趙吉輝 楊卿 林家民 蔡卓 李覓 楊彩虹 郭風(fēng)勁

肩胛帶包括肩胛骨、遠(yuǎn)端鎖骨、肱骨近端及相關(guān)的肌肉，是惡性腫瘤的好發(fā)部位，最常見的有骨肉瘤、軟骨肉瘤以及轉(zhuǎn)移性腫瘤等［1］。對于高度惡性的骨骼肌肉系統(tǒng)腫瘤，臨床治療的首要目的是根除腫瘤，以此為前提再來考慮病人肢體的保留、功能的重建，同時兼顧維持肢體外觀。傳統(tǒng)的肩胛帶離斷術(shù)曾是治療肩胛骨惡性腫瘤的唯一手術(shù)方法［2］，為了徹底清除腫瘤，往往切除肩胛帶及較多周圍組織，手術(shù)創(chuàng)傷較大，無法保留病人肢體及其功能，對病人的生理及心理產(chǎn)生不良的影響。而對于惡性腫瘤局限于肩胛骨的病人，全肩胛骨摘除術(shù)是其有效治療方式之一，可以保留病人的上肢外觀、肘關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)全部功能，以及部分的肩關(guān)節(jié)功能，同時費(fèi)用少，可以極大提高病人的心理和生理滿意度。目前國內(nèi)關(guān)于該術(shù)式的臨床報道仍極少，我們采用全肩胛骨摘除術(shù)治療1例巨大肩胛骨惡性腫瘤病人，分析治療經(jīng)驗(yàn)結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，以期為臨床治療此類疾病提供參考。

資料與方法

一、一般資料

病人，女，49歲，因“發(fā)現(xiàn)右肩胛骨腫塊4年余”于2015年12月入院。病人自訴4年前自行查體時發(fā)現(xiàn)右肩部腫塊，起初約黃豆粒大小，無疼痛腫脹等不適癥狀，后腫塊逐漸增大，病人一直未行特殊處理，近1年來腫塊增大明顯，明顯高出皮膚，并伴右肩關(guān)節(jié)活動受限，門診以“右肩胛骨占位”收入院。體檢：右肩部可見巨大隆起（圖1 a、b），局部皮膚緊張，皮溫不高，腫塊質(zhì)硬，不可推動，邊界尚清，壓痛陰性；肩關(guān)節(jié)活動度稍受限：前屈130°，外展85°，后伸30°，外旋50°，內(nèi)旋50°；右上肢肢體肌力、肌張力正常，遠(yuǎn)端肢體感覺運(yùn)動血運(yùn)正常。右肩X線片示：右肩胛骨形態(tài)失常，可見多發(fā)骨質(zhì)破壞（圖1 c），周圍軟組織明顯腫脹。MRI增強(qiáng)顯示：右肩部可見巨大不規(guī)則混雜強(qiáng)化灶，內(nèi)信號不均，累及右肩胛骨（圖1 d）。斷層CT掃描示：右肩胛骨可見巨大腫塊影，局部骨質(zhì)不均，周圍軟組織腫脹（圖1 e）。ECT顯示：右肩胛骨放射性濃聚灶。胸片、甲狀腺乳腺彩超、婦科彩超未見明顯異常。病人既往體健，無高血壓、糖尿病等內(nèi)科疾病，無肝炎、結(jié)核等傳染病史，無手術(shù)及外傷史，無輸血史、藥物及食物過敏史。門診行細(xì)胞學(xué)穿刺檢查示：鏡下未見結(jié)構(gòu)壞死組織，存在分散異型類軟骨細(xì)胞，惡性病變不能排除。術(shù)前診斷：“右肩胛骨腫瘤性病變”。

二、手術(shù)方法

分析病人病史及影像學(xué)特點(diǎn)，考慮一期行全肩胛骨摘除術(shù)，手術(shù)方式依據(jù)Malawer分型為Ⅲ型［3］，手術(shù)于2015年12月14日進(jìn)行。手術(shù)過程：病人全麻成功后取左側(cè)趴位，右肩下墊高，采用肩胛骨后側(cè)入路，弧型切口起自右肩峰沿肩胛岡至肩胛骨內(nèi)下，長約30 cm，依次切開皮膚、皮下組織、筋膜，見肩胛岡區(qū)骨膜完整，于肩峰處鈍性分離部分三角肌，暴露肩鎖關(guān)節(jié)，沿肩胛岡分離斜方肌和三角肌于肩胛岡止點(diǎn)，沿骨膜及病變組織外2～3 cm分離正常軟組織，腫瘤行包膜外完整切除。自肩胛骨上緣切斷岡上肌、肩胛提肌、斜方肌、大小菱形肌、大小圓肌止點(diǎn)，往下切斷岡下肌、肱三頭肌長頭，將肩胛骨往外上翻起，切斷其前方等肩胛下肌至肩胛盂，往外切斷肩鎖韌帶、喙肩韌帶，暴露肩關(guān)節(jié)，于前方切斷肱二頭肌長頭、胸小肌腱、肩關(guān)節(jié)囊前部，切斷并結(jié)扎肩胛上動脈，至此可完整取出肩胛骨。依次沖洗傷口并止血，將肱二頭肌肌長頭與肩鎖關(guān)節(jié)殘留的韌帶縫在一起，將殘留肩關(guān)節(jié)囊及部分肩袖縫合于三角肌、岡上肌、小圓肌肌肩胛下肌，三角肌殘端縫合于鎖骨遠(yuǎn)端后側(cè)骨膜，傷口沖洗，依次關(guān)閉切口，由于切口較長，于兩側(cè)分別留置一根引流管，術(shù)畢。手術(shù)操作過程較順利，出血約900 ml，予以濃縮紅細(xì)胞4 U輸注。

