨肉瘤外科手術(shù)過程中的恰當邊界有了更深層次的理解：如果不能在外科手術(shù)中獲得更加廣泛的切除邊界，即使病人進行規(guī)律性的化療輔助，依然存在較高的復發(fā)可能；在手術(shù)后進行充分的輔助化療也不能彌補［14］；外科手術(shù)前進行規(guī)律性的化療是保障病人能夠在手術(shù)過程中獲得恰當邊界的首要途徑，能間接降低骨肉瘤病人的復發(fā)風險。

在本研究中，我們還指導學生對腫瘤復發(fā)與病灶轉(zhuǎn)移之間的相關(guān)性進行了觀察。充分提醒這些未來的臨床醫(yī)生在對骨肉瘤病人的診療過程中應(yīng)該充分重視影響病人復發(fā)的獨立因素；病人一旦發(fā)生復發(fā)，隨即出現(xiàn)的病灶轉(zhuǎn)移就會危及病人的生命健康。因此，在臨床診療過程中，針對相關(guān)復發(fā)的影響因素進行重點防范，對提高骨腫瘤病人的臨床生存率有十分積極的意義［15］。

應(yīng)用骨肉瘤復發(fā)性因素分析模式進行帶教，讓見習生從根本上了解骨肉瘤復發(fā)的影響因素，可顯著提高見習生對疾病理論知識及操作技能方面的掌握程度，同時還可顯著提高見習生對帶教的滿意度。