孫 超 郭秀麗

（1.山東大學(xué)藥學(xué)院，山東 濟(jì)南 250012；2.山東大學(xué)第二醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250000）

臨床藥學(xué)是以患者為核心，通過(guò)研究藥物防治疾病的合理性與有效性，以提高臨床用藥質(zhì)量為最終目標(biāo)，研究藥物安全、有效、合理應(yīng)用的綜合性技術(shù)學(xué)科[1]。最開始研究臨床藥學(xué)這一學(xué)科的是西方國(guó)家。我國(guó)直到20世紀(jì)60年代才開始對(duì)臨床藥學(xué)進(jìn)行探索。教育部于2006年6月決定在高等學(xué)校藥學(xué)院系設(shè)置臨床藥學(xué)專業(yè)，為醫(yī)院培養(yǎng)臨床藥師[2]。截至2018年，我國(guó)有48所高校被教育部批準(zhǔn)設(shè)立臨床藥學(xué)本科專業(yè)，為醫(yī)院培養(yǎng)臨床藥師，輸送人才。隨著醫(yī)院藥學(xué)工作任務(wù)的轉(zhuǎn)變，臨床藥師培養(yǎng)不斷被提出新要求，培養(yǎng)目標(biāo)也向應(yīng)用型方向轉(zhuǎn)變。藥理學(xué)是臨床藥學(xué)專業(yè)核心課程，是臨床藥師參與臨床藥物治療工作的基礎(chǔ)[3]。

山東大學(xué)藥學(xué)院于2003年開設(shè)七年制臨床藥學(xué)本碩連讀專業(yè)，2015年轉(zhuǎn)為招收五年制臨床藥學(xué)本科專業(yè)。通過(guò)前幾屆畢業(yè)生實(shí)習(xí)期間和工作后的反饋，我們發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)的藥理學(xué)教學(xué)過(guò)程中，學(xué)生在一定程度上被當(dāng)作被動(dòng)的“灌輸”對(duì)象來(lái)培養(yǎng)，教師往往照本宣科，難以與臨床藥師實(shí)際工作接軌，加之藥理學(xué)專業(yè)性強(qiáng)，內(nèi)容晦澀難懂，相關(guān)案例滯后、不夠多樣化、較難與臨床實(shí)際接軌，學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)興趣不足，導(dǎo)致學(xué)生在實(shí)際工作中藥物應(yīng)用能力較差，難以學(xué)以致用，因此進(jìn)行藥理學(xué)課程改革，加強(qiáng)臨床藥學(xué)專業(yè)學(xué)生臨床思維能力培養(yǎng)，為臨床藥學(xué)專業(yè)畢業(yè)生今后更好地開展臨床藥學(xué)工作打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)勢(shì)在必行。

成果導(dǎo)向教育（Outcome Based Education，OBE）是一種以學(xué)生學(xué)習(xí)成果為導(dǎo)向的教育理念，其核心目標(biāo)是使學(xué)生通過(guò)接受教育取得預(yù)期的學(xué)習(xí)成果。在該理念下，教育目的并不是使學(xué)習(xí)者學(xué)習(xí)傳統(tǒng)課本知識(shí)，而是使學(xué)習(xí)者在學(xué)習(xí)后具有某種能力。該理念由Spady于1981年率先提出，已成為美國(guó)、英國(guó)、日本等國(guó)家教育改革的主流理念[4]。我國(guó)工程教育專業(yè)認(rèn)證協(xié)會(huì)頒布的《工程教育認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)（2015）》[5]以及現(xiàn)階段的本科教學(xué)評(píng)估也充分體現(xiàn)了OBE理念。我們基于成果導(dǎo)向教育理念設(shè)計(jì)藥理學(xué)臨床案例分析課程，以臨床實(shí)際案例為中心，以患者為核心，注重運(yùn)用多種有效手段進(jìn)行教學(xué)，最終落腳點(diǎn)為培養(yǎng)臨床藥學(xué)專業(yè)學(xué)生專業(yè)知識(shí)應(yīng)用能力及臨床藥師思維能力。

