楊志軍 黃佳洋 熊 浪 嚴(yán)國勝

手術(shù)治療是肺癌首選和最主要的治療方法[1]，在麻醉誘導(dǎo)以及插管中必須保證患者的血流動力學(xué)平穩(wěn)，枸櫞酸舒芬太尼為芬太尼的類似物，其麻醉時(shí)間短效果好，有利于患者術(shù)后蘇醒，但當(dāng)其單獨(dú)使用時(shí)不良反應(yīng)較多[2]；鹽酸氫嗎啡酮是嗎啡的衍生物之一，臨床上廣泛用于中、重度的疼痛治療[3]，其作為全身麻醉復(fù)合用藥的研究較少，故本研究旨在探討鹽酸氫嗎啡酮聯(lián)合枸櫞酸舒芬太尼對肺癌患者的臨床有效性及對患者免疫功能的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

采用隨機(jī)雙盲的研究方法，選擇115例擇期接受手術(shù)治療的肺癌患者作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均為原發(fā)性非小細(xì)胞癌，采取全身麻醉下開胸肺癌根治術(shù)；②手術(shù)前3周未使用免疫抑制或激活藥物；③所有患者以及家屬對本研究知情同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有嚴(yán)重的肝腎及精神疾??；②對本研究藥物過敏者；③15 d內(nèi)服用過單胺氧化酶抑制劑；隨機(jī)分為對照組57例，其中男性30例，女性27例，平均年齡為(55.4±6.7)歲，ASA分級：Ⅱ級38例，Ⅲ級19例；觀察組58例，其中男性33例，女性25例，平均年齡為(57.5±5.1)歲，ASA分級：Ⅱ級40例，Ⅲ級18例；對兩組患者的一般資料進(jìn)行比較，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有臨床可比性。

1.2 方法

術(shù)前常規(guī)禁水禁食，均不用術(shù)前藥，入室后常規(guī)監(jiān)測平均動脈壓(MAP)，心率(HR)，血氧飽和度(SpO2)，開放上肢靜脈通路后，對照組患者靜脈注射枸櫞酸舒芬太尼注射液0.3 μg/kg，觀察組患者在對照組的基礎(chǔ)上靜脈注射鹽酸氫嗎啡酮注射液0.03 mg/kg，接Drager麻醉機(jī)控制呼吸，所有患者均采用靜注順苯磺酸阿曲庫銨0.25 mg/kg，丙泊酚2.0 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，經(jīng)A2000腦電監(jiān)測儀監(jiān)測麻醉深度(BIS)值在40時(shí)經(jīng)口插入雙腔支氣管導(dǎo)管，定位無誤后連接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，兩組患者手術(shù)方式以及術(shù)后處理均方法均相同。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并記錄患者術(shù)前(T0)，插管前(T1)，插管后1 min(T2)，插管后5 min(T3)，插管后10 min(T4)的HR與MAP；術(shù)后記錄患者的睜眼以及拔管時(shí)間，采用國際通用的視覺模擬評分(VAS)對患者的疼痛程度進(jìn)行評分，總分為10分，分值與疼痛成正比。

在T0、T1、T2、T3、T4時(shí)刻抽取靜脈血，術(shù)后采用ELASA方法檢測患者的血清去甲腎上腺素(NE)、腎上腺素(E)、血糖(Glu)以及皮質(zhì)醇(Cor)進(jìn)行比較分析。

患者術(shù)前、術(shù)后24 h以及術(shù)后一周靜脈取血，通過流式檢測患者不同時(shí)間的的T淋巴細(xì)胞亞群。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 HR、MAP比較

由表1可見，與對照組相比，觀察組患者在各時(shí)間點(diǎn)的HR與MAP均明顯降低，在T1與T2時(shí)刻，差異具有顯著性(P<0.05)，在T3與T4時(shí)刻則與對照組形成極顯著性差異(P<0.01)。

