徐珊珊，吳紅宇，王博，丁鋒，曹笑，郭婧姣，王宇新

(黑龍江省哈爾濱市第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150010)

膿毒癥休克是一種有害的宿主反應(yīng)，是由感染所引起的。每年全球發(fā)病患者有數(shù)百萬，因此對(duì)膿毒癥休克患者加強(qiáng)早期目標(biāo)指導(dǎo)性治療，達(dá)到穩(wěn)定循環(huán)功能，可明顯降低死亡率[1]。參附注射液具有改善循環(huán)、增加氧輸送、增強(qiáng)心排血量等功效，目前已被廣泛應(yīng)用于休克治療[2]。連續(xù)性重癥血液凈化包括血漿灌流、血液濾過、血液透析、血漿置換和免疫吸附等，通過體外循環(huán)清除患者蓄積在體內(nèi)的炎癥介質(zhì)等因素,維持患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。故PE(HP)+CBP聯(lián)合參附注射液可作為首選方案治療并發(fā)嚴(yán)重多臟器功能衰竭導(dǎo)致休克的患者[3]。同時(shí)能夠清除各種炎性介質(zhì)，持續(xù)有效地清除內(nèi)毒素，調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡及水酸堿紊亂，促進(jìn)休克的復(fù)蘇[4]。本實(shí)驗(yàn)采用參附注射液聯(lián)合連續(xù)性重癥血液凈化方法治療32例EICU膿毒血癥合并休克患者，取得顯著療效，現(xiàn)將結(jié)果匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇黑龍江省哈爾濱市第一醫(yī)院2018年1月—2018年12月確診為膿毒血癥合并休克患者63例，其中男31例，女32例，年齡(20.7±73.9)歲。均存在早期急性腎損傷:24 h內(nèi)血肌酐增加19.2 μmol/L 以上或增至基線的1.0～2.0倍。隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，其中治療組32例，男16例，女16例；年齡(21.2±74.1)歲；病程3～5年；合并肺部感染者14例，膽道感染者6例,胰腺炎者8例，其他部位感染4例。對(duì)照組31例，男15例，女16例；年齡(20.9±73.8)歲；病程3～5年；合并肺部感染者13例，膽道感染者6例,胰腺炎者8例，其他部位感染4例。兩組年齡、性別、病程、肝腎功能等經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),具有可比性。此臨床遴選方案已經(jīng)通過哈爾濱市醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)討論并通過。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

全身情況：發(fā)熱(>38.3℃)或低體溫(<36℃),心率增快(>90次/分)或>年齡正常值以上2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，呼吸增快(>30次/分)，意識(shí)改變，明顯水腫或液體正平衡>20 mL/kg，持續(xù)時(shí)間超過24 h,高血糖癥(血糖>7.7 mmol/L)而無糖尿病史。

炎癥指標(biāo)：白細(xì)胞增多(>12×109/L或白細(xì)胞減少(<4×109/L)或白細(xì)胞正常但不成熟細(xì)胞>10%，血漿C反應(yīng)蛋白>正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，血漿降鈣素原>正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。

血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：低血壓(收縮壓<90 mmHg，平均動(dòng)脈壓<70 mmHg或成人收縮壓下降>40 mmHg，或低于年齡正常值以下2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差)，混合靜脈血氧飽和度(SvO2)>70%，心臟指數(shù)(CI)>3.5 L/(min·m2)。

器官功能障礙參數(shù)：氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)<300，急性少尿(尿量<0.5 mL/(kg·h)，肌酐增加≥44.2 μmol/L。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合《2012 年膿毒血癥治療指南》中關(guān)于重癥肺炎合并膿毒血癥的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。1)收縮壓<90 mmHg或平均動(dòng)脈壓<70 mmHg。2)體溫>39℃或<35℃。3)白細(xì)胞水平>12×109/L。4)呼吸頻率>28次/min。5)心率>120次/min。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