1 課程目標(biāo)的制定

課程是教育需求、教育價(jià)值取向的表征[6]。基于成果導(dǎo)向教育理念對(duì)課程進(jìn)行設(shè)計(jì)，主要是依據(jù)社會(huì)需求及學(xué)生預(yù)期的學(xué)習(xí)成果反向設(shè)計(jì)課程體系，課程設(shè)計(jì)以滿足醫(yī)院對(duì)臨床藥師的要求為出發(fā)點(diǎn)。在課程設(shè)計(jì)和教學(xué)目標(biāo)制定過(guò)程中，要注重突出學(xué)生主體地位，引入臨床案例分析課，讓臨床藥學(xué)專業(yè)學(xué)生真正掌握知識(shí)、技能，培養(yǎng)臨床藥師思維，以便其今后更好地開展臨床藥師工作，與醫(yī)師一起為患者提供最安全、最合理的用藥方案。

20世紀(jì)50年代，美國(guó)率先開設(shè)臨床藥學(xué)這一新興學(xué)科，把傳統(tǒng)的醫(yī)院藥學(xué)重點(diǎn)由藥物轉(zhuǎn)向患者。醫(yī)院藥學(xué)工作者除了完成藥品調(diào)劑等工作外，還要走進(jìn)臨床一線，協(xié)助臨床醫(yī)師遴選藥品，以提高療效，降低毒副反應(yīng)發(fā)生率。由于在美國(guó)成功實(shí)踐，許多國(guó)家紛紛效仿，開展以患者為中心的藥學(xué)服務(wù)活動(dòng)，提高醫(yī)院整體合理用藥水平。2002年1月，衛(wèi)生部和國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》，明確“臨床藥學(xué)工作應(yīng)面向患者，在臨床診療活動(dòng)中實(shí)行醫(yī)藥結(jié)合。臨床藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)參與臨床藥物治療方案設(shè)計(jì)，建立重點(diǎn)患者藥歷，實(shí)施治療藥物監(jiān)測(cè)，逐步建立臨床藥師制”。教育部面向21世紀(jì)的課程體系改革項(xiàng)目“臨床藥學(xué)課程體系與內(nèi)容的研究”已完成并組建了臨床藥學(xué)課程群。

結(jié)合國(guó)家、學(xué)校對(duì)臨床藥學(xué)專業(yè)學(xué)生的培養(yǎng)要求，以及社會(huì)對(duì)臨床藥師的需求，根據(jù)臨床用藥現(xiàn)狀與課程實(shí)際情況，臨床藥學(xué)專業(yè)藥理學(xué)課程教學(xué)重點(diǎn)是培養(yǎng)學(xué)生應(yīng)用藥學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)解決藥物治療學(xué)問(wèn)題能力與多學(xué)科背景下承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任能力。經(jīng)過(guò)反復(fù)修訂，在原有課程教學(xué)內(nèi)容的基礎(chǔ)上，我們引入臨床案例分析課，目的是培養(yǎng)學(xué)生臨床藥師思維，使其掌握藥理學(xué)基本理論及臨床藥師基本技能。

2 結(jié)課要求

（1）服藥時(shí)間：能夠理解生物節(jié)律，熟悉時(shí)辰藥理學(xué)，為患者推薦最佳服藥時(shí)間。（2）藥品不良反應(yīng)：能夠全面、系統(tǒng)收集患者信息，并對(duì)常見(jiàn)的藥品不良反應(yīng)做出初步判斷。（3）減少毒副作用：熟悉臨床常用的治療窗較窄的治療過(guò)程中需密切觀察患者癥狀并定期監(jiān)測(cè)其血藥濃度的藥物。（4）聯(lián)合用藥：熟悉藥物相互作用的原理，了解人體與藥物之間相互作用的環(huán)節(jié)及不同藥物在體內(nèi)吸收、分布、代謝、排泄等方面的影響。（5）減少衛(wèi)生資源的浪費(fèi)：掌握藥物的作用機(jī)制，熟悉相同藥物不同劑型的差異，能辨別臨床常見(jiàn)的不必要的聯(lián)合用藥。（6）藥物利用研究：能結(jié)合臨床用藥情況，開展藥物評(píng)價(jià)和藥物利用研究。

