張珂珂,趙璐,邵素菊

(河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450008)

糖尿病周?chē)窠?jīng)病變(Diabetic peripheral ncuropathy，DPN)是糖尿病常見(jiàn)的的末梢神經(jīng)并發(fā)癥之一 ，也是引起糖尿病足和糖尿病周?chē)懿∽兊闹匾蛩?。臨床上以遠(yuǎn)端對(duì)稱性多神經(jīng)病變最常見(jiàn)，早期臨床表現(xiàn)四肢遠(yuǎn)端的感覺(jué)異常、麻木、伴有刺痛、灼痛、觸覺(jué)敏感性降低，運(yùn)動(dòng)及神經(jīng)傳導(dǎo)功能出現(xiàn)障礙，可出現(xiàn)局部肢體萎縮、壞死，嚴(yán)重者會(huì)發(fā)展到糖尿病足、下肢潰瘍難愈合，是糖尿病患者非創(chuàng)傷性下肢截肢的重要因素，對(duì)患者的生活質(zhì)量和生命健康產(chǎn)生了嚴(yán)重的影響[1]。目前臨床針對(duì)DPN的治療，西醫(yī)無(wú)特殊治療措施，一般采用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子、血管擴(kuò)張劑和抗氧化劑等常規(guī)藥物來(lái)對(duì)癥治療，雖能部分緩解臨床癥狀，但臨床療效欠佳。近年來(lái)中醫(yī)藥的發(fā)展?jié)B透到DPN的治療過(guò)程中，并在臨床實(shí)踐中積累了一些經(jīng)驗(yàn)。中醫(yī)針灸療法因具有整體性和特異性的雙重特點(diǎn)，可對(duì)DPN致病因素在多層次、多靶點(diǎn)上發(fā)揮作用?！吧凼厢樉慕M穴”是針灸大師邵經(jīng)明教授融匯80余年臨床經(jīng)驗(yàn)，以大椎、氣海、關(guān)元、三陰交、足三里為主穴結(jié)合相關(guān)配穴治療本病，其臨床療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年2月—2018年6月期間我院接診的90例DPN患者為觀察對(duì)象，將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病例按就診先后順序，采用隨機(jī)平均的原則分為研究組和對(duì)照組。研究組45例中男24例，女21例；年齡32～74(46.84±6.18)歲；糖尿病病程5～18(9.06±4.37)年，神經(jīng)病變病程2～8(4.64±1.23)年。對(duì)照組45例中男23例，女22例；年齡31～75(47.69±7.54)歲；糖尿病病程4.5～17(9.37±5.51)年,神經(jīng)病變病程2～9(4.94±1.17)年。兩組患者年齡、性別、病程等一般資料比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)符合DPN西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：①明確的糖尿病病史；②患者在診斷糖尿病時(shí)或之后出現(xiàn)的神經(jīng)病變；③臨床癥狀和體征與DPN的表現(xiàn)一致；④有臨床癥狀(疼痛、麻木、感覺(jué)異常等)者，以下6項(xiàng)檢查(踝反射、針刺痛覺(jué)、震動(dòng)覺(jué)、壓力覺(jué)、溫度覺(jué)和神經(jīng)傳導(dǎo)速度)中任1項(xiàng)異常；無(wú)臨床癥狀者，6項(xiàng)檢查中任 2項(xiàng)異常，臨床診斷為DPN。2)年齡在30～75歲之間；3)所有患者或家屬已簽署知情同意書(shū)，且自愿參與本研究。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)患者有頸、腰椎病變(神經(jīng)根壓迫、椎管狹窄和頸、腰椎退行性病變)；2)嚴(yán)重動(dòng)靜脈血管病變(靜脈栓塞、淋巴管炎)；3)合并肝腎衰竭、 惡性腫瘤、重要臟器功能衰竭等嚴(yán)重疾?。?)妊娠期或哺乳期婦女。

