孫靜，姜芊竹，周亞濱，張晶，劉志平，李喜偉，張琪*

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040； 2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001)

隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步和相關(guān)研究的不斷深入，人們對(duì)心力衰竭(CHF)的認(rèn)識(shí)不斷加深,大血管疾病往往會(huì)危及冠狀動(dòng)脈，進(jìn)而引起心臟實(shí)質(zhì)受損，細(xì)胞逐漸壞死，無法維持原有生理功能，最終導(dǎo)致心力衰竭。心臟基本功能就是泵血，將血液傳輸?shù)缴眢w各個(gè)組織當(dāng)中，維持正常的養(yǎng)分和氧氣供應(yīng)，帶走代謝產(chǎn)物，從而保證組織正常生存，維護(hù)基本功能。如果出現(xiàn)心力衰竭，上述功能將大幅度下降，導(dǎo)致心肌舒縮出現(xiàn)障礙，無法滿足機(jī)體需要。雖然最終表現(xiàn)為心肌舒縮障礙，但發(fā)病機(jī)理卻有所不同，一部分源于心肌自身損害，導(dǎo)致最終呈現(xiàn)失代償狀態(tài)；另一部分來自于其他病理狀態(tài)，導(dǎo)致心臟受到波及，負(fù)荷過重，最終失代償，出現(xiàn)心力衰竭。

中醫(yī)學(xué)治療心力衰竭有著獨(dú)特的理論基礎(chǔ)及顯著的臨床療效,從整體觀念出發(fā)，采用辨病與辨證相結(jié)合，從整體和根本上改善患者的癥狀和體征。目前對(duì)心力衰竭的研究多集中在改善患者的臨床癥狀，調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞因子系統(tǒng)，改善血液動(dòng)力學(xué)，抑制及逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)。養(yǎng)心湯出自明代王肯堂的《證治準(zhǔn)繩》，具有益氣養(yǎng)血、養(yǎng)心安神的作用。以往研究證實(shí)，養(yǎng)心湯具有降低炎性細(xì)胞因子、穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，減緩內(nèi)皮細(xì)胞損傷，提高心肌組織Ca2+-Mg2+-ATP ase的活性，抑制心肌梗死后心臟局部交感神經(jīng)過度再生等作用。本實(shí)驗(yàn)通過研究養(yǎng)心顆粒對(duì)心力衰竭模型大鼠心臟超聲心動(dòng)圖、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的影響，探討其醫(yī)治心力衰竭的作用機(jī)制。

1 材料

1.1 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物

52只健康雄性SD大鼠，體質(zhì)量(200±10)g，均購(gòu)自黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中心。動(dòng)物在標(biāo)準(zhǔn)環(huán)境下飼養(yǎng)，12 h晝夜循環(huán)光照，自由飲水?dāng)z食。

1.2 實(shí)驗(yàn)藥物

養(yǎng)心顆粒：參照《證治準(zhǔn)繩》中養(yǎng)心湯藥物組成，黃芪、人參、當(dāng)歸、川芎等中藥購(gòu)自于黑龍江省藥材公司，由黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)制劑室制備，每克顆粒中含生藥7 g。

依那普利由揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)生產(chǎn)(批號(hào)H32026568)。

阿霉素(ADR)粉針由深圳萬樂藥業(yè)有限公司生產(chǎn)(批號(hào)0501E2),按2 mg/mL的劑量溶于0.9%生理鹽水中。

1.3 實(shí)驗(yàn)試劑

青霉素鈉粉針劑，戊巴比妥鈉，蘇木精-伊紅生物染色劑(HE)，2%鹽酸利多卡因注射液，安爾碘皮膚消毒液。

2 方法

2.1 造模分組及給藥

取40只SD大鼠，按2 mL/kg劑量腹腔注射阿霉素制備CHF模型，每周1次，共注射6次。6周末經(jīng)超聲心動(dòng)圖檢測(cè)并將心力衰竭造模成功的大鼠隨機(jī)分為模型對(duì)照組、養(yǎng)心顆粒組和依那普利組，每組12只。另取12只作為正常對(duì)照組，大鼠腹腔注射生理鹽水2 mL/kg，每周1次，共注射6次。正常對(duì)照組和模型對(duì)照組分別予等容量蒸餾水灌胃，養(yǎng)心顆粒組和依那普利組按人體表面積折算公式給藥灌胃，連續(xù)灌服4周。養(yǎng)心顆粒組按照12.07 g/(kg·d)灌胃,依那普利組按照10 mg/(kg·d)灌胃。