3 課程內(nèi)容

藥理學(xué)是研究藥物與機(jī)體（含病原體）相互作用及其規(guī)律和作用機(jī)制的一門學(xué)科[7]。我們?yōu)榕R床藥學(xué)專業(yè)學(xué)生安排了64學(xué)時(shí)的藥理學(xué)課程，其中臨床案例分析8學(xué)時(shí)，與傳統(tǒng)授課同時(shí)進(jìn)行。根據(jù)培養(yǎng)目標(biāo)和結(jié)課要求，由山東大學(xué)齊魯醫(yī)院、山東大學(xué)第二醫(yī)院、山東省立醫(yī)院、山東省千佛山醫(yī)院等具有豐富經(jīng)驗(yàn)的臨床藥師選出案例，由藥理學(xué)授課教師與臨床藥師進(jìn)行案例討論并確定。通過(guò)設(shè)計(jì)促進(jìn)理解（Understanding by Design，UbD）理論的核心理念是圍繞重要概念和核心問(wèn)題組織課程內(nèi)容，幫助學(xué)習(xí)者加深對(duì)重要概念或主題的理解。該理論認(rèn)為選擇的課程內(nèi)容應(yīng)該符合以下標(biāo)準(zhǔn)：（1）持久的價(jià)值：課程內(nèi)容應(yīng)該代表重要的觀念，此觀念具有超越課程內(nèi)容的持久價(jià)值；（2）學(xué)科中心：所選內(nèi)容應(yīng)居于課程的核心地位；（3）需要發(fā)現(xiàn)：課程內(nèi)容需要學(xué)生深入發(fā)現(xiàn)；（4）有吸引力：課程內(nèi)容對(duì)學(xué)生具有吸引力[8]。臨床藥師與藥理學(xué)教師就臨床實(shí)際案例進(jìn)行討論，反復(fù)斟酌課程內(nèi)容，見(jiàn)表1。

表1 案例分析課主要內(nèi)容

圍繞培養(yǎng)目標(biāo)與結(jié)課要求選擇課程內(nèi)容及案例，課程內(nèi)容與結(jié)課要求的關(guān)系見(jiàn)表2。

表2 課程內(nèi)容與結(jié)課要求的關(guān)系

4 課堂教學(xué)活動(dòng)的組織

為達(dá)到預(yù)期培養(yǎng)目的及教學(xué)目標(biāo)，精心設(shè)計(jì)課堂教學(xué)活動(dòng)，引入多種教學(xué)理念與手段，有效提升課堂教學(xué)效率。

4.1 開展案例教學(xué)

課本內(nèi)容雖然經(jīng)典，但存在枯燥乏味、前沿知識(shí)較少等缺點(diǎn)。案例教學(xué)法即在具有豐富經(jīng)驗(yàn)的臨床藥師指導(dǎo)下，以臨床實(shí)際病例為導(dǎo)向，啟發(fā)學(xué)生主動(dòng)研究，查閱最新的指南、文獻(xiàn)及政策制度，討論相關(guān)問(wèn)題，學(xué)生通過(guò)學(xué)習(xí)，既鞏固理論基礎(chǔ)，又培養(yǎng)臨床藥師思維[9]。

4.2 引入BOPPPS教學(xué)模式

BOPPPS教學(xué)模式是教師用于分解課程的一種方式，將一個(gè)課時(shí)分為 6個(gè)階段，包括導(dǎo)言（Bridge-in，B）、目標(biāo)（Outcome，O）、前測(cè)（Pre-test，P）、參與式學(xué)習(xí)（Participatory Learning，P）、后測(cè)（Post-test，P）、總結(jié)（Summary，S）[10]，各環(huán)節(jié)清晰，所有單元都有承上啟下的作用。在內(nèi)容相對(duì)枯燥的藥理學(xué)教學(xué)中靈活應(yīng)用該教學(xué)模式，能提高學(xué)生專注度及參與主動(dòng)性。

4.3 推薦實(shí)用的學(xué)習(xí)網(wǎng)站及工具

如Rxlist網(wǎng)站可查閱藥品常見(jiàn)不良反應(yīng)、藥物治療過(guò)程中的注意事項(xiàng)?！稛岵　贰禔BX指南》等包含國(guó)外（主要是美國(guó)）感染病學(xué)研究的最新成果。《中華人民共和國(guó)藥典》是國(guó)家藥品標(biāo)準(zhǔn)體系的核心，《馬丁代爾大藥典》則是一個(gè)被藥師、醫(yī)師及制造商高度重視的數(shù)據(jù)庫(kù)。利用臨床指南App，可查閱最新的指南。

