李友河 薛志強(qiáng) 彭翔 艾華 何清桃 李小芽

腎小球疾病是亞洲人群中終末期腎臟病的主要原因[1～3]。文獻(xiàn)報(bào)道腎小球疾病在不同種族及地區(qū)患病率不一致[4～8]。隨著環(huán)境的改變、藥物的使用、腫瘤發(fā)病率的增加，腎炎病理疾病譜發(fā)生了巨大變化。Xu等[9]對(duì)我國(guó)7萬余例腎穿刺病理資料分析，結(jié)果提示膜性腎病是40歲以上人群中最主要的病理類型，占腎活檢總數(shù)的23.4%，IgA 占腎活檢的28.1%。

關(guān)于膜性腎病的發(fā)病機(jī)制目前尚未完全明確。2009年Beck 等[10]在大約70%特發(fā)性膜性腎病患者血清中發(fā)現(xiàn)抗M-型磷脂酶A2受體（PLA2R1）抗體，提出該抗原是特發(fā)性膜性腎?。↖MN）的主要靶抗原。隨后PLA2R1受到了越來越多的關(guān)注。有學(xué)者用PLA2R1來鑒別原發(fā)性膜性腎病與繼發(fā)性膜性腎病。目前關(guān)于腎活檢時(shí)PLA2R1與臨床資料未形成定論。我們自2013年對(duì)膜性腎病腎活檢組織檢測(cè)PLA2R1抗原，總結(jié)其與臨床聯(lián)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象選取2013年1月～2016年5月在佛岡縣人民醫(yī)院腎內(nèi)科及廣州醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院腎內(nèi)科經(jīng)腎活檢證實(shí)的IMN 患者63 例。根據(jù)腎活檢病理檢查診斷為膜性腎病，通過詳細(xì)詢問病史、實(shí)驗(yàn)室檢查、腎穿刺病理資料等排除繼發(fā)性膜性腎病。本研究所納入的病例均未長(zhǎng)期使用免疫抑制劑或（和）激素治療，所有腎活檢均經(jīng)患者知情同意。

1.2 研究方法B 超引導(dǎo)下行腎穿刺。采用間接免疫熒光法檢測(cè)IMN腎組織PLA2R1抗原。腎組織免疫熒光法檢測(cè)PLA2R1 抗原：①新鮮冰凍切片約4μm；②一抗：PBS 稀釋兔抗人PLA2R1 多克隆抗體（Sigma）；37℃恒溫箱孵育1h；③孵育二抗：FITC 標(biāo)記的鼠抗兔IgG（Sigma）；37℃孵育1h；PBS 沖洗；④封片，立即于熒光顯微鏡下觀察、拍攝。

1.3 收集資料收集腎活檢時(shí)年齡、性別、血肌酐、血清白蛋白、24h尿蛋白定量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0 軟件分析數(shù)據(jù)，連續(xù)型計(jì)量資料采用±s表示，計(jì)數(shù)資料采用率來表示。對(duì)計(jì)量資料兩組之間的比較采用t 檢驗(yàn)，對(duì)計(jì)數(shù)資料間的比較采用卡方檢驗(yàn)，雙側(cè)P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

特發(fā)性膜性腎病患者男40 例（63.4%），平均年齡（45.57±13.29）歲，血肌酐平均為（79.28±28.56）μmol/L，24h 尿蛋白定量為（4.57±4.28）g，血清白蛋白（21.59±6.26）g/L。

在所檢測(cè)的63例患者中腎組織PLA2R1抗原陽(yáng)性者48 例，陽(yáng)性率為76.19%。如圖1 所示PLA2R1抗原沿腎小球基底膜呈細(xì)顆粒狀沉積。表1 所示，腎組織PLA2R1 抗原陽(yáng)性者與腎組織PLA2R1 抗原陰性者對(duì)比有較高的血肌酐、較高的24h尿蛋白，較低的血清白蛋白（P＜0.05）。兩組在年齡及性別上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 IMN患者腎組織PLA2R1抗原陽(yáng)性者與陰性者臨床資料對(duì)比

