李慧

肝膽管結(jié)石多伴發(fā)融石困難、排石不通等不良狀態(tài)，導(dǎo)致該病傳統(tǒng)治療難度較高，特別是復(fù)雜性肝膽管結(jié)石，其治療成功率較低，且容易復(fù)發(fā)。伴隨腹腔鏡在外科手術(shù)領(lǐng)域上的普及，腹腔鏡膽總管探查術(shù)在復(fù)雜性肝膽管結(jié)石治療中的應(yīng)用頻率日益升高，并取得滿意療效。有研究證明該術(shù)式用于肝膽管結(jié)石治療中的成功率高達98.5%[1]。本研究為確定腹腔鏡膽總管探查術(shù)治療復(fù)雜性肝膽管結(jié)石的臨床療效，按隨機抽簽法將84例復(fù)雜性肝膽管結(jié)石患者分成兩組，分別采取腹腔鏡膽總管探查術(shù)、傳統(tǒng)開腹膽總管探查術(shù)治療，現(xiàn)將兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率、結(jié)石復(fù)發(fā)率、術(shù)后生存質(zhì)量、住院時間以及手術(shù)指標報道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料84 例復(fù)雜性肝膽管結(jié)石患者均為2015年7月～2016年2月到我院就診，經(jīng)隨機抽簽方式分成研究組、對照組，各42例。其中，研究組中男22例，女20例；年齡29～70歲，平均（60.35±3.85）歲；病程2～16年，平均（10.28±1.37）年；結(jié)石位置：左肝16例，右肝15例，左右肝11例；結(jié)石類型：膽固醇性結(jié)石5例，膽色素性結(jié)石30例，混合型結(jié)石7例。對照 組 中 男23 例，女19 例；年 齡29～69 歲，平 均（60.39±3.81）歲；病程3～16年，平均（10.29±1.34）年；結(jié)石位置：左肝17例，右肝14例，左右肝11例；結(jié)石類型：膽固醇性結(jié)石4例，膽色素性結(jié)石29例，混合型結(jié)石9 例。兩組患者平均年齡、性別、病程、結(jié)石位置以及結(jié)石類型等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 經(jīng)影像學(xué)檢查明確診斷為肝膽管結(jié)石，并具備以下兩項及以上條件，確診為復(fù)雜性肝膽管結(jié)石：①有一次及以上的膽道手術(shù)史；②二級以上肝膽管彌漫性結(jié)石；③合并重癥膽管炎、肝膿腫、肝硬化、門脈高壓等肝臟疾??；④合并膽管萎縮肝局部萎縮；臨床資料完整、神志清晰，對本次研究知情同意；經(jīng)美國麻醉師協(xié)會（ASA）[2]檢查為I～II級，有手術(shù)指征。

1.2.2 排除標準 合并心肺疾病、免疫系統(tǒng)或造血系統(tǒng)疾病者；合并嚴重肝腎疾病、膽源性胰腺病者；配合行為差、中途退出、失訪以及未簽訂知情同意書者。

1.3 治療方法兩組患者均在術(shù)前禁食，做好相同手術(shù)準備，全身麻醉下進行氣管插管。其中，研究組應(yīng)用腹腔鏡膽總管探查術(shù)治療，其手術(shù)過程如下：在臍部下緣取切口，經(jīng)此輸注二氧化碳，常規(guī)建立人工氣腹，應(yīng)用四孔法予以穿刺，并借助腹腔鏡探查結(jié)石所在部位，隨后常規(guī)切除膽囊，期間注意不可切斷其膽囊管，縱行切開其膽囊前壁，在膽總管中置入纖維膽道鏡。體積較小的結(jié)石以取石網(wǎng)籃將其取出，并使用0.9%氯化鈉溶液予以持續(xù)、徹底沖洗，提升術(shù)野清晰度，避免小結(jié)石殘留；對于體積較大的結(jié)石，采取取石鉗將其鉗夾出，隨后于膽總管中置入T型管，仔細觀察其有無膽汁滲出，隨后從患者右方肋骨下的鎖骨中線原穿刺孔中將T型管引出，并應(yīng)用膽道鏡常規(guī)探查其肝外膽管，保證膽道系統(tǒng)中無結(jié)石殘留。術(shù)后3 周予以造影檢查，顯示其肝膽管恢復(fù)正常后可拔管。

對照組應(yīng)用傳統(tǒng)開腹膽總管探查術(shù)，即在其右側(cè)肋骨下緣取斜切口，切除膽囊，切開其膽管前壁，以取石網(wǎng)籃將結(jié)石取出，隨后置入T型管，術(shù)畢。術(shù)后留置鼻膽管予以引流處理，術(shù)后兩周實施造影檢查，顯示其肝膽管恢復(fù)正常后，可拔管。

1.4 觀察指標統(tǒng)計兩組患者圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率；隨訪半年，統(tǒng)計兩組患者結(jié)石復(fù)發(fā)率；應(yīng)用生活質(zhì)量測定量表[3]，分析兩組患者術(shù)后生活質(zhì)量水平，應(yīng)用百分制，評分高者證明其生活質(zhì)量高，反之則證明其生活質(zhì)量低；統(tǒng)計兩組患者手術(shù)指標，包括術(shù)中出血量、手術(shù)時間、手術(shù)費用、住院時間。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法數(shù)據(jù)資料使用SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件予以分析。計數(shù)資料用率（%）表示，使用χ2檢驗；計量資料用±s表示，行t檢驗；以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較研究組患者的并發(fā)癥發(fā)生率是7.14%，對照組患者的并發(fā)癥發(fā)生率是30.95%，兩組對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表1。