4.4 建立QQ群、微信群，增加師生交流

建立課程QQ群、微信群，學(xué)生可以與教師在課下隨時(shí)交流[11]。臨床案例分析課前，教師給出待分析案例；課程教學(xué)結(jié)束后，教師結(jié)合學(xué)生課堂表現(xiàn)對(duì)其進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，并給予相關(guān)多媒體課件供學(xué)生參考，學(xué)生若有疑問(wèn)，可以隨時(shí)與教師交流。

4.5 應(yīng)用團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)法

將學(xué)生按5～6人一組劃分成不同小組，小組成員共同查閱資料，相互學(xué)習(xí)、交流、探討，共同完成對(duì)案例的初步分析[12]。學(xué)生要想完成對(duì)案例的初步分析，除需要復(fù)習(xí)相關(guān)知識(shí)外，還需借助網(wǎng)絡(luò)資源或查閱圖書館文獻(xiàn)及與學(xué)習(xí)任務(wù)相關(guān)的資料，然后經(jīng)過(guò)小組討論，分析、歸納、整理相關(guān)資料。

5 課程考核

根據(jù)課程目標(biāo)和結(jié)課要求，對(duì)學(xué)生是否達(dá)到預(yù)期目標(biāo)進(jìn)行考核。根據(jù)不同考核內(nèi)容，采用不同考核方式。對(duì)于知識(shí)性內(nèi)容，采用傳統(tǒng)的期末考試方式；對(duì)于臨床藥師思維的考核，采用案例分析形式。教師給出臨床實(shí)際案例，學(xué)生利用臨床藥師常用的網(wǎng)站及工具查閱相關(guān)案例，之后進(jìn)行用藥分析，制訂藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃。

6 教學(xué)效果與持續(xù)改進(jìn)

經(jīng)過(guò)不斷完善，藥理學(xué)臨床案例分析課受到臨床藥學(xué)專業(yè)學(xué)生歡迎。學(xué)生認(rèn)為該課程很實(shí)用，臨床案例分析課能調(diào)動(dòng)自己的主觀能動(dòng)性，培養(yǎng)臨床藥師思維；臨床案例模擬了臨床藥學(xué)工作崗位情景，與臨床實(shí)際工作接軌。

通過(guò)5個(gè)途徑收集學(xué)生關(guān)于課程改進(jìn)的建議：（1）結(jié)課后學(xué)生進(jìn)行的課程教學(xué)評(píng)價(jià)，包括客觀評(píng)價(jià)和主觀評(píng)價(jià)；（2）學(xué)生在結(jié)課作業(yè)中給予的建議；（3）學(xué)生通過(guò)QQ群或微信群給予的建議；（4）教師以該課程為載體，參加講課比賽，申請(qǐng)教學(xué)課題立項(xiàng)，從同行和同事方面得到改進(jìn)建議；（5）參與教學(xué)的教師對(duì)學(xué)生的課堂表現(xiàn)、案例分析思路進(jìn)行評(píng)價(jià)。

7 討論

7.1 臨床案例分析課程設(shè)計(jì)核心

臨床藥學(xué)專業(yè)培養(yǎng)目標(biāo)是培養(yǎng)具有臨床藥學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)、基本理論和基本技能，能夠從事以合理用藥為核心的全程化藥學(xué)服務(wù)工作的高素質(zhì)專門人才?，F(xiàn)階段，實(shí)際工作中臨床藥師的主要職責(zé)包括：（1）提供藥學(xué)信息咨詢服務(wù)，指導(dǎo)患者安全用藥；（2）參與臨床藥物治療方案設(shè)計(jì)與實(shí)施，協(xié)助臨床醫(yī)師選藥和合理用藥，使患者不受或減少與用藥有關(guān)的損害，提高臨床藥物治療水平與患者生活質(zhì)量；（3）開展醫(yī)院臨床藥學(xué)教育，對(duì)藥師、醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)，開展患者用藥教育；（4）開展臨床藥學(xué)研究，為提升藥物治療水平提供科學(xué)的監(jiān)測(cè)或?qū)嶒?yàn)數(shù)據(jù)。