圖1 病例資料圖片 a、b：正、側(cè)面觀，病人右肩胛骨可見巨大隆起；c：術(shù)前X線見右肩胛骨骨質(zhì)破壞；d：MRI示右肩胛骨巨大腫塊；e：斷層CT掃描示右肩胛骨巨大腫塊影，內(nèi)呈不均勻強(qiáng)化；f：術(shù)中腫塊分離；g：腫塊大體觀，呈不規(guī)則圓瓢形；h：腫塊縱行切開后，腫塊內(nèi)軟組織呈魚肉樣；i：術(shù)后右肩正位X線示肩胛骨缺如，肱骨懸吊于胸壁；j：術(shù)后30個月隨訪，病人雙肩正面觀，右肩外形飽滿，雙肩基本等高；k：病人雙肩背面觀，右肩可見陳舊手術(shù)瘢痕，后伸功能正常

術(shù)后標(biāo)本大體呈不規(guī)則圓瓢形，最長軸約為23 cm，寬約為17 cm，術(shù)后測重量達(dá)5 500 g（圖1 f～h）?？v行切開后可見腫塊內(nèi)軟組織呈魚肉樣，邊緣見軟骨樣組織。術(shù)后病檢結(jié)果顯示為高分化軟骨肉瘤，各切緣陰性，術(shù)后予以右肩外展架外固定，同時予以補(bǔ)液、預(yù)防感染等對癥支持治療，住院期間行右手、腕、肘各關(guān)節(jié)的功能鍛煉，術(shù)后前幾天傷口切緣部分皮膚血供較差，經(jīng)多次換藥后傷口愈合。外展架固定6周后去除并加強(qiáng)康復(fù)鍛煉。

三、術(shù)后評價

術(shù)后隨訪采用美國骨腫瘤學(xué)會評分系統(tǒng)（Musculoskeletal Tumor Society 93,MSTS 93）［4］，從疼痛程度、肢體功能活動、心理接受程度、手的位置、手部活動及抬舉功能等6個方面評估，總分為30分，并換算成百分比。

結(jié) 果

術(shù)后隨訪至今30個月，病人于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行了兩個療程的放療，定期復(fù)查未見原位復(fù)發(fā)或者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移跡象，胸部CT未見明顯異常，病人右肩切口愈合良好，已明顯瘢痕化，右肩無明顯疼痛腫脹等不適，外形飽滿，正面可見雙側(cè)肩關(guān)節(jié)等高，右鎖骨遠(yuǎn)端稍有突起（圖1 j、k），末次隨訪右肩關(guān)節(jié)主動活動度：前屈80°，外展50°，后伸20°，外旋0°，內(nèi)旋40°，右肘關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)功能正常，右上肢可負(fù)重15 kg，右肩關(guān)節(jié)功能的MSTS 93評分為78%，無明顯肩關(guān)節(jié)脫位及尺神經(jīng)損傷。