1.4 治療方法

所有患者均給予常規(guī)治療。包括：常規(guī)藥物、飲食療法和運(yùn)動(dòng)療法，口服降血糖藥物，對(duì)血糖水平控制不佳的患者采用胰島素進(jìn)行治療，將空腹血糖控制在<7.0 mmol/L，用餐2 h后血糖控制在<10.0 mmol/L。同時(shí)口服阿司匹林腸溶片和阿托伐他汀鈣片。

對(duì)照組：在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的藥物，口服甲鈷胺片(亞寶藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20041767)，0.5 mg/片，1片/次，3次/日,口服。4周為1個(gè)療程，連續(xù)治療2個(gè)療程。

研究組：在常規(guī)治療上給予邵氏針灸組穴治療。主穴位：大椎、氣海、關(guān)元、三陰交和足三里。配穴:上肢取曲池、合谷和內(nèi)關(guān)等;下肢取涌泉、陽(yáng)陵泉、太溪等;背部取肝俞、脾俞、腎俞。每日針刺治療1次，每次留針30 min，每隔10 min行針1次，行針時(shí)采用捻轉(zhuǎn)法和提插法相結(jié)合手法。根據(jù)針刺部位，上下提插幅度為0.3～0.5寸，向前向后捻轉(zhuǎn)角度在360°以內(nèi)。對(duì)敏感者上述動(dòng)作操作3次，一般患者操作5～6次。在得氣基礎(chǔ)上采用平補(bǔ)平瀉法，讓針刺部位出現(xiàn)酸麻重脹感為止。起針后于大椎拔一火罐，留罐10 min。療程：連針6次，每天1次，休息1天。4周為1 個(gè)療程，連續(xù)治療2個(gè)療程。

1.5 觀察指標(biāo)

1)觀察兩組治療前后空腹血糖 (FBG)、餐后2 h血糖(2hPG)和糖化血紅蛋白(HbA1c)的變化情況；2)觀察兩組臨床癥狀和體征，比較兩組臨床療效；3)神經(jīng)傳導(dǎo)速度的測(cè)定：采用肌電圖分析儀(ZRM11-ZET)對(duì)兩組患者治療前后進(jìn)行腓總神經(jīng)、正中神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度(MCV)與感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度(SCV)的測(cè)定；4)觀察兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況：主要為肝、腎功能異常情況。

1.6 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

參照相關(guān)文獻(xiàn)制定[3-4]。顯效：患者肢端麻木、疼痛及感覺(jué)異常消失，腱反射、 針刺痛覺(jué)、 震動(dòng)覺(jué)或壓力覺(jué)等檢查基本恢復(fù)正常，神經(jīng)傳導(dǎo)速度提高>5 m/s；有效：患者肢端麻木、疼痛、感覺(jué)障礙等自覺(jué)癥狀明顯減輕，腱反射、針刺痛覺(jué)、震動(dòng)覺(jué)或壓力覺(jué)等檢查仍存在異常，但較治療前有改善，神經(jīng)傳導(dǎo)速度提高3～5 m/s；無(wú)效：患者癥狀、體征無(wú)明顯改善，神經(jīng)傳導(dǎo)速度提高<3 m/s，甚至病情有所加重。臨床總有效率為顯效和有效之和。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

研究組和對(duì)照組患者均治療2個(gè)療程后統(tǒng)計(jì)臨床療效，研究組臨床總有效率為93.33%(42/45)，對(duì)照組總有效率為71.11%(32/45)。兩組療效經(jīng)卡方檢驗(yàn)，有顯著性差異(P<0.05)，試驗(yàn)組療效優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床綜合療效比較[例(%)]

注：與對(duì)照組比較，#P<0.05。

2.2 兩組治療前后神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較

兩組患者治療前腓總神經(jīng)和正中神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度(MCV)與感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度(SCV)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組治療后腓總神經(jīng)和正中神經(jīng)的MCV與SCV傳導(dǎo)速度均有改善(P<0.05)，但研究組的改善顯著高于對(duì)照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后正中神經(jīng)和腓總神經(jīng)的MCV、SCV比較