臨床藥學(xué)教育的終極目的是促進(jìn)學(xué)生全面發(fā)展，這不僅包括對(duì)理論知識(shí)的掌握，還包括能力提升。成果導(dǎo)向教育注重學(xué)生能力培養(yǎng)和未來(lái)的發(fā)展，課程設(shè)計(jì)要充分考慮學(xué)生未來(lái)的發(fā)展需求[13]。要做好成果導(dǎo)向教育的課程設(shè)計(jì)，需要對(duì)課程進(jìn)行頂層設(shè)計(jì)，并實(shí)現(xiàn)以下轉(zhuǎn)變。

（1）課程設(shè)計(jì)邏輯的轉(zhuǎn)變：成果導(dǎo)向教育以“反向設(shè)計(jì)”為邏輯設(shè)計(jì)課程，從學(xué)生能力培養(yǎng)和未來(lái)發(fā)展需要開始，由課程目標(biāo)決定結(jié)課要求，再由結(jié)課要求決定課程設(shè)計(jì)。從期望學(xué)生達(dá)到的目的來(lái)反推，不斷調(diào)整課程內(nèi)容，引導(dǎo)學(xué)生獲得預(yù)先設(shè)定的能力。

（2）課程內(nèi)容的轉(zhuǎn)變：社會(huì)對(duì)人才的需求不斷發(fā)生變化，課堂教學(xué)內(nèi)容也需順勢(shì)而為。在藥理學(xué)教學(xué)中引入臨床案例分析，著眼于學(xué)生未來(lái)的發(fā)展，培養(yǎng)學(xué)生臨床藥師思維能力及基本技能。

（3）考核重點(diǎn)的轉(zhuǎn)變：課程考核的重點(diǎn)不再是考查學(xué)生是否準(zhǔn)確、完整地記住教材內(nèi)容，而是考查學(xué)生是否獲得預(yù)先設(shè)定的能力。本課程臨床案例分析方面的結(jié)課作業(yè)就是要求學(xué)生利用網(wǎng)絡(luò)及工具書，根據(jù)教師給出的臨床實(shí)際案例，給出用藥分析及藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃，重點(diǎn)在于對(duì)其臨床思維的考查，而不是知識(shí)記憶情況。

7.2 臨床案例分析課程目標(biāo)的中心地位

臨床案例分析課程目標(biāo)應(yīng)符合國(guó)家教育目標(biāo)、學(xué)校培養(yǎng)目標(biāo)，同時(shí)滿足學(xué)生、工作崗位、學(xué)科要求。根據(jù)課程目標(biāo)及結(jié)課要求，給每節(jié)案例分析課設(shè)定目標(biāo)并細(xì)化。課程目標(biāo)具體且細(xì)化，有利于教師對(duì)學(xué)生進(jìn)行評(píng)價(jià)。

8 結(jié)語(yǔ)

隨著我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)不斷發(fā)展，醫(yī)療體制改革不斷推進(jìn)，醫(yī)院藥學(xué)工作模式正從“以藥品為中心”的保障供應(yīng)型向“以患者為中心”的技術(shù)服務(wù)型模式轉(zhuǎn)變，臨床藥師為醫(yī)護(hù)人員及患者提供藥學(xué)相關(guān)服務(wù)是時(shí)代的呼喚，是醫(yī)護(hù)人員、患者的需要和社會(huì)發(fā)展的必然趨勢(shì)。培養(yǎng)臨床藥學(xué)專業(yè)學(xué)生相應(yīng)能力至關(guān)重要。以學(xué)生能力培養(yǎng)為中心，開展有效教學(xué)是當(dāng)前的教學(xué)理念。成果導(dǎo)向教育關(guān)注學(xué)生學(xué)習(xí)結(jié)果。高等院校教師在授學(xué)生以“魚”的同時(shí)，更應(yīng)授之以“漁”。因此，設(shè)計(jì)臨床藥學(xué)專業(yè)藥理學(xué)課程時(shí)需慎之又慎，以培養(yǎng)學(xué)生臨床藥師思維及基本知識(shí)應(yīng)用能力。