郭海葉，陶鈞

(1.河南省安陽(yáng)市眼科醫(yī)院，河南 安陽(yáng) 455000；2.河南省安陽(yáng)市中醫(yī)院，河南 安陽(yáng) 455000)

近年來(lái)，隨著人們生活水平的提高、飲食習(xí)慣的改變，2型糖尿病在我國(guó)的發(fā)病率明顯增高，達(dá)到了11.6%，患病人數(shù)超過(guò)1億，位居全球第一[1]。視網(wǎng)膜病變是常見的、嚴(yán)重的Ⅱ糖尿病微血管并發(fā)癥之一，也是四大致盲性眼病之一，患者主要臨床表現(xiàn)是視力下降，眼底檢查可見微動(dòng)脈瘤、滲出、出血和新生血管形成等特異性改變[2]，根據(jù)病程發(fā)展可以分為非增殖期和增殖期，病變進(jìn)入增殖期后就不可逆轉(zhuǎn)，因此將病變控制在非增殖期顯得尤為重要。目前西醫(yī)治療的方法有二羥基苯磺酸鈣藥物治療、激光光凝術(shù)和玻璃體切割術(shù)等，均能在一定程度上改善癥狀，但是西藥價(jià)格昂貴，手術(shù)治療術(shù)后并發(fā)癥多[3]，這些因素都限制著西醫(yī)治療的廣泛應(yīng)用。大量研究表明[4-5],中醫(yī)在治療非增殖期2型糖尿病視網(wǎng)膜病變上具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，強(qiáng)調(diào)“未病先防、已病防變”的原則，既積極改善臨床癥狀，也努力延緩病變發(fā)展。2017年1月—2018年3月期間，筆者采用針刺聯(lián)合滋陰活血通絡(luò)方治療非增殖期2型糖尿病視網(wǎng)膜病變患者，觀察其對(duì)患者血清血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)和胰島素樣生長(zhǎng)因子-1(IGF-1)的影響，為臨床提供參考依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2017年1月—2018年3月期間收治的非增殖期2型糖尿病視網(wǎng)膜病變患者130例，按照隨機(jī)數(shù)字表分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組65例，男35例，女30例；年齡36～76(49.93±10.68)歲；病程1～13(4.75±1.38)年。觀察組65例，男34例，女31例；年齡37～74(49.64±10.50)歲；病程1～15(4.88±1.40)年。比較兩組患者性別、年齡和病程等一般資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《我國(guó)糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床診療指南》[6]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)制定。1)有明確的2型糖尿病史；2)自覺視力下降，眼底檢查發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜病變分期在Ⅰ～Ⅲ期內(nèi)，Ⅰ期僅有毛細(xì)血管瘤樣改變，Ⅱ期可見視網(wǎng)膜出血、硬性滲出或棉絮斑，Ⅲ期象限內(nèi)視網(wǎng)膜出血點(diǎn)≥20個(gè)、有黃白色軟性滲出。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《國(guó)家中醫(yī)藥管理局“十一五”重點(diǎn)?？茀f(xié)作組消渴目病(糖尿病視網(wǎng)膜病變)診療方案》[7]制定。辨證為氣陰兩虛，脈絡(luò)瘀阻證：1)主要證候：視物不清或昏花，目睛干澀伴眼痛；2)次要證候：神疲懶言，面容昏黯，五心煩熱，咽干口燥，腰膝酸軟；3)舌脈象：舌質(zhì)紅，少津，舌苔薄，脈細(xì)弱。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)符合2型糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)\斷，并處于非增殖期；2)中醫(yī)辨證符合氣陰兩虛、脈絡(luò)瘀阻；3)患者自愿參與本研究，并簽署知情同意書，通過(guò)本院倫理委員會(huì)審核。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)合并糖尿病急性并發(fā)癥；2)合并嚴(yán)重心腦血管疾?。?)其他影響眼底檢查的眼??；4)合并嚴(yán)重肝、腎功能障礙；5)合并精神疾病。

1.5 方法

兩組患者均予常規(guī)降糖藥物控制血糖以及羥苯磺酸鈣治療。對(duì)照組在此基礎(chǔ)上采用滋陰活血通絡(luò)方治療。組方：生地黃30 g，黃芪15 g，石斛15 g，淮山藥15 g，葛根10 g，枸杞子10 g，丹參12 g，決明子10 g，赤芍12 g和川芎12 g，出血甚者加三七9 g，滲出甚者加貝母10 g。每日1劑，水煎300 mL，分早晚2次溫服，4周為1個(gè)療程，連續(xù)治療3個(gè)療程。

觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合針刺治療：選擇睛明、攢竹、四白、絲竹空、瞳子髎、承泣、足三里、腎俞、肝俞和脾俞等穴位，常規(guī)消毒，使用0.25 mm×0.30 mm細(xì)針針刺1.0寸左右，得氣后，施以平補(bǔ)平瀉手法，每次20 min，1次/日，每周5次，4周為1個(gè)療程，連續(xù)3個(gè)療程。

1.6 觀察指標(biāo)

分別在治療前后，抽取患者清晨空腹靜脈血5 mL，離心后取血清，采用ELISA法檢測(cè)血清中VEGF、IGF-1的水平，檢測(cè)試劑盒購(gòu)于R&D公司。采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表檢查患者視力變化情況。并使用光學(xué)相干斷層掃描(OCT)檢測(cè)患者治療前后黃斑中央?yún)^(qū)厚度(CMT)。并對(duì)視物不清或昏花，目睛干澀伴眼痛，神疲懶言，面容昏黯，五心煩熱，咽干口燥，腰膝酸軟等證候進(jìn)行中醫(yī)評(píng)分，每項(xiàng)分為0、1、2、3分，分?jǐn)?shù)越高代表癥狀越嚴(yán)重。

1.7 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)眼底檢查情況和臨床癥狀等評(píng)價(jià)療效。顯效：患者視力上升0.4以上，眼底檢查顯示眼底微血管瘤、出血、滲出等明顯減輕或消失，中醫(yī)證候評(píng)分減少≥70%；有效：患者視力上升0.2～0.4，眼底檢查顯示眼底微血管瘤、出血、滲出等減輕，中醫(yī)證候評(píng)分減少≥30%，<70%；無(wú)效：患者各項(xiàng)檢查均無(wú)明顯改善，甚至出現(xiàn)惡化。

總有效率(%)=(顯效+有效)/例數(shù)×100%

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后血清VEGF、IGF-1水平的比較

由表1可見，治療后，觀察組VEGF、IGF-1水平明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 兩組治療前后視力和CMT的比較

由表2可見，治療后，觀察組視力高于對(duì)照組，CMT小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 兩組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分的比較

由表3可見，治療后，觀察組各項(xiàng)中醫(yī)證候評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組治療前后血清VEGF、IGF-1水平的比較

注：與本組治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組治療后相比，bP<0.05。

表2 兩組治療前后視力和CMT的比較

注：與本組治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組治療后相比，bP<0.05。

表3 兩組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較分)

注：與本組治療前比較，aP<0.05；與治療后對(duì)照組相比，bP<0.05。

2.4 兩組療效的比較

由表4可見，觀察組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)。

表4 兩組臨床療效的比較

注：與對(duì)照組相比，*P<0.05。

3 討論

糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，盡管近年來(lái)國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究報(bào)道較多，但仍未完全闡明機(jī)制，目前主要認(rèn)為是持續(xù)的高血糖狀態(tài)導(dǎo)致視網(wǎng)膜缺血缺氧，發(fā)生氧化應(yīng)激、多元醇旁路激活等導(dǎo)致視網(wǎng)膜神經(jīng)細(xì)胞和微血管發(fā)生病變[8]，而且根據(jù)視網(wǎng)膜有無(wú)新生血管的形成，將疾病分為非增殖期和增殖期，增殖期病變不可逆，而非增殖期最常見微血管瘤以及滲出出血，病變相對(duì)可逆[9]，臨床需重視對(duì)非增殖期病變的治療與監(jiān)測(cè)。本研究采用羥苯磺酸鈣治療視網(wǎng)膜病變，其可通過(guò)降低微血管壁的通透性，降低血小板聚集性和血液黏度，從而防止血栓形成，并減少內(nèi)皮損傷，保護(hù)微血管[10]，Ribeiro研究[11]結(jié)果顯示羥苯磺酸鈣能夠減緩視網(wǎng)膜病變的進(jìn)展。