患有其他嚴(yán)重的合并癥；患者或家屬不同意此次研究內(nèi)容。

1.5 治療方法

兩組患者均給與常規(guī)處理，包括抗炎、抗休克、補(bǔ)液、利尿、大劑量免疫抑制劑、腎上腺糖皮質(zhì)激素、維生素C、烏斯他丁、還原型谷胱甘肽、硫普羅寧、血漿白蛋白、促肝細(xì)胞生長素及營養(yǎng)支持等綜合治療[5]。

1.5.1 對(duì)照組

選擇PE或HP,操作如下：在頸內(nèi)靜脈、股靜脈或鎖骨下靜脈開放靜脈通道，應(yīng)用 Seldinger技術(shù)插管法進(jìn)行留置單針雙腔導(dǎo)管建立血管通路，將置換液輸入患者體內(nèi)。置換液采用新鮮冰凍血漿(FFP,2 500～3 000 mL)，治療時(shí)間2.0～2.5 h，每天PE治療1次，血流量150～200 mL/min?；虿捎肑HPUS-I血液灌流器將患者的血液從體內(nèi)引出，直接經(jīng)灌流器進(jìn)行HP吸附，根據(jù)患者肝功能水平?jīng)Q定治療頻率及次數(shù)，平均持續(xù)治療5次，應(yīng)用低分子肝素抗凝。

連續(xù)性血液凈化技術(shù)：PE或HP置換完后，即進(jìn)行CBP[6]。采用費(fèi)森尤斯CRRT型連續(xù)性血液濾過設(shè)備，血漿分離器(P：S=0.5:2.5)，連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)方式。置換液按前后稀釋方式輸入，血液速度200～300 mL/min，負(fù)壓調(diào)節(jié)0～250 mmHg，經(jīng)透析器進(jìn)行脫水，脫水速度100～550 mL/h，每日治療18～22 h，置換液總量不少于80 L。每次超濾液量4 000～5 000 mL，用體外肝素抗凝或無肝素法。每日1次，14天為1個(gè)療程。

1.5.2 治療組

在對(duì)照組治療方式的基礎(chǔ)上加用參附注射液(三九藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字Z51020664)，首次60 mL靜脈注射，后繼續(xù)給予60 mL,以20 mL/h維持泵入。如未能維持膿毒性休克患者的血壓，加少量多巴胺，直至MAP穩(wěn)定在65 mmHg以上。

1.6 觀察指標(biāo)

兩組患者入院時(shí)、CBP結(jié)束后、入院第14天抽取靜脈血。其中血常規(guī)、血乳酸、血漿TBIL、ALT、Cr和BUN等采用單克隆免疫熒光法測定;血氨采用醋氨酸試紙法檢測；內(nèi)毒素檢測采用動(dòng)態(tài)鱟試反應(yīng)濁度法檢測(天津大學(xué)BEF-32型細(xì)菌內(nèi)毒素測定儀)；芳香族氨基酸與支鏈氨基酸采用漢高公司氨基酸自動(dòng)分析儀檢測；細(xì)胞因子IL-6、IL-10、TNF-α采用ELISA法，應(yīng)用美國單克隆試劑；NO檢測采用ELISA法,應(yīng)用法國晶美試劑[7]。

觀察兩組患者的吸入性肺炎發(fā)生率、住院天數(shù)、死亡率及搶救成功率,臨床癥狀體征，并評(píng)價(jià)SIRS積分及急性生理和慢性健康評(píng)價(jià)(APACHEⅡ)評(píng)分。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血漿TBIL、ALT、 Cr、BUN水平比較

CBP后TBIL、ALT(u/L)迅速下降，隨CRRT時(shí)間延長指標(biāo)持續(xù)下降(P<0.01), BUN、Cr、乳酸在CRRT后無顯著變化(P>0.05)，而聯(lián)合治療后，BUN、Cr、乳酸均呈進(jìn)行性下降(P<0.01),降低至基線的0.5～1.0倍。結(jié)果見表1。

