趙麗青

根治性手術(shù)是結(jié)直腸癌患者首選治療方式，因腹腔鏡技術(shù)具有微創(chuàng)、恢復(fù)快、痛感輕的特點(diǎn)，對于具有手術(shù)適應(yīng)癥的患者，多采用該術(shù)式治療[1-3]。七氟醚為新型麻醉藥物，維持麻醉過程平穩(wěn)，可控性強(qiáng)，術(shù)后患者蘇醒快，文獻(xiàn)報(bào)道，七氟醚在維持血液動力學(xué)平衡方面較丙泊酚有明顯優(yōu)勢，對患者自主呼吸抑制作用較輕[4-5]。本研究探討七氟醚-瑞芬太尼靜吸復(fù)合麻醉對高齡結(jié)直腸癌患者肺功能的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2014年6月至2018年6月本院114例確診為結(jié)直腸癌，擇期需行結(jié)直腸癌根治性手術(shù)治療的老年患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床癥狀、體征，病理學(xué)和影像學(xué)檢查等結(jié)果符合結(jié)直腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，擇期需行根治性手術(shù)治療，術(shù)后病理學(xué)檢測確診者；年齡≥65歲者；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級者；術(shù)前無心肺功能異常者；意識清醒者；具備手術(shù)適應(yīng)癥者；本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并呼吸阻塞性肺疾病、限制性肺疾病、呼吸衰竭等肺部疾病者；手術(shù)時間>3 h者；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)≥30 kg/m2者；嚴(yán)重肝、腎等器官功能不全者；合并嚴(yán)重聽力、視力、精神障礙者；長期酗酒或藥物依賴者；長期使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗抑郁類藥物治療者；不能配合調(diào)查者。所有患者入院后編號，采用密封信封法按1∶1比例隨機(jī)分為觀察組和對照組，觀察組男女比例30/27，年齡65～78(71.36±6.27)歲，Dukes分期A期/B期/C期為19/26/12例，其中行開腹手術(shù)者9例，腹腔鏡手術(shù)者48例，平均手術(shù)時間(186.25±21.52)min；對照組男女比例29/28，年齡65～79(72.05±5.98)歲，平均BMI(23.25±2.58)kg/m2，Dukes分期A期/B期/C期為18/27/12例，其中行開腹手術(shù)者10例，腹腔鏡手術(shù)者47例，平均手術(shù)時間(188.65±22.33)min。兩組比較差異不顯著(P>0.05)。

1.2 麻醉方法

術(shù)前禁食6 h，禁水4 h，入手術(shù)室后建立上肢靜脈通路，連接監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行動脈血壓、心電圖、血氧飽和度等呼吸檢測，行左橈動脈穿刺置管，進(jìn)行麻醉；麻醉誘導(dǎo)：兩組均給予舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H20054171)0.2～0.4 μg/kg、咪達(dá)唑侖注射液(宜昌人福藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H20067040)0.02～0.04 mg/kg、依托咪酯(江蘇恩華醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20020511)0.2～0.3 mg/kg、順苯磺阿曲庫銨(上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060869)0.15 mg/kg靜脈注入；輔助通氣5 min后進(jìn)行氣管插管，連接麻醉機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣，通氣流量2 l/min，氧濃度1.0，潮氣量8 ml/kg，調(diào)整呼吸頻率，維持PETCO2為35～45 mmHg；麻醉維持：兩組均給予瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H20030197)0.1～0.25 μg/(kg·min)持續(xù)靜脈泵注，對照組給予丙泊酚(北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)J20171057)4～12 mg/(kg·h)靜脈注入，觀察組給予吸入體積分?jǐn)?shù)1%～2%的七氟醚(上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20070172)，呼吸末七氟醚濃度保持在1.0 MAC；后調(diào)整丙泊酚和七氟醚劑量，使兩組患者腦電雙頻指數(shù)(BIS)值保持在40～60，期間間斷追加順苯磺阿曲庫銨，術(shù)中依據(jù)患者情況使用血管活性藥物，如去氧腎上腺素、阿托品等，手術(shù)結(jié)束后停用麻醉維持藥物，符合拔管指征后拔除氣管插管，恢患者自主呼吸恢復(fù)后，送入蘇醒室。

1.3 觀察指標(biāo)

①麻醉期間血液動力學(xué)監(jiān)測：兩組患者進(jìn)入手術(shù)后進(jìn)行常規(guī)心電圖、心率(HR)、平均動脈壓(MAP)和脈搏血氧飽和度(SpO2)監(jiān)測，記錄麻醉前(T0)、氣管插管后1 min(T1)、手術(shù)切皮即刻(T2)、手術(shù)切皮后5 min(T3)、手術(shù)實(shí)施30 min(T4)、拔管后5 min(T5)時患者的HR、MAP和SpO2變化；②呼吸參數(shù)和胸腔體液含量(TFC)監(jiān)測：記錄T1、T2、T3、T4和T5時間點(diǎn)的呼吸頻率(RR)、氣道平臺壓(Pplat)、氣道峰壓(Ppeak)和TFC，并進(jìn)行比較；③肺功能：兩組患者于麻醉前和氣管拔管后行足背動脈血?dú)夥治觯?jì)算呼吸指數(shù)(RI)、肺泡-動脈血氧分壓差P(A-a)DO2、生理死腔量與潮氣量比值(VD/VT)，評估患者麻醉期間肺功能；④比較兩組睜眼時間、自主呼吸時間、去氧腎上腺素使用量、阿托品使用量、術(shù)中體動率、蘇醒期躁動率等情況。

