林 芬

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院，福建福州350001）

老年人冠心病發(fā)生率約為3%～5%，我國(guó)老年人口比重快速上升，老年人冠心病患者基數(shù)逐年上升[1]。PCI手術(shù)是治療冠心病防治急性冠脈綜合征的首選方法，療效肯定，但手術(shù)也存在并發(fā)癥，術(shù)后需要長(zhǎng)期用藥，對(duì)患者術(shù)后自我管理能力提出較高的要求[2]。4C護(hù)理干預(yù)是一種護(hù)理方法，具有延續(xù)性、合作性、協(xié)調(diào)性、全面性等特點(diǎn)，在國(guó)內(nèi)應(yīng)用較少。本文采用對(duì)照研究，選擇2017年2月～2018年4月，冠心病PCI術(shù)患者80例入組，評(píng)價(jià)4C護(hù)理干預(yù)對(duì)老年冠心病患者PCI術(shù)后自我管理能力及遵醫(yī)行為的影響。

1 資料及方法

1.1 一般資料

選擇2017年2月～2018年4月，冠心病PCI術(shù)患者入組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①冠心病PCI手術(shù)；②手術(shù)成功，術(shù)中未出現(xiàn)無(wú)復(fù)流等嚴(yán)重的并發(fā)癥；③年齡≥60歲；④患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①拒絕參與研究；②需要轉(zhuǎn)院治療；③無(wú)法獲得隨訪(fǎng)。入選對(duì)象80例，按照入院先后順序隨機(jī)分為對(duì)照組（n=40）、觀察組（n=40）。觀察組 40例，其中男 22例、女18例，年齡（70.2±6.6）歲。入院原因：急性冠脈綜合征入院32例，預(yù)防性PCI術(shù)8例。植入支架個(gè)數(shù)1個(gè)16例，多個(gè)24例。觀察組40例，其中男24例、女16例，年齡（71.4±7.5）歲。入院原因：急性冠脈綜合征入院31例，預(yù)防性PCI術(shù)9例。植入支架個(gè)數(shù)1個(gè)15例，多個(gè)25例。觀察組與對(duì)照組年齡、性別、入院原因、支架植入單個(gè)或多個(gè)比重差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 常規(guī)PCI術(shù)后護(hù)理，要包括術(shù)后病情監(jiān)護(hù)以及心電監(jiān)護(hù)、術(shù)后體位管理、穿刺點(diǎn)管理、水化治療護(hù)理、二便護(hù)理、拔管護(hù)理、用藥護(hù)理、出院指導(dǎo)等。早期心電圖監(jiān)護(hù)、抗心律失常治療護(hù)理是關(guān)鍵，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，控制應(yīng)激水平。

1.2.2 觀察組 采用4C護(hù)理干預(yù)，主要包括以下幾個(gè)方面。

（1）建立管理小組與合作：①包括醫(yī)院3名主管護(hù)師、1名護(hù)士長(zhǎng)，1名全科醫(yī)師，2名心血管內(nèi)科醫(yī)師，社區(qū)醫(yī)院3名護(hù)士，組建疾病管理小組。負(fù)責(zé)統(tǒng)籌術(shù)后的疾病管理質(zhì)量、自護(hù)指導(dǎo)工作。②社區(qū)醫(yī)院、綜合醫(yī)院共同合作，建立緊密的聯(lián)系，利用微信群實(shí)時(shí)聯(lián)系，快速交接患者信息，特別是病例信息，綜合醫(yī)院提出出院的護(hù)理計(jì)劃，社區(qū)醫(yī)院負(fù)責(zé)進(jìn)行干預(yù)，并記錄、評(píng)估護(hù)理的效果，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)好患者及其家屬疾病管理工作，監(jiān)督落實(shí)自護(hù)工作，對(duì)于出現(xiàn)的疾病管理問(wèn)題，社區(qū)醫(yī)院向綜合醫(yī)院反饋，尋求幫助，必要時(shí)幫助患者轉(zhuǎn)診。

（2）出院前護(hù)理評(píng)估以及系統(tǒng)化的護(hù)理指導(dǎo)：術(shù)后住院期間，與患者進(jìn)行深入的溝通，充分的了解患者的生理、健康、環(huán)境、心理社會(huì)等方面存在的問(wèn)題，影響出院后疾病管理的問(wèn)題，如家屬支持不足、自身的毅力不足等，采用奧馬哈護(hù)理系統(tǒng)理論，分析護(hù)理問(wèn)題，制定干預(yù)措施，建立延續(xù)性護(hù)理的檔案。冠心病PCI出院后的護(hù)理工作主要包括抗血小板藥物、調(diào)脂等治療藥物的使用，心臟功能的康復(fù)，心臟癥狀的自我鑒別診斷，生活管理，定期復(fù)查心電功能評(píng)估心肌缺血改善情況，應(yīng)激管理、情緒自我調(diào)節(jié)，飲食管理等。如對(duì)于心臟功能的康復(fù)訓(xùn)練，以Wenger方案、改良Bruce方案訓(xùn)練為主，有條件的對(duì)象可以有氧、耐力訓(xùn)練。