2.2 兩組患者血清蛋白結(jié)合毒素測定結(jié)果比較

治療后對(duì)照組內(nèi)毒素、芳香氨基酸、血氨明顯高于治療組(P<0.01)，但較治療前明顯降低(P<0.01)。支鏈氨基酸明顯低于治療組(P<0.01),但較治療前顯著升高(P<0.01)。結(jié)果見表2。

表1 兩組患者不同時(shí)間血漿TBIL、ALT、 Cr、BUN濃度測定結(jié)果比較

注：與對(duì)照組同時(shí)期比較,*P<0.01；與本組治療前比較,△P<0.01。

表2 兩組患者不同時(shí)間血蛋白結(jié)合毒素測定結(jié)果比較

注：與對(duì)照組同時(shí)期比較,*P<0.01；與本組治療前比較,△P<0.01。

2.3 兩組患者血清細(xì)胞因子測定結(jié)果比較

對(duì)照組血清細(xì)胞因子濃度明顯高于治療組(P<0.01),但較治療前明顯降低(P<0.01)。結(jié)果見表3。

表3 兩組患者不同時(shí)間血清細(xì)胞因子測定結(jié)果比較

注：與對(duì)照組同時(shí)期比較,*P<0.01；與本組治療前比較,△P<0.01。

2.4 兩組患者SIRS、APACHEⅡ評(píng)分結(jié)果比較

治療后，兩組患者的SIRS、APACHEⅡ評(píng)分均降低，與治療前比較，P<0.01;且治療組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)。

表4 兩組患者治療前后SIRS、APACHEⅡ評(píng)分比較

注：與對(duì)照組同時(shí)期比較,*P<0.01；與本組治療前比較,△P<0.01。

3 討論

膿毒性休克是EICU常見并發(fā)癥，是感染引起的失控的全身炎癥反應(yīng)綜合征[8]。目前，尚未完全闡明有關(guān)膿毒性休克的發(fā)病機(jī)制，是由感染細(xì)菌產(chǎn)生的細(xì)菌毒素而促發(fā)復(fù)雜的一種免疫反應(yīng)[9]。休克屬于“厥脫”范疇，病因?yàn)槿梭w氣機(jī)逆亂、陰陽離絕，主要表現(xiàn)為大汗淋漓、四肢厥冷、脈微欲絕[10]。是由各種致病因素急劇影響，導(dǎo)致人體氣血逆亂，陰陽平衡失調(diào)，陰血外脫，陽氣衰亡的危重病證[11]。因陽氣虧虛，至水濕內(nèi)停，泛于肌膚發(fā)為水腫，犯于肺發(fā)為喘促，故治療當(dāng)以益氣溫陽、溫化水濕[12]。參附注射液源自參附湯，用于扶陽固脫、回陽救逆，能有效地穩(wěn)定心率，改善休克導(dǎo)致的血壓下降[13]。其有效成分中的人參皂苷具有抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞凋亡、抑制心肌肥厚、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈及周圍血管，減輕心臟前后負(fù)荷等作用[14]。而附子含有異飛燕草堿、烏頭堿、新烏寧堿等多種生物成分，能增強(qiáng)心肌收縮力，改善心肌供血，改善血液循環(huán)[15]?，F(xiàn)代研究證實(shí)，參附注射液可增加小腸黏膜固有層IgA的含量，顯著減輕內(nèi)毒素所致急性肺損傷，在EICU還可降低MODS的發(fā)生率[16]。本研究在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用參附注射液,能明顯降低內(nèi)毒素、芳香氨基酸、血氨、IL-6、IL-10、TNF-α、NO水平；降低SIRS、APACHEⅡ評(píng)分，改善肝腎功能，且參附注射液結(jié)合西醫(yī)治療過程中未見不良反應(yīng)，說明臨床使用安全，值得推廣應(yīng)用。