尹青琴，徐長(zhǎng)德

（嘉峪關(guān)市第一醫(yī)院，甘肅 嘉峪關(guān) 735100）

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）是治療終末期膝關(guān)節(jié)疾病的有效手段，隨著我國(guó)人口老齡化的加劇，接受TKA的高齡、肥胖老年患者不斷增加。TKA術(shù)后早期需進(jìn)行功能訓(xùn)練，以最大限度地改善假體關(guān)節(jié)的功能[1]。由于手術(shù)創(chuàng)傷嚴(yán)重且出血較多，術(shù)后患者常伴有不同程度的膝關(guān)節(jié)腫脹及疼痛，影響患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)及手術(shù)滿意度。膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度（range of motion，ROM）是TKA術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的重要內(nèi)容，包括主動(dòng)活動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)，而術(shù)后早期由于膝關(guān)節(jié)腫脹及疼痛嚴(yán)重影響了患者主動(dòng)功能鍛煉效果，因此，盡早開(kāi)始被動(dòng)活動(dòng)就顯得尤為重要。持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)（continuous passive motion，CPM）是被動(dòng)活動(dòng)膝關(guān)節(jié)的可靠手段，隨著快速康復(fù)理念的普及，其臨床應(yīng)用越來(lái)越廣泛，然而肥胖患者TKA術(shù)后CPM應(yīng)用的安全性及有效性尚存在較大爭(zhēng)議[2]。本研究旨在探討TKA術(shù)后早期應(yīng)用CPM的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 資料

選取2017年6月至2018年1月于我科行TKA的患者155例納入研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）依據(jù)美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)的診斷標(biāo)準(zhǔn)明確診斷為膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎而行TKA者；（2）肝腎功能及心肺功能正常；（3）無(wú)精神及神經(jīng)疾?。唬?）有較強(qiáng)的理解和溝通能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）一期行雙膝關(guān)節(jié)TKA；（2）單髁置換、翻修或初次TKA采用鉸鏈?zhǔn)郊袤w；（3）伸膝裝置嚴(yán)重異常；（4）膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重內(nèi)、外翻畸形＞15°或屈曲攣縮＞25°；（5）曾行同側(cè)髖關(guān)節(jié)置換或合并其他下肢關(guān)節(jié)殘疾；（6）有化膿性關(guān)節(jié)炎或骨髓炎病史；（7）術(shù)后下肢深靜脈血栓需制動(dòng)患肢；（8）合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病且控制不良。納入患者包括女性129例，男性26例；年齡 40～80歲，平均（64.38±6.65）歲；體重指數(shù) 15.97～38.97，平均（25.55±3.70）。將患者分為3組，BMI≤23.9為體重正常組，24.0～27.9為超重組，≥28.0為肥胖組。

1.2 手術(shù)方法

所有手術(shù)由同一組手術(shù)醫(yī)師完成，麻醉方式為腰麻，均選用后方穩(wěn)定型膝關(guān)節(jié)（posterior cruciate-stabilizing total knee prostheses，PS）假體，常規(guī)束止血帶，壓力為45 kPa。采用膝前正中縱行切口，髕旁內(nèi)側(cè)入路。按照常規(guī)TKA標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程進(jìn)行手術(shù)，髕骨常規(guī)修整成形并行去神經(jīng)化處理。術(shù)后均不放置引流管，縫合關(guān)節(jié)囊前重建髕上囊。切皮前10 min靜滴氨甲環(huán)酸1 g，手術(shù)結(jié)束時(shí)關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射氨甲環(huán)酸1 g。脫脂棉加壓包扎至術(shù)后48 h。術(shù)前及術(shù)后預(yù)防性給予抗生素，術(shù)后常規(guī)皮下注射低分子量肝素鈣（4 100 IU，Qd）抗凝。所有患者均于術(shù)后7～8天出院。