糖尿病患者體內(nèi)多種代謝功能紊亂，需要服用多種藥物來(lái)達(dá)到治療目的，中醫(yī)治療多從整體考慮，標(biāo)本兼顧，具有較好的發(fā)展前景。中醫(yī)學(xué)并沒有針對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜病變的病名，多是描述相關(guān)癥狀，如“視瞻昏渺”“暴盲”等，過(guò)去認(rèn)為病機(jī)是腸胃燥熱，耗傷陰氣，精血虧損，致目無(wú)所養(yǎng)，故而“暴盲”[12]，認(rèn)為病變的發(fā)生與肝、腎、脾密切相關(guān)，腎主精，若腎精虧虛，則氣血失養(yǎng)，目不能視，腎起主導(dǎo)作用[13]。肝主血，肝血不足，使目失濡養(yǎng)，且加重腎陰不足，虛火上炎，灼傷血絡(luò)，使目中可見出血[14]。脾主運(yùn)化，脾氣不足，會(huì)使水谷輸布與運(yùn)化失調(diào)，水濕內(nèi)停成痰，上犯目竅，產(chǎn)生滲出[15]?，F(xiàn)代中醫(yī)結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究[16]，認(rèn)為非增殖期2型糖尿病視網(wǎng)膜病變的主要證候是氣虛、陰虛、血瘀，即氣陰兩虛，脈絡(luò)瘀阻證，本虛標(biāo)實(shí)，本虛為陰虛、氣虛，標(biāo)實(shí)為痰濕、血瘀，證候是不斷變化的，先出現(xiàn)氣陰兩虛，而后陽(yáng)燥旺盛生內(nèi)熱，消谷而多食，灼津而煩，然后瘀血內(nèi)生，出現(xiàn)微血管瘤、滲出、出現(xiàn)等表現(xiàn)，均是瘀血阻絡(luò)導(dǎo)致。筆者針對(duì)氣陰兩虛、脈絡(luò)瘀阻證，自擬滋陰活血通絡(luò)方，方中生地黃與黃芪為君藥，生地黃有養(yǎng)陰生津、清熱涼血之功，黃芪乃補(bǔ)氣之良藥，有益氣生血的功效，兩組相互配伍益氣生津[17]。葛根止渴生津，淮山藥養(yǎng)陰補(bǔ)腎，丹參活血祛瘀，共為臣藥。石斛滋陰清熱、益胃生津，枸杞子滋陰補(bǔ)腎、生津益血，決明子明目清肝，赤芍與川芎活血通絡(luò)，互為佐藥，使全方共奏益氣養(yǎng)陰、活血通絡(luò)之功效。針刺已被證實(shí)可以改善早期糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)展[18]，本次選穴用攢竹活絡(luò)明目，四白祛風(fēng)明目，絲竹空、瞳子髎、承泣可活血化瘀通絡(luò)，足三里扶正培元、通經(jīng)活絡(luò)，腎俞滋補(bǔ)腎陰，肝俞行氣止痛，脾俞益氣生津，共同改善氣陰虧虛，肝腎不足[19]。

本次研究結(jié)果顯示，觀察組VEGF、IGF-1水平明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明針刺結(jié)合中藥治療，能夠抑制VEGF、IGF-1的表達(dá)，VEGF是最強(qiáng)促內(nèi)皮生長(zhǎng)因子，當(dāng)患者體內(nèi)持續(xù)高血糖時(shí)，VEGF水平會(huì)上升，促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)，引起視網(wǎng)膜的病變，IGF-1是一種細(xì)胞增殖調(diào)控因子，由肝細(xì)胞合成，會(huì)促進(jìn)視網(wǎng)膜內(nèi)皮細(xì)胞趨化和膠原酶形成，從而破壞視網(wǎng)膜血管基底膜，造成視神經(jīng)損傷[20]。觀察組視力高于對(duì)照組，CMT小于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明針?biāo)幝?lián)合治療能夠改善視網(wǎng)膜損傷，提高患者視力。觀察組各項(xiàng)中醫(yī)證候評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)，提示通過(guò)多方面綜合治療，能夠顯著改善患者臨床癥狀，與邢曉梅[21]的研究結(jié)果一致。

綜上所述，采用針刺聯(lián)合滋陰活血通絡(luò)方對(duì)非增殖期2型糖尿病視網(wǎng)膜病變患者，療效確切，能夠顯著提高患者視力，改善臨床癥狀，與抑制VEGF、IGF-1水平密切相關(guān)，值得臨床推廣應(yīng)用。