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P<0.05。

2.3 兩組患者血糖和血脂指標(biāo)比較

兩組患者空腹血糖 (FBG)、餐后2 h血糖(2 hPG)和糖化血紅蛋白(HbA1c)指標(biāo)比較見(jiàn)表3。組內(nèi)比較，兩組均較治療前有所改善(P<0.05);組間比較，研究組患者的改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意(P<0.05)。

表3 兩組患者血糖、糖化血紅蛋白和血脂情況對(duì)比

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P<0.05。

2.4 不良反應(yīng)

兩組在治療過(guò)程中未出現(xiàn)明顯肝、腎功能改變及藥物不良反應(yīng)。

3 討論

近年來(lái)隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)水平的快速發(fā)展、人民生活方式的改變以及生活水平的提升，我國(guó)的糖尿病患者數(shù)量日趨上升,糖尿病的各種并發(fā)癥的發(fā)病率也在提升，以糖尿病周?chē)窠?jīng)病變(DPN)最為多見(jiàn)。DPN發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前認(rèn)為與高血糖狀態(tài)、代謝障礙、血管神經(jīng)障礙和脂代謝異常等多種因素異常有關(guān)。糖尿病患者長(zhǎng)期高血糖狀態(tài)及糖代謝紊亂可造成多元醇通路的亢進(jìn)，神經(jīng)內(nèi)膜毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞受損,血管內(nèi)基底膜增厚，動(dòng)脈壁中層鈣化，管壁彈性降低，管腔狹窄阻塞等微血管功能發(fā)生改變，使周?chē)窠?jīng)組織缺血缺氧和營(yíng)養(yǎng)障礙，造成神經(jīng)元能量供給不足及神經(jīng)膜細(xì)胞破壞，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)和感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，導(dǎo)致神經(jīng)纖維節(jié)段性脫髓鞘和軸索再生能力受損，最終引起神經(jīng)病變[5-6]。