1.3 圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛方案

采用多模式鎮(zhèn)痛與超前鎮(zhèn)痛相結(jié)合的辦法。術(shù)前一天給予丁丙諾啡透皮貼10 mg外用，術(shù)中“雞尾酒”配方：羅哌卡因22.5 mg+氟比洛芬酯50 mg+地塞米松5 mg+腎上腺素0.2 mg+生理鹽水=50 ml）膝關(guān)節(jié)周圍軟組織及關(guān)節(jié)腔注射，術(shù)后常規(guī)佩戴止疼泵（舒芬100 ug+昂丹司瓊16 mg+生理鹽水=100 ml）并給予非甾體類藥物丙帕他莫2 g ivgtt Qd+阿片類藥物地佐辛5 mg im Q12h，聯(lián)合膝關(guān)節(jié)周圍冰敷治療。

1.4 術(shù)后康復(fù)程序

患者術(shù)畢回病房后抬高患肢約20°，足踝部墊軟墊，膝下懸空，3 kg鹽袋膝上間斷加壓使膝關(guān)節(jié)處于伸直狀態(tài)。麻醉蘇醒后開(kāi)始踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈活動(dòng)，同時(shí)進(jìn)行股四頭肌長(zhǎng)收縮練習(xí)。術(shù)后第2天去除加壓包扎，除常規(guī)康復(fù)程序外開(kāi)始行CPM輔助下膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉并助行器輔助下下地行走，CPM起始角度設(shè)定為50°，每日兩次，每次0.5 h，以后每日增加10°，術(shù)后第7天膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度至少達(dá)90°。

1.5 觀察指標(biāo)

（1）視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分（VAS）：用于疼痛的評(píng)估，在臨床上使用較為廣泛。方法：用一條長(zhǎng)約10 cm的游動(dòng)標(biāo)尺，一面標(biāo)有10個(gè)刻度，兩端分別為“0”分端和“10”分端，0分表示無(wú)痛，10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛。（2）膝關(guān)節(jié)腫脹程度評(píng)估：患者仰臥位，大腿肌肉放松，首先確定髕骨位置，于髕骨上10 cm測(cè)量下肢周徑長(zhǎng)度。（3）膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度：關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM）是指在特定體位下，關(guān)節(jié)可以完成的最大活動(dòng)范圍，主要用于評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)主、被動(dòng)屈伸活動(dòng)功能，分?jǐn)?shù)越高表明患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度越好。正常膝關(guān)節(jié)屈曲 120°～150°，過(guò)伸 5°～10°。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 VAS評(píng)分

TKA術(shù)后2、3、5天CPM前后VAS評(píng)分有所上升，差異有顯著性（P＜0.05）；第7天CPM前后VAS評(píng)分未見(jiàn)明顯上升或下降（見(jiàn)表 1）。

表1 CPM前后VAS評(píng)分比較（±s，分）

表1 CPM前后VAS評(píng)分比較（±s，分）

術(shù)后2天術(shù)后3天術(shù)后5天術(shù)后7天活動(dòng)前活動(dòng)后活動(dòng)前活動(dòng)后活動(dòng)前活動(dòng)后活動(dòng)前活動(dòng)后V A S評(píng)分2.7 3±0.7 2 2.3 6±0.6 5 2.2 5±0.6 1 2.0 7±0.5 4 t值P值3.6 6±0.7 1-2 4.3 0 7 0.0 0 0 3.0 9±0.6 6-1 9.1 4 3 0.0 0 0 2.3 2±0.5 3-2.3 8 9 0.0 1 8 2.1 0±0.5 2-1.0 0 0 0.3 1 9

2.2 膝關(guān)節(jié)腫脹程度

TKA術(shù)后2、3、5天CPM前后膝關(guān)節(jié)腫脹程度有所加重，差異有顯著性（P＜0.05）；第7天CPM前后膝關(guān)節(jié)腫脹程度有所減輕，但差異無(wú)顯著性（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 CPM前后膝關(guān)節(jié)腫脹程度比較（±s，cm）