表1 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況比較（例）

2.2 兩組患者結(jié)石復(fù)發(fā)率比較研究組患者共42例，復(fù)發(fā)1例，未復(fù)發(fā)41例，其復(fù)發(fā)率是2.38%；對照組患者共42例，復(fù)發(fā)6例，未復(fù)發(fā)36例，其復(fù)發(fā)率是14.29%；兩組復(fù)發(fā)率比較差異存在統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.896，P=0.048）。

2.3 兩組患者術(shù)后生活質(zhì)量水平比較研究組患者平均生活質(zhì)量評分（90.14±2.15）分，對照組患者平均生活質(zhì)量評分（80.17±6.82）分，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=9.036，P=0.000）。

2.4 兩組患者手術(shù)指標比較研究組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時間、手術(shù)費用、住院時間均優(yōu)于對照組，差異存在統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表2。

表2 兩組患者的手術(shù)指標比較（n=42，±s）

表2 兩組患者的手術(shù)指標比較（n=42，±s）

組別研究組對照組t P術(shù)中出血量（ml）55.32±7.19 88.14±10.43 16.790 0.000手術(shù)時間（min）102.24±9.18 131.63±11.02 13.280 0.000手術(shù)費用（元）8115.63±256.14 9254.65±311.48 18.305 0.000住院時間（d）11.18±1.64 15.58±3.25 7.833 0.000

3 討論

肝膽管結(jié)石作為國內(nèi)最常見膽道系統(tǒng)病癥之一，主要因膽道蛔蟲、膽汁淤積、膽道感染等所致，此外還有學(xué)者認為膽管囊性擴張、胰膽管合流異常、膽管及血管變異等也是本病產(chǎn)生的重要因素[4]。肝膽管結(jié)石包括膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石、肝總管結(jié)石等類型，早期患者無明顯臨床癥狀，其病變范圍局限在肝管中，進展至晚期時，其病變范圍可擴展到肝內(nèi)外膽管系統(tǒng)，以右上腹絞痛、發(fā)冷發(fā)熱等為主要臨床表現(xiàn)，嚴重時可導(dǎo)致患者出現(xiàn)休克、精神異常等癥狀，甚至危害患者身心健康[5，6]。

現(xiàn)階段，對于復(fù)雜性肝膽管結(jié)石，臨床上可借助多種途徑予以術(shù)前、術(shù)中診斷，常見的檢查如CT、B 超、磁共振膽管造影等，并結(jié)合患者病史、臨床癥狀等明確診斷其病情[7]。伴隨影像學(xué)技術(shù)日益發(fā)展，新型診斷技術(shù)不斷涌現(xiàn)，診斷方法日益可靠、安全、高效、無創(chuàng)，而其治療方式也隨之增加，逐步從傳統(tǒng)開腹、創(chuàng)傷性治療進展至微創(chuàng)治療，并能依據(jù)患者病情選用恰當?shù)氖中g(shù)方式。不同微創(chuàng)手術(shù)方式均存在一定優(yōu)勢和劣勢，而伴隨微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展、內(nèi)鏡設(shè)備更新，腹腔鏡膽總管探查術(shù)在復(fù)雜性肝膽管結(jié)石的治療中已經(jīng)占據(jù)了主導(dǎo)地位[8]。

治療復(fù)雜性肝膽管結(jié)石的目標，是徹底取出結(jié)石、消除病灶、防止結(jié)石復(fù)發(fā)、降低患者并發(fā)癥發(fā)生率。傳統(tǒng)開腹膽總管探查術(shù)要求切開取石，手術(shù)切口、創(chuàng)傷面積較大，且患者術(shù)后疼痛感明顯，康復(fù)遲緩，容易并發(fā)感染等病癥，延長患者住院時間，從而加重其經(jīng)濟負擔(dān)，不宜推廣，限制了該術(shù)式的應(yīng)用。與之相比，腹腔鏡膽總管探查術(shù)屬于一種聯(lián)合腹腔鏡、膽道鏡的一套微創(chuàng)治療方式，無需取較大切口，減少臟器在空氣中的暴露，從而降低感染等并發(fā)癥發(fā)生率。同時，該術(shù)式微創(chuàng)優(yōu)勢明顯，可減少術(shù)中出血量，并減少手術(shù)對人體造成的直接損傷，有助于減輕患者術(shù)后疼痛，并促使其早期康復(fù)；此外，臨床醫(yī)師應(yīng)用該術(shù)式治療復(fù)雜性肝膽管結(jié)石時，術(shù)野清晰，可減少手術(shù)器械對患者內(nèi)臟造成的牽拉損傷，進一步減輕手術(shù)創(chuàng)傷，縮短患者住院時間，并間接減輕其醫(yī)療負擔(dān)。

本研究結(jié)果提示，研究組患者的并發(fā)癥發(fā)生率是7.14%，遠低于對照組患者的30.95%（P＜0.01），且住院時間也較對照組短（P＜0.01），充分證明了腹腔鏡膽總管探查術(shù)治療復(fù)雜性肝膽管結(jié)石的安全性，有助于加速患者術(shù)后的康復(fù)進程；同時，研究組患者術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率也明顯低于對照組（P＜0.05），可見腹腔鏡膽總管探查術(shù)有助于減少復(fù)雜性肝膽管結(jié)石的復(fù)發(fā)；此外，研究組術(shù)后生活質(zhì)量評分也高于對照組，術(shù)中出血量、手術(shù)時間、手術(shù)費用均優(yōu)于對照組，可見腹腔鏡膽總管探查術(shù)操作簡便、微創(chuàng)、經(jīng)濟，可提升患者術(shù)后生活質(zhì)量。