討 論

一、肩胛帶惡性腫瘤的分型和外科手術(shù)治療方式

肩胛帶是骨與軟組織惡性腫瘤常見的原發(fā)部位之一［5］，肩胛帶區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，在行腫瘤完整切除的同時保留肩關(guān)節(jié)的功能及肩部外觀變得愈加困難。Tikhoff-Linberg［2］于1928年提出的肩胛帶腫瘤的切除方式仍用于切除肩關(guān)節(jié)周圍的惡性腫瘤。Malawer等［3］于1991年詳細(xì)總結(jié)了肩胛帶腫瘤的手術(shù)方式并提出改良，提出可以保留未受侵范的肩胛骨體部，使得肱骨近端的假體可固定于殘留的肩胛骨進(jìn)而獲得更好的功能和肩關(guān)節(jié)外觀，即MalawerⅤ型。MalawerⅠ型為局限于肱骨近端惡性腫瘤，可行肱骨近端切除；MalawerⅡ型為累及部分肩胛骨的惡性腫瘤，行部分肩胛骨切除；MalawerⅢ型為病變累及全部或大部分肩胛骨，未達(dá)關(guān)節(jié)囊內(nèi)，行全肩胛骨切除；MalawerⅣ型為惡性腫瘤累及肩胛骨全或大部分并達(dá)關(guān)節(jié)囊內(nèi)，行關(guān)節(jié)外肩胛骨和肱骨頭切除；MalawerⅤ型為惡性腫瘤主要位于肱骨并累及關(guān)節(jié)囊，行關(guān)節(jié)外肱骨和肩胛骨切除；MalawerⅥ型為累及肱骨大部、肩胛骨全部及關(guān)節(jié)囊的惡性腫瘤，行關(guān)節(jié)外肱骨和肩胛骨全切除。

作為肩胛帶的一部分，傳統(tǒng)的肩胛骨惡性腫瘤多采用肩胛帶離斷術(shù)［2］（Tikhoff-Linberg術(shù)式），但是該術(shù)式屬于致殘手術(shù)，無法保留病人肢體，病人術(shù)后肢體功能及滿意度較差。對于惡性腫瘤局限于肩胛骨的病人，滅活肩胛骨移植、人工肩胛骨置換術(shù)、肩胛骨次（或全）切除術(shù)都是臨床上可選擇的治療方案，這些手術(shù)方式在保留病人上肢的同時還能保留腕肘及部分肩關(guān)節(jié)功能。臨床報道的肩胛骨移植重建病例一定程度上可以達(dá)到重建肩胛骨的目的，但是存在著結(jié)構(gòu)性移植骨吸收，腫瘤的高復(fù)發(fā)概率，以及感染等問題［6-9］。Hoornenborg等［7］報道了1例行全肩胛骨切除滅活后原位移植重建的病例，術(shù)后隨訪5年，出現(xiàn)了肩胛骨大部分的骨質(zhì)吸收，僅存留肩胛盂部分。El Ghoneimy等［9］報道的肩胛骨原位移植術(shù)后29.2個月的骨吸收率高達(dá)50%，同時肩鎖關(guān)節(jié)脫位率高達(dá)30%。人工肩胛骨置換術(shù)作為一個理論上相對可靠的肩胛骨重建方式，可以重建病人肩部肌肉，使病人上肢的功能得到保證，但是文獻(xiàn)報道中顯示［10-12］，與單純行全肩胛骨摘除術(shù)相比，似乎并沒有更好的臨床效果。Tang等［10］報道了10例行全肩胛骨置換術(shù)的病人，術(shù)后隨訪3年，MSTS 93評分為76.7%，但是肩關(guān)節(jié)活動度尤其是外展角度只有20°～45°。事實(shí)上，肩關(guān)節(jié)的活動更依賴于足夠的肌肉韌帶組織如斜方肌、菱形肌、三角肌、肩袖等的支持，Min等［13］發(fā)現(xiàn)對肩胛骨置換術(shù)后使用人工肌腱進(jìn)行肩關(guān)節(jié)囊和肩袖修補(bǔ)的病人，可以獲得更好的肩關(guān)節(jié)上舉、后伸及外展功能。此外，肩胛骨置換術(shù)存在常見的并發(fā)癥如關(guān)節(jié)脫位、皮膚潰爛、假體周圍血腫、感覺異常等［14］，同時人工肩胛骨假體也存在費(fèi)用昂貴，經(jīng)濟(jì)效益差，需要個性化定制等缺陷，其臨床效果仍需要進(jìn)一步長期隨訪觀察。

二、肩胛骨切除術(shù)

隨著腫瘤保肢觀念的流行，肩胛骨切除術(shù)為肩胛骨腫瘤病人提供了一個良好的選擇。Syme［15］于1857年首次報道了全肩胛骨切除術(shù)治療肩胛骨腫瘤的方法，該手術(shù)方式切除肩胛骨全部及部分關(guān)節(jié)囊，在保留肢體的同時也保留了肱骨近端及大部分肩胛帶軟組織，臨床證實(shí)該方法可以極大程度地保留病人上肢功能。Hayashi等［16］報道了7例行全肩胛骨切除術(shù)的病人，術(shù)后隨訪35.6個月，病人獲得了滿意的上肢功能，肩關(guān)節(jié)MSTS 93評分為57%；Xu等［17］報道了8例行肩胛骨切除術(shù)的病人，其中6例為全肩胛骨切除術(shù)，病人平均年齡為54歲（24～69歲），術(shù)后平均隨訪22.8個月，4例病人持續(xù)無瘤生存，病人術(shù)后MSTS 93評分為54%，所有病人未出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，病人主觀滿意度達(dá)72.5%。本例病人術(shù)后隨訪30個月，MSTS 93評分高達(dá)78%，取得了良好的臨床效果。