2.2 檢測(cè)指標(biāo)及方法

2.2.1 心功能指標(biāo)的超聲心動(dòng)圖檢測(cè)

10周后存活的大鼠進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查。大鼠腹腔注射戊巴比妥全身麻醉，固定后備皮左前胸，碘伏消毒。采用Sonos7500高分辨率小動(dòng)物超聲系統(tǒng)進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查，探頭以12 MHz頻率經(jīng)胸高頻超聲檢查，在二維超聲引導(dǎo)下用M型超聲在胸骨左心長(zhǎng)軸切面測(cè)量以下指標(biāo)：左心室舒張末內(nèi)徑(Left ventricular end diastolic diameter,LVEDD)、左心室收縮末內(nèi)徑(Left ventricular end systolic diameter,LVESD)、左心室射血分?jǐn)?shù)(Left ventricular ejection fraction，LVEF)、左室短軸縮短率(Left ventricular fractional shortening，LVFS)，并求3個(gè)心動(dòng)周期的平均值。

2.2.2 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的檢測(cè)

超聲心動(dòng)圖檢查完畢后48 h稱大鼠體質(zhì)量，大鼠腹腔注射戊巴比妥鈉 2 mL/kg麻醉，分離大鼠右側(cè)頸總動(dòng)脈，插管入左心室，采用多導(dǎo)生理記錄儀連續(xù)同步記錄大鼠血流動(dòng)力學(xué)變化，包括左心室收縮壓峰值(Left ventricular systolic pressure，LVSP)、左室舒張末壓(Left ventricular end diastolic pressure，LVEDP)、左室內(nèi)壓最大上升速率(the maximal rate of rise，+dp/dtmax)和左室內(nèi)壓最大下降速率(the maximal rate of fall，-dp/dtmax)。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

3 結(jié)果

3.1 一般情況

6周末, 正常對(duì)照組大鼠皮毛光澤好，活動(dòng)靈敏，對(duì)周圍環(huán)境反應(yīng)靈敏，食量大；模型對(duì)照組、養(yǎng)心顆粒組、依那普利組注射出現(xiàn)生命體征改變：體質(zhì)量下降，食量減少，活動(dòng)減少，對(duì)周圍環(huán)境反應(yīng)遲鈍，雙耳發(fā)白，發(fā)紺，蜷縮，部分模型出現(xiàn)腹水、腹瀉癥狀。經(jīng)過治療后，養(yǎng)心顆粒組、依那普利組大鼠腹水基本消失，體質(zhì)量、食量、活動(dòng)度等增加，發(fā)紺等缺血癥狀有明顯改善；而模型對(duì)照組大鼠生命體征呈現(xiàn)持續(xù)惡化。

3.2 各組大鼠心臟超聲心動(dòng)圖檢測(cè)

心臟超聲心動(dòng)圖顯示，與正常對(duì)照組相比，模型對(duì)照組、養(yǎng)心顆粒組和依那普利組的LVEF和LVFS均明顯降低(P<0.05)；LVESD和LVEDD明顯升高(P<0.05)；與模型對(duì)照組相比，養(yǎng)心顆粒組和依那普利組LVEF、LVFS明顯升高(P<0.05)；LVEDD和LVESD均明顯降低(P<0.05)；與依那普利組相比，養(yǎng)心顆粒組各項(xiàng)指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)果見表1。

3.3 各組大鼠血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較

與正常對(duì)照組相比,模型對(duì)照組、養(yǎng)心顆粒組和依那普利組的LVSP和±dp/dtmax均明顯降低(P<0.05)；LVEDP明顯升高(P<0.05)；與模型對(duì)照組相比，養(yǎng)心顆粒組和依那普利組LVSP和±dp/dtmax明顯升高(P<0.05)；LVEDP明顯降低(P<0.05)；與依那普利組相比，養(yǎng)心顆粒組各項(xiàng)指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)果見表2。