表1 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)HR與

注：與對照組相對應(yīng)時(shí)間點(diǎn)比較，*為P<0.05，#為P<0.01。

2.2 血漿指標(biāo)分析

如下表2所示，與插管前相比，對照組與觀察組均在插管后1 min與5 min出現(xiàn)顯著上升，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但在插管后10 min各組指標(biāo)均出現(xiàn)下降，無顯著性差異(P>0.05)；而與對照組各相對應(yīng)時(shí)刻相比，在插管后1 min與5 min(即T2、T3)時(shí)，兩組之間具有顯著性差異(P<0.05)。

2.3 術(shù)后指標(biāo)分析

與對照組相比，觀察組患者在睜眼時(shí)間與拔管時(shí)間上均存在一定的差異，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而觀察組患者在術(shù)后以及術(shù)后12 h的VAS評分均顯著低于對照組，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異具有顯著性(P<0.05或P<0.01)，見表3。

表2 兩組患者血清各指標(biāo)分析

注：與各組T0時(shí)刻相比，*為P<0.05；與對照組相對應(yīng)時(shí)間點(diǎn)比較，#為P<0.05。

表3 兩組患者術(shù)后指標(biāo)分析

注：與對照組相比，*為P<0.05，#為P<0.01。

2.4 免疫功能分析

兩組患者治療前CD3+、CD4+、CD8+與CD4+/CD8+水平無顯著性差異，在術(shù)后24 h均有所下降，與術(shù)前相比差異著性，且觀察組術(shù)后24 h各指標(biāo)明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；在經(jīng)過一周治療后，兩組患者的CD4+與CD8+指標(biāo)無明顯差異，見表4。

表4 兩組患者免疫指標(biāo)分析

注：與術(shù)前相比，*為P<0.05；與對照組治療后比較，#為P<0.05。

3 討論

全麻誘導(dǎo)插入雙腔支氣管導(dǎo)管行單肺通氣是肺癌根治術(shù)的常規(guī)通氣方法，由于該導(dǎo)管管徑較粗，故在插管時(shí)由于患者受到強(qiáng)烈刺激，使患者體內(nèi)的下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸(hypothalamic-pituitary-adrenal axis，HPA)和藍(lán)斑-交感-腎上腺髓質(zhì)軸(LCSA)系統(tǒng)強(qiáng)烈興奮，HPA軸興奮會釋放促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素(corticotropin releasing hormone，CRH)與促腎上腺皮質(zhì)激素(adrenocorticotropic hormone，ACTH)，進(jìn)而促進(jìn)糖皮質(zhì)激素的分泌，使患者血糖升高，而LCSA系統(tǒng)主要導(dǎo)致患者警覺、興奮并伴有焦慮緊張，主要表現(xiàn)為血漿腎上腺素、去甲腎上腺素濃度升高[4]，故插管過程中易導(dǎo)致患者心率加快、血壓升高，同時(shí)也會產(chǎn)生體動嗆咳等應(yīng)激反應(yīng)，而且當(dāng)患者在全麻蘇醒期拔除氣管導(dǎo)管時(shí)，也會由于麻醉減淺、疼痛以及拔管時(shí)對患者氣管與咽喉的刺激作用導(dǎo)致患者的血流動力學(xué)發(fā)生變化，會出現(xiàn)血壓升高、心動過速、心肌耗氧量增加、眼內(nèi)壓與顱內(nèi)壓升高等一系列拔管反應(yīng)，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)心律失常及顱內(nèi)出血等心腦血管意外事件，因此合理使用麻醉藥物是保證手術(shù)順利進(jìn)行以及良好的術(shù)后預(yù)后的重要因素[5]。