1.4 數(shù)據(jù)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉期間HR、MAP、SpO2變化比較

兩組HR、MAP具有先升高后降低趨勢(P<0.05)，觀察組T2～T4的HR、MAP均顯著低于對照組(P<0.05)，SpO2組內(nèi)不同時間點(diǎn)、組間差異均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組麻醉期間HR、MAP、SpO2變化比較

注：與對照組同時間點(diǎn)比較，*為P<0.05。

2.2 兩組麻醉期間RR、Pplat、Ppeak和TFC變化比較

兩組RR、Pplat、Ppeak呈先升高后降低趨勢(P<0.05)，觀察組T2～T4的RR、Pplat和Ppeak均顯著低于對照組(P<0.05)，TFC組內(nèi)、組間差異均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.3 兩組麻醉前后肺功能指標(biāo)變化比較

氣管拔管后，兩組RI變化均不顯著(P>0.05)，P(A-a)DO2均降低(P<0.05)，VD/VT僅對照組降低(P<0.05)，組間比較差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

2.4 兩組圍麻醉期相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組睜眼時間、自主呼吸時間均顯著短于對照組，阿托品和去氧腎上腺素使用量均顯著少于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組術(shù)中體動率和蘇醒期躁動率差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表2 兩組麻醉期間RR、Pplat、Ppeak和TFC變化比較

注：與對照組同時間點(diǎn)比較，*為P<0.05。

表3 兩組肺功能指標(biāo)變化比較

注：與對照組同時間點(diǎn)比較，*為P<0.05。

3 討論

腹腔鏡手術(shù)因具備微創(chuàng)、恢復(fù)快術(shù)后疼痛少的優(yōu)點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于胃腸外科手術(shù)，結(jié)直腸癌腹腔鏡手術(shù)雖然優(yōu)點(diǎn)諸多，但術(shù)中二氧化碳?xì)飧沟慕?，造成患者腹?nèi)壓升高，引起隔肌上移和胸腔內(nèi)壓上升，致使患者肺順應(yīng)性下降，引起氣道峰壓和平臺壓上升，且頭低體位可加重此種改變，對患者血液動力學(xué)和呼吸功能帶來影響[7]。老年結(jié)直腸患者因年齡偏高，全身性生理功能下降，對麻醉藥物代謝功能下降，可加大腹腔鏡手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，此外，老年患者因耗氧量和腦血流量下降，皮質(zhì)發(fā)生進(jìn)行性萎縮，機(jī)體兒茶酚按、5羥色胺、乙酰膽堿等保留合成酶少，對中樞神經(jīng)抑制十分敏感，而臨床好的麻醉藥物的選擇，可降低對術(shù)中血液動力學(xué)平衡和呼吸功能影響，以及減少麻醉藥物的使用量[8]。本研究針對我院114例行結(jié)直腸癌根治性手術(shù)治療的患者，研究七氟醚-瑞芬太尼靜吸復(fù)合麻醉的麻醉效果及其對患者肺功能的影響，發(fā)現(xiàn)七氟醚-瑞芬太尼靜吸復(fù)合麻醉與丙泊酚-瑞芬太尼復(fù)合麻醉的維持麻醉效果均較佳，但七氟醚-瑞芬太尼靜吸復(fù)合麻醉更具對患者血液動力學(xué)平衡、呼吸參數(shù)和肺功能影響小，患者術(shù)后清醒更快，血管活性藥物用量少的優(yōu)勢。