（3）出院后的小組管理落實(shí)：①出院后首日，社區(qū)醫(yī)院接收患者的病例，并按照綜合醫(yī)院給出的護(hù)理計(jì)劃進(jìn)行干預(yù)，綜合醫(yī)院、社區(qū)護(hù)士共同隨訪(fǎng)2周，進(jìn)行出院后的康復(fù)情況干預(yù)；②2周后，由社區(qū)護(hù)士負(fù)責(zé)護(hù)理干預(yù)、疾病干預(yù)，必要時(shí)入戶(hù)隨訪(fǎng)，綜合醫(yī)院護(hù)士每月電話(huà)隨訪(fǎng)1次。社區(qū)護(hù)士完成疾病管理的督促，了解疾病管理中存在的問(wèn)題，不遵醫(yī)行為，出現(xiàn)的重大問(wèn)題，及時(shí)反饋；③第6個(gè)月后，完成階段性的疾病干預(yù)，社區(qū)護(hù)士電話(huà)隨訪(fǎng)即可。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后次日、6個(gè)月后，兩組對(duì)象的《一般自我效能感量表（GSES）》評(píng)分、《自我護(hù)理能力測(cè)定量表》。兩組對(duì)象6個(gè)月后的不遵醫(yī)情況，回顧評(píng)價(jià)過(guò)去1個(gè)月內(nèi)的不遵醫(yī)行為，包括不遵醫(yī)用藥、飲食、少運(yùn)動(dòng)、吸煙/飲酒、熬夜等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，GSES、自我護(hù)理能力測(cè)定量表服從正態(tài)分布，采用（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，觀察組與對(duì)照組組間組內(nèi)對(duì)比分別采用t檢驗(yàn)、配對(duì)t檢驗(yàn)，觀察組與對(duì)照組不遵醫(yī)行為發(fā)生率比較采用檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 自我效能以及自護(hù)能力

6個(gè)月后，觀察組與對(duì)照組的GSES、自我護(hù)理能力組內(nèi)對(duì)比高于術(shù)后次日，組間對(duì)比觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 不遵醫(yī)情況對(duì)比

觀察組第6個(gè)月不遵醫(yī)用藥、飲食問(wèn)題、少運(yùn)動(dòng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 2。

表1 觀察組與對(duì)照組術(shù)后次日、6個(gè)月后自我護(hù)理能力評(píng)分對(duì)比（±s）

表1 觀察組與對(duì)照組術(shù)后次日、6個(gè)月后自我護(hù)理能力評(píng)分對(duì)比（±s）

注：與對(duì)照組相比，△P＜0.05；與術(shù)后次日相比，*P＜0.05。

分組觀察組對(duì)照組例數(shù)（n）40 40術(shù)后次日24.1±2.5 24.0±2.8 6個(gè)月后27.5±2.1△*25.6±2.4術(shù)后次日11.3±2.1 11.0±1.8 6個(gè)月后18.3±2.3△*16.7±2.0 GSES 自我護(hù)理能力

表2 觀察組與對(duì)照組術(shù)后6個(gè)月不遵醫(yī)情況對(duì)比[n(%)]

3 討論

冠心病是一種慢性疾病，PCI是首選手術(shù)，主要用于冠脈嚴(yán)重狹窄閉塞的對(duì)象，成功率可以達(dá)到95%以上，但是手術(shù)并沒(méi)有根治效果，術(shù)后也存在并發(fā)癥、復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)疾病管理質(zhì)量要求較高[3]。在過(guò)去，醫(yī)院對(duì)于冠心病PCI術(shù)后的管理比較簡(jiǎn)單，以定期隨訪(fǎng)，電話(huà)隨訪(fǎng)為主，存在明顯的不足。在實(shí)踐過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，許多患者PCI術(shù)后生活方式發(fā)生顯著的改變，運(yùn)動(dòng)量顯著下降，普遍伴有焦慮抑郁情緒，疾病管理質(zhì)量不佳。而戒煙酒、避免熬夜、定期復(fù)查的依從性尚可。研究中，對(duì)照組、觀察組的少運(yùn)動(dòng)率均較高，對(duì)照組甚至達(dá)到67.5%，與其他文獻(xiàn)報(bào)道相近[4]。

4C護(hù)理干預(yù)是一種慢性病管理模式，是指綜合醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作開(kāi)展院外護(hù)理、疾病管理的模式，強(qiáng)調(diào)綜合醫(yī)院、社區(qū)、居家護(hù)理的無(wú)縫連接，能夠更好的解決實(shí)踐中遇到的問(wèn)題，構(gòu)建完整的護(hù)理系統(tǒng)，發(fā)揮綜合醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院的各自的優(yōu)勢(shì)，為患者提供更多的護(hù)理支持[5]。結(jié)果顯示，觀察組對(duì)象明顯獲益，觀察組6個(gè)月后GSES、自我護(hù)理能力都高于對(duì)照組（P＜0.05），提示4C護(hù)理干預(yù)可以提升患者的護(hù)理能力、信心，最終提升自護(hù)的質(zhì)量。與此同時(shí)，觀察組的第6個(gè)月不遵醫(yī)用藥、飲食問(wèn)題、少運(yùn)動(dòng)發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），提示4C護(hù)理干預(yù)可以提升患者遵醫(yī)能動(dòng)性，這對(duì)于提升治療的質(zhì)量有積極意義。特別是抗血小板、調(diào)脂等藥物的使用，對(duì)于并發(fā)癥的預(yù)防非常關(guān)鍵。適量的運(yùn)動(dòng)對(duì)于心功能的康復(fù)非常關(guān)鍵，大量研究顯示心臟康復(fù)訓(xùn)練對(duì)于改善心臟疾病患者的生活質(zhì)量、改善活動(dòng)能力、降低全因死亡率有積極意義[6]。

小 結(jié)

4C護(hù)理干預(yù)可以提升老年冠心病患者PCI術(shù)后自我管理能力，減少遵醫(yī)行為發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。