枸櫞酸舒芬太尼是芬太尼的衍生物，1種強(qiáng)效的阿片類鎮(zhèn)痛藥主要作用于μ阿片受體，其親脂性且與μ受體的親合力遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于芬太尼，故其起效快、鎮(zhèn)痛效果更好且作用持續(xù)時(shí)間也更長，同時(shí)其對患者的呼吸抑制作用顯著降低，具有良好的血液動力學(xué)穩(wěn)定性，可以抑制患者插管以及拔管時(shí)的一系列應(yīng)激反應(yīng)，但該藥物也會導(dǎo)致惡心嘔吐、心動過緩、低血壓等一系列的典型的阿片樣癥狀[6]；鹽酸氫嗎啡酮注射液作為半合成的阿片受體激動劑，主要作用于μ受體，也可部分激動δ受體，其與μ受體的親和力以及脂溶性都顯著高于嗎啡，故鎮(zhèn)痛效果以及生物利用率也遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于嗎啡；并且鹽酸氫嗎啡酮的藥物代謝不經(jīng)過細(xì)胞色素P-450途徑代謝，而是主要經(jīng)肝臟中的葡萄糖醛酸進(jìn)行Ⅱ相消除，與其他阿片類藥物不同可以減少藥物之間可能存在的相互影響，同時(shí)其半衰期僅有28 min，減少藥物的蓄積，降低呼吸抑制，因?yàn)辂}酸氫嗎啡酮的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)、半衰期短、起效快、不良反應(yīng)少以及無組胺釋放等特點(diǎn)，故臨床上廣泛用于術(shù)后鎮(zhèn)痛、急及慢性疼痛的治療[7]；但有研究表明氫嗎啡酮用于全身麻醉的誘導(dǎo)期間，對心血管反應(yīng)的可以產(chǎn)生抑制作用，有效減弱全麻氣管插管引起的血壓、心率升高[8]。

本研究旨在探討鹽酸氫嗎啡酮聯(lián)合枸櫞酸舒芬太尼對肺癌患者的臨床有效性及對患者免疫功能的影響，結(jié)果表明與對照組相比，觀察組患者在各時(shí)間點(diǎn)的HR與MAP均明顯降低，在插管前與插管后1 min時(shí)差異具有顯著性(P<0.05)，在插管后5 min與10 min時(shí)則與對照組形成極顯著性差異(P<0.01)；血清指標(biāo)結(jié)果表明與插管前相比，對照組與觀察組均在插管后1 min與5 min出現(xiàn)顯著上升，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但在插管后10 min各組指標(biāo)均出現(xiàn)下降，無顯著性差異(P>0.05)；而與對照組各相對應(yīng)時(shí)刻相比，在插管后1 min與5 min(即T2、T3)時(shí)，兩組之間具有顯著性差異(P<0.05)，這就表明鹽酸氫嗎啡酮聯(lián)合枸櫞酸舒芬太尼進(jìn)行全麻誘導(dǎo)時(shí)，患者的血流動力學(xué)變化及應(yīng)激反應(yīng)均顯著低于單獨(dú)使用枸櫞酸舒芬太尼；同時(shí)兩組患者術(shù)后的睜眼時(shí)間與拔管時(shí)間上均存在一定的差異，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而觀察組患者在術(shù)后以及術(shù)后12 h的VAS評分均顯著低于對照組，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異具有顯著性(P<0.05或P<0.01)，結(jié)果表明觀察組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果較好，可以有效避免患者術(shù)后由于疼痛躁動帶來的各種一系列不良反應(yīng)；T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫在機(jī)體腫瘤免疫中發(fā)揮極其重要的作用，CD4+細(xì)胞功能下降，CD8+細(xì)胞功能增加回到這患者自身免疫力降低[9]，故本研究免疫功能結(jié)果表明兩組患者治療前CD3+、CD4+、CD8+與CD4+/CD8+水平無顯著性差異，在術(shù)后24 h時(shí)均有所下降，與術(shù)前相比具有顯著性差異，且觀察組術(shù)后24 h各指標(biāo)明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；在經(jīng)過一周治療后，兩組患者的CD4+與CD8+指標(biāo)無明顯差異，術(shù)后24 h指標(biāo)下降可能是由于手術(shù)與麻醉導(dǎo)致應(yīng)激性神經(jīng)與內(nèi)分泌出現(xiàn)功能性紊亂，但術(shù)后1周各指標(biāo)均出現(xiàn)不同程度的好轉(zhuǎn)，這就表明患者的自身免疫功能逐漸恢復(fù)。

綜上所述，鹽酸氫嗎啡酮與枸櫞酸舒芬太尼聯(lián)合使用可以起到相互協(xié)同作用，減輕患者的免疫抑制與呼吸抑制，降低患者插管與拔管時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)，減輕血流動力學(xué)波動，提高鎮(zhèn)痛效果，值得臨床推廣。