表2 CPM前后膝關(guān)節(jié)腫脹程度比較（±s，cm）

術(shù)后2天術(shù)后3天術(shù)后5天術(shù)后7天活動(dòng)前活動(dòng)后活動(dòng)前活動(dòng)后活動(dòng)前活動(dòng)后活動(dòng)前活動(dòng)后膝關(guān)節(jié)周徑3 9.3 0±5.5 0 4 0.3 0±5.1 6 3 9.8 0±5.1 1 3 9.3 0±5.1 0 t值P值4 0.7 0±5.0 8-2 4.2 7 3 0.0 0 0 4 1.4 0±4.8 9-1 4.7 5 9 0.0 0 0 4 0.3 0±5.1 0-2 3.2 4 9 0.0 0 0 3 9.0 0±5.8 4 1.6 7 8 0.0 9 5

2.3 膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度

TKA術(shù)后2、3、5、7天CPM后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度持續(xù)增加，差異有顯著性（P＜0.05），見(jiàn)表 3。

表 3 CPM 前后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較（±s，°）

表 3 CPM 前后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較（±s，°）

術(shù)后2天術(shù)后3天術(shù)后5天術(shù)后7天活動(dòng)前活動(dòng)后活動(dòng)前活動(dòng)后活動(dòng)前活動(dòng)后活動(dòng)前活動(dòng)后R O M 2 3.1 7±4.0 2 3 9.0 4±3.9 5 4 7.5 5±3.5 8 7 2.9 4±3.7 3 t值P值4 6.1 7±4.1 0-8 5.6 3 3 0.0 0 0 5 6.7 5±3.7 3-8 3.4 1 5 0.0 0 0 7 0.0 9±4.5 6-7 8.1 9 5 0.0 0 0 9 2.4 5±4.1 3-8 5.2 5 9 0.0 0 0

2.4 3組CPM前后膝關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分、腫脹程度及關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

不同BMI組患者TKA術(shù)后2、3、5天CPM后VAS評(píng)分無(wú)明顯差異（P＞0.05）；第7天CPM后肥胖組VAS評(píng)分較體重正常組及超重組略高（P＜0.05），差異有顯著性（見(jiàn)表4）。

表4 3組CPM前后VAS評(píng)分比較（±s，分）

表4 3組CPM前后VAS評(píng)分比較（±s，分）

術(shù)后2天體重正常組（n=4 9）超重組（n=7 2）肥胖組（n=3 4）F值P值組別 術(shù)后3天0.8 1±0.4 5 0.6 5±0.5 1 0.7 6±0.4 3 1.7 8 0 0.1 7 2 0.9 2±0.2 8 0.9 9±0.5 2 0.8 5±0.6 1 0.9 3 7 0.3 9 4術(shù)后5天0.0 8±0.4 0 0.1 3±0.4 1-0.0 3±0.3 9 1.7 0 2 0.1 8 6術(shù)后7天0.0 0±0.2 9-0.0 1±0.3 1 0.1 5±0.3 6 3.1 9 5 0.0 4 4

3組患者TKA術(shù)后2、3天CPM后膝關(guān)節(jié)腫脹程度有明顯差異，隨體重指數(shù)增加腫脹程度有所減輕，差異有顯著性（P＜0.05）；第5、7天CPM前后各組間膝關(guān)節(jié)腫脹程度無(wú)明顯差別（見(jiàn)表5）。

表5 3組術(shù)后膝關(guān)節(jié)腫脹程度比較（±s，cm）

表5 3組術(shù)后膝關(guān)節(jié)腫脹程度比較（±s，cm）

組別 術(shù)后3天1.6 0±1.6 2 1.1 0±0.4 5 0.9 0±0.3 8 7.6 6 1 0.0 0 1術(shù)后2天體重正常組（n=4 9）超重組（n=7 2）肥胖組（n=3 4）F值P值2.0 0±0.8 0 1.2 0±0.4 4 0.9 0±0.5 1 3 6.5 1 4 0.0 0 0術(shù)后5天0.5 0±0.2 9 0.5 0±0.2 5 0.4 0±0.2 2 0.6 8 7 0.5 0 5術(shù)后7天-0.7 0±4.4 2-0.1 0±0.4 5-0.2 0±0.3 5 0.9 3 9 0.3 9 3