表4 兩組圍麻醉期相關(guān)指標(biāo)比較

本研究中，通過監(jiān)測兩組不同時間點(diǎn)血液動力學(xué)指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，兩組HR、MAP具有先升高后降低趨勢，而觀察組在手術(shù)切皮即刻、手術(shù)切皮后5 min、手術(shù)實(shí)施30 min的HR、MAP均顯著低于對照組，說明七氟醚-瑞芬太尼靜吸復(fù)合麻醉對患者血液動力學(xué)平衡影響更小。麻醉期間氣管插管和手術(shù)切皮即刻對患者刺激較大，引起患者應(yīng)激性反應(yīng)，可促進(jìn)交感神經(jīng)興奮，引起腎上腺髓質(zhì)兒茶酚胺過量釋放，增強(qiáng)心肌耗氧和心血管負(fù)擔(dān)，造成患者HR和MAP升高[9-10]，故兩組患者HR、MAP具有升高趨勢，后期鎮(zhèn)靜程度加深，對患者刺激逐漸減小，故HR、MAP具有降低趨勢。丙泊酚為超短效靜脈復(fù)合麻醉藥物，具有對呼吸道刺激小的特點(diǎn)[11]。臨床有關(guān)七氟醚靜吸復(fù)合麻醉的報(bào)道相對較多，如吳明毅等[12]分析七氟醚、丙泊酚分別復(fù)合芬太尼對老年患者應(yīng)激反應(yīng)的影響發(fā)現(xiàn)，七氟醚靜吸復(fù)合麻醉可抑制交感神經(jīng)興奮，降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，與本研究結(jié)果類似。陳恒星等[13]分析七氟醚-瑞芬太尼靜吸復(fù)合麻醉以及丙泊酚-瑞芬太尼復(fù)合麻醉在腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者中的應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)七氟醚-瑞芬太尼靜吸復(fù)合麻醉更適于該術(shù)式的麻醉。劉偉等[14]分析七氟醚-瑞芬太尼靜吸復(fù)合麻醉對老年食管癌患者術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響發(fā)現(xiàn)，七氟醚復(fù)合麻醉組比丙泊酚復(fù)合麻醉組對患者術(shù)后早期認(rèn)知功能影響更小。此外，在瑞芬太尼維持麻醉基礎(chǔ)上，低濃度(≤1MAC)七氟醚所致的HR、MAP升高，有利于增加血液搏出和改善后負(fù)荷，促進(jìn)供氧和改善患者組織灌注情況，對于結(jié)直腸癌腹腔鏡手術(shù)過程建立二氧化碳?xì)飧顾碌难簞恿W(xué)改變，是有益的[15]。

本研究分析麻醉期間各時間點(diǎn)呼吸參數(shù)和胸腔體液含量(TFC)變化，發(fā)現(xiàn)兩組RR、Pplat、Ppeak呈先升高后降低趨勢，觀察組T2～T4的RR、Pplat和Ppeak均顯著低于對照組，TFC變化不明顯，說明七氟醚-瑞芬太尼靜吸復(fù)合麻醉對患者呼吸功能影響更小。呼吸參數(shù)的改變，一方面與麻醉藥物抑制患者自主呼吸頻率和潮氣量，另一方面，可能與二氧化碳?xì)飧沟慕⒂嘘P(guān)[16]。本研究多數(shù)患者具有腹腔鏡手術(shù)指征，83.33%的患者均行腹腔鏡手術(shù)治療，CO2氣腹建立過程后，可造成患者腹內(nèi)壓升高，引起隔肌上移和肺下段受壓，造成患者胸腔內(nèi)壓增高，使其肺順應(yīng)性降低，故患者表現(xiàn)為RR、Pplat和Ppeak升高。后期隨著麻醉逐漸進(jìn)入平穩(wěn)階段，患者自主呼吸恢復(fù)正常，RR、Pplat和Ppeak逐漸下降至正常水平。TFC主要反應(yīng)患者肺泡間質(zhì)以及血管液體分布，當(dāng)肺部毛細(xì)血管通透性改變后，液體滲出加大，引起胸腔液體增加[17]，本研究患者麻醉期間TFC均為發(fā)生明顯變化，說明兩種復(fù)合麻醉對胸腔液含量影響不大。本研究還分析患者麻醉前和氣管拔管后RI、P(A-a)DO2以及VD/VT水平，發(fā)現(xiàn)兩種復(fù)合麻醉方法對肺氣體交換功能影響均較小。肺部血流和通氣比例適當(dāng)，方可利于肺部進(jìn)行有效的氣體交換，RI、P(A-a)DO2和VD/VT作為臨床評價肺氣體交換指標(biāo)，當(dāng)肺部發(fā)生功能障礙時，可表現(xiàn)為P(A-a)DO2升高，RI增高和VD/VT加大[18]。本研究氣管拔管后，兩組RI變化均不顯著，P(A-a)DO2均降低，VD/VT僅對照組升高，說明兩種復(fù)合麻醉方式對患者肺氣體交換功能影響較小，而七氟醚-瑞芬太尼靜吸復(fù)合麻醉對肺功能的影響則相對更小。此外，觀察組睜眼時間、自主呼吸時間均顯著短于對照組，阿托品和去氧腎上腺素使用量均顯著少于對照組，說明行七氟醚-瑞芬太尼靜吸復(fù)合麻醉的患者，術(shù)后清醒更快，麻醉效果更好，可有效降低血管活性類藥物使用量，降低麻醉藥物不良反應(yīng)。

綜述所述，七氟醚-瑞芬太尼靜吸復(fù)合麻醉用于高齡結(jié)直腸癌根治性手術(shù)中，麻醉效果可靠，對患者血液動力學(xué)平衡、呼吸參數(shù)和肺功能影響小，患者術(shù)后清醒更快，血管活性藥物用量少，是比較理想的維持麻醉方案。