三、全肩胛骨切除術(shù)中軟組織的保留與重建

在全肩胛骨切除術(shù)中，軟組織的保留與重建至關(guān)重要［18］，三角肌、斜方肌、背闊肌、菱形肌、腋神經(jīng)、肩袖等都需要最大程度的保留，它們是病人肩關(guān)節(jié)獲得良好功能恢復(fù)的基礎(chǔ)。Mimata等［19］報道了8例行肩胛骨切除的病人，其中3例為全肩胛骨切除，平均隨訪時間為55個月，術(shù)后MSTS 93評分為62.2%，其中1例術(shù)中保留了背闊肌的病人，術(shù)后MSTS 93評分高達(dá)76.7%，而且所有保留了背闊肌的肩胛骨次或（和）全切病人術(shù)后MSTS 93評分均較未保留背闊肌者高。本例病人術(shù)后肩關(guān)節(jié)前屈80°、外展50°，與術(shù)中軟組織的保留、肩袖的重建有極大關(guān)聯(lián)。謝璐等［5］介紹了兩種全肩胛骨切除之后的懸吊方法，也是軟組織重建的方法，采用LARS韌帶（利用對酞聚乙烯聚酯纖維制成的材料）和單純使用非可吸收線直接將肱骨近端或者假體懸吊在周圍軟組織上，通過人工韌帶或者非可吸收縫線將剩余的肌肉、肌腱圍繞肱骨頭與胸壁縫合在一起，以防止半脫位。具體操作為盡可能將胸小肌縫合回起點(diǎn)，將胸大肌緊貼肱骨近端或者假體到達(dá)截骨端，并通過人工韌帶與周圍軟組織（斜方肌、岡上肌、岡下肌和部分小圓肌縫合到胸大肌上界和外緣，小圓肌、背闊肌以及胸大肌下緣）縫合。肱二頭肌長頭腱與短頭縫合，并將短頭與鎖骨殘端縫合，肱三頭肌的殘端在前方沿二頭肌外緣來覆蓋肱骨近端。這樣使得肱骨近端均能被軟組織包括覆蓋，本文也采用類似的方法，不過單純切除肩胛骨時僅需將殘余肩關(guān)節(jié)囊與肩袖和鎖骨端縫合在一起，并進(jìn)行周圍軟組織加固即可。然而事實(shí)上，由于病人個體差異、腫瘤性質(zhì)及肩胛骨周圍軟組織受累程度不一、全肩胛骨切除術(shù)中軟組織切除量不同等因素存在，目前仍無法確定肩胛骨腫瘤的最佳外科治療方式［1，16，20］。

四、全肩胛切除術(shù)治療肩胛骨惡性腫瘤注意事項(xiàng)

筆者認(rèn)為：①全肩胛骨切除術(shù)適用于病變局限于肩胛骨，無法通過節(jié)段切除來獲得理想外科手術(shù)邊界的惡性腫瘤，尤其是病變波及范圍廣的巨大腫瘤；同時由于經(jīng)濟(jì)效益明顯，理論上該術(shù)式可用于適合行單純?nèi)珉喂侵脫Q但是存在經(jīng)濟(jì)困難的所有病人。②全肩胛骨切除術(shù)并不適用于肩胛骨良性腫瘤，病變局限的惡性腫瘤以及要求行肩胛骨重建的巨大惡性腫瘤病人。③對病變局限的惡性肩胛骨腫瘤，可以選擇肩胛骨次全切除，可以極大限度地保留肩胛骨；而對于無法節(jié)段切除，同時經(jīng)濟(jì)條件尚可的病人，全肩胛骨置換術(shù)是個良好的選擇；而肩胛骨滅活原位移植存在較高的結(jié)構(gòu)骨吸收率，以及腫瘤復(fù)發(fā)率高等弊端，筆者建議結(jié)合臨床謹(jǐn)慎選擇。④對于不同手術(shù)方式治療肩胛骨惡性腫瘤，最大程度地保留軟組織，肩關(guān)節(jié)囊、肩袖等重要組織的修補(bǔ)是共性要求，也是獲得術(shù)后良好功能的重要保障。

本例病人行全肩胛骨切除術(shù)后恢復(fù)良好，右肩關(guān)節(jié)外形及功能得到了保留，未出現(xiàn)任何不良的并發(fā)癥，病人主觀接受度高，以此可見，全肩胛切除術(shù)能夠在保留肩胛骨腫瘤病人肢體的同時獲得良好的肩關(guān)節(jié)功能，臨床效果值得肯定，有必要進(jìn)一步研究。