DPN在中醫(yī)學(xué)中沒(méi)有專門(mén)的病名, 但根據(jù)其臨床特征, 屬于“消渴”“痹證”“瘺證”等證范疇,病機(jī)為氣陰虧耗，濁邪阻滯，筋脈失養(yǎng)，瘀血阻滯、絡(luò)脈不通，與脾、肝、腎三臟密切相關(guān)，氣陰兩虛為其本，痰濕瘀寒阻絡(luò)為其標(biāo)。治療上應(yīng)行氣活血、溫經(jīng)通脈、散瘀止痛、益氣養(yǎng)陰，注重調(diào)節(jié)肝、脾、腎功能[7-9]。近年來(lái)針灸作為營(yíng)衛(wèi)氣血、 溫通經(jīng)脈、扶正祛邪、濡養(yǎng)臟腑的重要方法，以其整體性和特異性的特點(diǎn)，對(duì)DPN致病的諸多因素，從多靶點(diǎn)、多環(huán)節(jié)和多層次上發(fā)揮整合調(diào)節(jié)作用，對(duì)DPN的治療上取得了較理想的效果[10]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明[11]，針灸治療可有效地促進(jìn)受損脊髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元樹(shù)突形態(tài)的恢復(fù)，使神經(jīng)元樹(shù)突伸展范圍恢復(fù)接近正常狀態(tài)，神經(jīng)元樹(shù)突的長(zhǎng)度、數(shù)量與直徑得到良好的恢復(fù)，通過(guò)松解、刺激周?chē)窠?jīng)，改善周?chē)窠?jīng)的生理功能而達(dá)到目的。本研究采用邵氏針灸組穴治療DPN，以大椎、氣海、關(guān)元、三陰交和足三里為主穴。大椎屬督脈經(jīng)穴，為諸陽(yáng)之會(huì)，陽(yáng)脈之海，總督一身陽(yáng)氣，可宣陽(yáng)解表、祛風(fēng)散寒、理氣降逆,調(diào)節(jié)全身氣血。臨床研究表明[12],針灸大椎穴并配合局部取穴，可提高機(jī)體免疫功能，調(diào)整神經(jīng)系統(tǒng)的功能，改善神經(jīng)傳導(dǎo)速度，減輕肢端疼痛的作用。足三里為足陽(yáng)明胃經(jīng)合穴，可健脾益氣、調(diào)和氣血、舒筋活絡(luò)、助運(yùn)化，又能助消痰祛瘀，臟腑氣血通暢，宗筋得養(yǎng)。三陰交為足三陰經(jīng)交會(huì)穴，可調(diào)脾腎及肝經(jīng)之氣，既可健脾潤(rùn)肺補(bǔ)腎、活血化瘀，疏通下肢內(nèi)側(cè)經(jīng)絡(luò)，又生津養(yǎng)陰，有效促進(jìn)氣血暢通，為標(biāo)本兼治之穴。關(guān)元為任脈與足三陰經(jīng)的交會(huì)穴，可補(bǔ)腎培元、健脾補(bǔ)虛、養(yǎng)肝疏泄，為益氣保健之要穴。東垣針?lè)ㄔ唬骸叭粼獨(dú)庥蛔?，治在腹上諸腑之募穴”。氣海為任脈穴，可培補(bǔ)元?dú)猓a(bǔ)益回陽(yáng)，使正氣充足，進(jìn)而促進(jìn)瘀血消散。針刺曲池、合谷、內(nèi)關(guān),可激發(fā)陽(yáng)明經(jīng)氣、益氣通絡(luò)和活血化瘀。針刺陽(yáng)陵泉、涌泉、太溪，可補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨、舒筋活絡(luò)、濡養(yǎng)筋脈。在選取主穴的基礎(chǔ)上，依五臟六腑之經(jīng)氣輸注于背腰部的特點(diǎn)，聯(lián)合肝俞、脾俞、腎俞等背腧穴，可調(diào)節(jié)臟腑、疏肝理氣、健脾益氣、固本培元?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)和針灸學(xué)的相關(guān)研究證明[13]，背腧穴與相應(yīng)臟腑之間氣血貫注、內(nèi)外相應(yīng)，其分布規(guī)律和脊神經(jīng)節(jié)段性分布特點(diǎn)基本吻合，通過(guò)針刺背腧穴能引發(fā)神經(jīng)纖維軸突反射、節(jié)段反射而作用到植物神經(jīng)中樞，再經(jīng)過(guò)高級(jí)神經(jīng)中樞的整合及調(diào)整，從而達(dá)到調(diào)節(jié)臟腑虛實(shí)功能、恢復(fù)生理平衡的目的。甲鈷胺片是臨床上最常應(yīng)用的神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物，是維生素 B12代謝后的活性產(chǎn)物，可促進(jìn)蛋白質(zhì)、脂肪和核酸等物質(zhì)的代謝，刺激軸突再生及髓鞘的形成，從而加速神經(jīng)功能的修復(fù)，進(jìn)而改善DPN癥狀[14], 因此確定甲鈷胺片為對(duì)照組治療藥物。本次研究結(jié)果顯示：兩組治療后腓總神經(jīng)和正中神經(jīng)的神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度均有改善，但研究組的改善顯著高于對(duì)照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后兩組血脂和血糖水平均有改善(P<0.05),且研究組優(yōu)于對(duì)照組。臨床療效方面,研究組的總有效率為93.33%，明顯高于對(duì)照組的71.11%(P<0.05)。兩組在治療過(guò)程中未出現(xiàn)明顯肝腎功能改變及藥物不良反應(yīng)。臨床結(jié)果表明,邵氏針灸組穴可改善神經(jīng)傳導(dǎo)功能，緩解DPN患者的臨床癥狀，能較好地改善患者的生存質(zhì)量。

綜上所述，采用邵氏針灸組穴治療DPN針對(duì)性強(qiáng)、效果顯著，安全可靠、費(fèi)用低廉，易被患者接受，值得在臨床上推廣應(yīng)用。