表1 各組大鼠心臟功能指標(biāo)的比較

注：與正常對(duì)照組比較，*P<0.05；與模型對(duì)照組比較，△P<0.05。

表2 各組大鼠血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較

注：與正常對(duì)照組比較，*P<0.05；與模型對(duì)照組比較，△P<0.05。

4 討論

養(yǎng)心湯以益氣養(yǎng)血、養(yǎng)心安神為主，佐以活血行氣、化痰之品，對(duì)氣血虧虛、心神失養(yǎng)兼有血瘀痰凝氣滯而致心衰病證有標(biāo)本同治之功[1]。方中人參大補(bǔ)元?dú)庖灾呐K射血，改善慢性心衰患者心悸怔忡、胸悶氣短等心氣虛癥狀，人參中含有多種人參皂苷，有類似強(qiáng)心苷的作用。黃芪補(bǔ)脾益氣、利尿消腫，能夠增加心肌收縮力，保護(hù)心血管系統(tǒng)，抗心律失常，顯著減少心臟前負(fù)荷，標(biāo)本兼治，為治氣虛水腫之要藥。茯苓和緩，益心脾而寧心安神，具有消水腫、降糖，增加心肌收縮力的作用。與人參、黃芪相配伍，能增強(qiáng)君藥益氣利水之功效。茯神是臨床常用的安神藥物，可以延長(zhǎng)睡眠時(shí)間。半夏具有明顯的抗心律失常作用，實(shí)驗(yàn)研究表明，半夏對(duì)離體蛙心及兔心具有抑制作用，當(dāng)歸有改善心肌細(xì)胞代謝、提高心臟血流、減少心機(jī)耗氧量的作用；川芎減輕心臟前、后負(fù)荷的作用是通過擴(kuò)張微血管，增加血液灌注，降低血液黏度和減少血管阻力實(shí)現(xiàn)的。遠(yuǎn)志除具有明顯的鎮(zhèn)靜作用，其提取物可降低正常小鼠TG。酸棗仁是傳統(tǒng)的寧心安神藥，有研究表明酸棗仁皂苷A可減少自主活動(dòng)次數(shù)，有很好的鎮(zhèn)靜催眠作用。肉桂的水提取物和乙醇提取物可以抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖、遷移、侵襲的過程。柏子仁具有鎮(zhèn)靜、改善睡眠的作用。五味子能有效抑制高濃度鈣、鉀及血管收縮等物質(zhì)引起的血管收縮，起到擴(kuò)血管的作用。因此養(yǎng)心顆粒良好的臨床療效和多角度，多靶點(diǎn)的藥理學(xué)效應(yīng)，為其用于心力衰竭打下了良好的基礎(chǔ)。

心力衰竭發(fā)展往往需要經(jīng)歷一個(gè)過程，長(zhǎng)期負(fù)荷過重導(dǎo)致心肌細(xì)胞發(fā)生改變，結(jié)構(gòu)出現(xiàn)異常，功能進(jìn)一步下降，最終進(jìn)入失代償期，引起一系列癥狀，心力衰竭逐漸凸顯出來[2]。在此過程中心肌微環(huán)境發(fā)生變化，可以體現(xiàn)在分子水平上，生物化學(xué)變化和本身異常是主要原因，在量變的基礎(chǔ)上形成質(zhì)變。在此過程中心肌功能不斷變化，結(jié)構(gòu)出現(xiàn)異常，即使血流充分也無法保證足夠搏出量，射血分?jǐn)?shù)進(jìn)一步下降，舒張功能出現(xiàn)障礙，排血量遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足，無法保證組織需要，導(dǎo)致各器官功能受到影響，從而引起一系列臨床癥狀[3]。