3 討論

膜性腎病是引起成人腎病綜合征最常見的病因之一，病理上以腎小球上皮下彌漫的免疫復(fù)合物沉積伴基底膜增厚為特點(diǎn)，免疫病理以IgG和C3沿腎小球毛細(xì)血管畔沉積為主。2009年Beck 等[10]在大約70%特發(fā)性膜性腎病患者血清中發(fā)現(xiàn)抗M-型磷脂酶A2受體1（PLA2R1）抗體。后續(xù)的研究發(fā)現(xiàn)PLA2R 在患者血清和腎組織以及在不同種族和地區(qū)表達(dá)有差異。Svobodova等[11]及Debiec等[12]結(jié)果提示腎組織PLA2R1 抗原陽(yáng)性率高于血清，腎組織陽(yáng)性率約為70%。國(guó)內(nèi)周廣宇等[13]發(fā)現(xiàn)患者血清抗PLA2R抗體陽(yáng)性率約75%。祝爽爽等[14]研究結(jié)果提示腎組織PLA2R1抗原陽(yáng)性率為85.37%。本研究陽(yáng)性率（76.19%）與文獻(xiàn)報(bào)道一致。

腎活檢時(shí)腎組織PLA2R1抗原陽(yáng)性者與陰性者臨床資料對(duì)比，未形成定論。Hofstra 等[15]對(duì)比IMN腎組織PLA2R1抗原陽(yáng)性與抗原陰性患者腎活檢時(shí)的臨床資料，發(fā)現(xiàn)兩組在年齡、性別、血肌酐及24h尿蛋白定量方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。國(guó)內(nèi)祝爽爽等[14]研究結(jié)果提示腎組織PLA2R1抗原陽(yáng)性患者與抗原陰性患者腎活檢差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。曹鵬龍等[16]研究結(jié)果提示血清抗PLA2R抗體水平與患者疾病嚴(yán)重程度密切相關(guān)，該抗體與24h尿蛋白量呈正相關(guān)，與白蛋白呈負(fù)相關(guān)。周廣宇等[13]研究結(jié)果亦支持PLA2R1與臨床嚴(yán)重性相關(guān)。本結(jié)果提示腎組織PLA2R1 抗原陽(yáng)性者，有較高的血肌酐、較高的24h尿蛋白，較低的血清白蛋白。

圖1 IMN患者腎組織PLA2R1抗原染色圖片（400×）

本研究未在所有63 例IMN 患者腎組織中檢測(cè)到該抗原，分析原因可能為：①2014年Tomas等[17]報(bào)道在抗PLA2R1 抗體陰性患者血清中檢測(cè)到人I 型血小板域蛋白7A。因此存在除PLA2R1 之外其他的抗原參與IMN的發(fā)??；②某些患者腎活檢時(shí)雖表現(xiàn)為腎病綜合征，但可能不處于免疫活動(dòng)期，所以檢測(cè)不到PLA2R1抗原[10，18]。

研究表明，血清抗PLA2R1 抗體與IMN 疾病緩解及復(fù)發(fā)密切相關(guān)，在疾病緩解時(shí)該抗體滴度下降或消失，在疾病復(fù)發(fā)時(shí)該抗體滴度升高，并且該指標(biāo)早于蛋白尿[19，20]。目前我們也在收集IMN患者血清，下一步擬進(jìn)行該方面檢測(cè)，并追蹤隨訪該指標(biāo)與患者復(fù)發(fā)及緩解的關(guān)系。另外，Tomas 等[17]報(bào)道在抗PLA2R1 抗體陰性患者血清中檢測(cè)到人I 型血小板域蛋白7A。目前關(guān)于人I 型血小板域蛋白7A與IMN的發(fā)病機(jī)制目前尚未完全明確，以及該抗原存在對(duì)患者治療及預(yù)后的關(guān)系尚不清楚，亦是我們進(jìn)一步研究的方向。

本組特發(fā)性膜性腎病腎組織PLA2R1抗原陽(yáng)性率為76.19%。對(duì)于該抗原陰性患者應(yīng)積極尋找是否存在繼發(fā)因素，以排除繼發(fā)性膜性腎病。該抗原與臨床嚴(yán)重性有關(guān)，在臨床工作中應(yīng)注意進(jìn)行相關(guān)指標(biāo)的檢測(cè)及加強(qiáng)對(duì)該抗原陽(yáng)性病例的隨訪。