3組患者TKA術(shù)后2、3、5、7天CPM后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度無(wú)明顯差異（見(jiàn)表6）。

表 6 3 組術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較（±s，°）

表 6 3 組術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較（±s，°）

組別 術(shù)體重正常組（n=4 9）超重組（n=7 2）2 3.2 3.術(shù)后3天1 7.5 0±2.8 2 1 7.8 0±2.5 4 1 8.0 0±2.6 5 0.2 9 1 0.7 4 8后2天肥胖組（n=3 4）F值P值7 0±3.1 1 0 0±3.0 0 2 2.1 0±4.1 7 2.2 3 1 0.1 1 1術(shù)后5天2 2.0 0±3.0 1 2 2.6 0±3.4 1 2 3.0 0±4.5 4 0.8 1 7 0.4 4 4術(shù)后7天1 9.4 0±2.8 9 1 9.8 0±2.4 6 1 9.3 0±3.5 2 0.4 2 1 0.6 5 7

2.5 CPM滿意度

隨著CPM的持續(xù)及快速康復(fù)的推進(jìn)，術(shù)后2、3、5、7天患者滿意度逐漸升高，不同時(shí)間段滿意度存在顯著性差異（P＜0.05），見(jiàn)表 7。

表7 術(shù)后滿意度比較（%）

3 討論

3.1 CPM在TKA術(shù)后的應(yīng)用

骨關(guān)節(jié)炎是最常見(jiàn)的慢性關(guān)節(jié)炎，以膝關(guān)節(jié)發(fā)病率最高。肥胖是骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病原因之一，以往研究發(fā)現(xiàn)髖、膝等關(guān)節(jié)病引起受累關(guān)節(jié)疼痛會(huì)導(dǎo)致患者活動(dòng)量減少和生活方式改變，從而引起肥胖，因此BMI的增加與骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)展形成惡性循環(huán)[3]。隨著我國(guó)人口老齡化的加劇，老年肥胖患者終末期骨關(guān)節(jié)炎患病率明顯升高，而全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療該類疾病的有效方法。

快速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念由Kehlet教授于1997年首次提出并應(yīng)用于臨床，黎介壽院士于2007年引入國(guó)內(nèi)，它采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明有效的圍手術(shù)期處理措施，減輕手術(shù)創(chuàng)傷的應(yīng)激反應(yīng)、減少并發(fā)癥、提高手術(shù)安全性和患者滿意度，從而達(dá)到加速康復(fù)的目的[4]。隨著ERAS理念的發(fā)展及其被引入關(guān)節(jié)外科，關(guān)節(jié)置換手術(shù)在注重手術(shù)技術(shù)的同時(shí)也關(guān)注并優(yōu)化圍手術(shù)期各項(xiàng)管理措施，取得了良好效果。

功能鍛煉是TKA術(shù)后ERAS的重要組成部分，而功能鍛煉中以關(guān)節(jié)活動(dòng)度的改善為重中之重。肥胖患者TKA術(shù)后患膝常有不同程度的腫脹和疼痛，嚴(yán)重影響其主動(dòng)功能鍛煉，延緩了膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度的恢復(fù)，降低了患者手術(shù)滿意度，這與ERAS理念相悖[2]。因此，TKA術(shù)后早期被動(dòng)功能鍛煉就顯得尤為重要。20世紀(jì)70年代，Salter教授率先提出CPM的概念并于1978年正式應(yīng)用于臨床，它通過(guò)持續(xù)不斷的平穩(wěn)活動(dòng)刺激改善關(guān)節(jié)局部血液、淋巴循環(huán)，促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨、韌帶和肌腱修復(fù)，加快腫脹、疼痛消除，從而防止制動(dòng)或主動(dòng)功能鍛煉不佳所致的關(guān)節(jié)攣縮。這一特點(diǎn)使得CPM成為T(mén)KA術(shù)后早期康復(fù)的重要輔助手段之一，但其臨床有效性及安全性尚無(wú)定論[5]。