常用的判斷心力衰竭模型的方法有心重/體質(zhì)量比值變化，有創(chuàng)的心功能的測(cè)定，觀察心肌組織形態(tài)學(xué)的改變，均需處死大鼠而無法進(jìn)行隨訪[4-5]。大鼠的心臟結(jié)構(gòu)和人類相似，其測(cè)量方法也和人類相似。而超聲心動(dòng)圖測(cè)定和Doppler技術(shù)，為動(dòng)物實(shí)驗(yàn)檢測(cè)心功能提供了一種方便、可靠的無損害性方法，因而被廣泛接受[6-7]。國(guó)外已有許多研究應(yīng)用超聲心動(dòng)圖檢測(cè)大鼠心臟結(jié)構(gòu)及功能[8-10]。有研究顯示，分別采用超聲心動(dòng)圖和有創(chuàng)的血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)HF大鼠心功能，兩者高度相關(guān)，而超聲心動(dòng)圖具有可重復(fù)、無創(chuàng)、便捷的優(yōu)勢(shì)[11-12]。超聲心動(dòng)圖具有更強(qiáng)的方便性和可操作性。心臟超聲可以較準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)心臟的結(jié)構(gòu)與功能水平，對(duì)心力衰竭的病因、功能和預(yù)后的判斷均具有不可替代的作用，并且具有諸多優(yōu)點(diǎn)，例如設(shè)備簡(jiǎn)潔易攜帶、檢查結(jié)果實(shí)時(shí)得出和良好的可重復(fù)性，心臟超聲是用來識(shí)別無癥狀性心力衰竭和診斷癥狀性心力衰竭最常見的檢查手段。心臟超聲中最能體現(xiàn)心功能的指標(biāo)是左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)[13]、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)[14]、左室收縮末期內(nèi)經(jīng)(LVESD)[15]和左室短軸縮短率(LVFS)。這些指標(biāo)都能夠反映心臟的功能，例如其中之一的左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)，可以體現(xiàn)左室的泵血功能，LVEF低于標(biāo)準(zhǔn)值提示心肌收縮力減低，心功能不良。

本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，模型對(duì)照組LVEDD、LVESD較正常對(duì)照組均明顯升高，而LVEF、LVES較正常對(duì)照組均明顯降低，說明10周末，阿霉素致心力衰竭大鼠心臟結(jié)構(gòu)及功能均發(fā)生明顯改變。養(yǎng)心顆粒組LVEDD、LVESD較模型對(duì)照組均明顯降低，而LVEF、LVES較模型對(duì)照組均明顯升高，說明養(yǎng)心顆粒具有抑制心臟結(jié)構(gòu)改變，提高左室泵血功能，升高射血分?jǐn)?shù)，從而增強(qiáng)心臟功能的作用。

心臟泵血功能可以由血流動(dòng)力學(xué)的變化來體現(xiàn)[16-17]。+dp/dtmax是體現(xiàn)血液流速的指標(biāo)，并且可以反映室壁張力的變化程度,+dp/dtmax對(duì)心肌收縮力變化感受靈敏，可以對(duì)心肌收縮力水平進(jìn)行評(píng)定，為臨床較常用的指標(biāo)，根據(jù)心輸出量變化能分析出心臟泵功能的改變。+dp/dtmax水平不僅受心率的影響也和心臟前后負(fù)荷的水平呈正相關(guān)。若心率、前后負(fù)荷不變甚至出現(xiàn)心率、前后負(fù)荷降低時(shí)，+dp/dtmax水平上升或不變代表心肌收縮能力提高。-dp/dtmax是體現(xiàn)心肌舒張能力的參數(shù)，能夠有效的評(píng)價(jià)心室舒張功能。而心室收縮期功能的體現(xiàn)可以由左心室收縮壓(LVSP)體現(xiàn)，LVSP可以直觀體現(xiàn)心肌收縮功能水平。左室前負(fù)荷水平可以由左心室舒張末期壓力(LVEDP)來體現(xiàn)，LVEDP可以間接反映左心室射血功能，可以用來判斷舒張性心力衰竭。左心室舒張功能不全或收縮功能不全時(shí)，LVEDP水平都升高，此時(shí)需要排除法來判斷是否是舒張功能不全，如果患者心室不大，LVEF值也正常，則表明心衰非收縮功能不良引起，而是以舒張功能不全為主。所以，只要明確±dp/dtmax、LVSP、LVEDP改變的不同意義，就可以從全方位、多角度對(duì)患者心衰的治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。

本研究采用養(yǎng)心顆粒治療心力衰竭大鼠，評(píng)價(jià)養(yǎng)心顆粒對(duì)模型大鼠左心室功能的影響。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與模型組比較，養(yǎng)心顆粒組、依那普利組均能顯著提高±dp/dtmax、LVSP，降低LVEDP；養(yǎng)心顆粒組與依那普利組各項(xiàng)指標(biāo)無顯著性差異。本實(shí)驗(yàn)研究證明，養(yǎng)心顆?？梢燥@著增強(qiáng)心肌收縮力，還可以顯著改善左心室舒張功能，顯著降低左心室前負(fù)荷，降低心肌耗氧量，從而改善心功能。