3.2 CPM療效評(píng)價(jià)

疼痛和腫脹是TKA術(shù)后早期患者的主要不適，與手術(shù)創(chuàng)傷所致關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷及隱性失血有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，TKA術(shù)后5天內(nèi)應(yīng)用CPM輔助功能鍛煉后膝關(guān)節(jié)疼痛程度有所增加，但應(yīng)用超前鎮(zhèn)痛及多模式鎮(zhèn)痛方案，多數(shù)患者VAS評(píng)分≤3分，屬輕度疼痛，僅少數(shù)患者出現(xiàn)中度疼痛，VAS評(píng)分達(dá)3～5分；術(shù)后7天膝關(guān)節(jié)疼痛程度無(wú)明顯改變，VAS評(píng)分無(wú)明顯差異。關(guān)節(jié)腫脹程度方面，本研究納入患者TKA術(shù)后均有不同程度的膝關(guān)節(jié)腫脹不適，且5天內(nèi)應(yīng)用CPM后關(guān)節(jié)腫脹程度加重，術(shù)后7天時(shí)膝關(guān)節(jié)腫脹程度無(wú)明顯改變。因此，TKA術(shù)后早期應(yīng)用CPM在一定程度上會(huì)加重患者膝關(guān)節(jié)疼痛及腫脹程度，但隨著康復(fù)進(jìn)程的推進(jìn)，這些感受會(huì)逐漸減輕直至消失。

TKA術(shù)后盡早開(kāi)始CPM短期臨床效果肯定，能促進(jìn)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能恢復(fù)。本研究發(fā)現(xiàn)，TKA術(shù)后第2天開(kāi)始CPM輔助患膝屈伸功能鍛煉能有效改善膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，至術(shù)后第7～8天出院時(shí)，膝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度平均可達(dá)90°，為患者遠(yuǎn)期膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)及重新回歸社會(huì)提供保障。Mistry等[6]于2016年提出的TKA術(shù)后康復(fù)指南中指出，不推薦CPM作為T(mén)KA術(shù)后康復(fù)的常規(guī)措施，但對(duì)于肥胖或術(shù)前評(píng)估有膝關(guān)節(jié)僵直等因素影響TKA術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度的患者，建議術(shù)后盡早開(kāi)始CPM。

3.3 肥胖對(duì)TKA術(shù)后康復(fù)的影響

肥胖是影響TKA術(shù)后康復(fù)的重要因素。本研究發(fā)現(xiàn)，不同BMI組患者TKA術(shù)后CPM時(shí)關(guān)節(jié)疼痛程度無(wú)明顯差異，關(guān)節(jié)活動(dòng)度均明顯增加且組間差異不明顯，但在關(guān)節(jié)腫脹程度方面，肥胖組患者腫脹加重程度在術(shù)后3天內(nèi)反而相對(duì)較輕，5天后關(guān)節(jié)腫脹程度無(wú)明顯差異。

患者滿意度是衡量治療及康復(fù)措施的終極指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn)，TKA術(shù)后隨著CPM的進(jìn)行，患者對(duì)CPM的滿意度持續(xù)上升，這與患膝局部疼痛及腫脹程度逐漸減輕、關(guān)節(jié)活動(dòng)度增加密切相關(guān)，也從另一方面體現(xiàn)了TKA患者對(duì)術(shù)后行CPM的需求。CPM不僅有助于減輕患者生理負(fù)擔(dān)、增強(qiáng)關(guān)節(jié)功能，在一定程度上也能為患者提供必要的心理支持。

綜上所述，CPM是TKA患者術(shù)后康復(fù)的重要輔助措施，對(duì)于肥胖患者，TKA術(shù)后盡早開(kāi)始CPM具有重要意義。