鄧長(zhǎng)虹 陳思念 劉惠玲

維持性血透是慢性腎臟病5期患者主要的替代治療方 法［1］。患者在血透中,必須具備良好的血管通路,是保證血透治療有效進(jìn)行的重要保證［2］。一般首選自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺,但是對(duì)那些經(jīng)長(zhǎng)年透析血管差、無(wú)法建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、晚期腫瘤合并尿毒癥的患者,高齡營(yíng)養(yǎng)不良難以改善及合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病的尿毒癥患者,以及低血壓、反復(fù)心力衰竭患者,帶隧道滌綸套中心靜脈置管是一個(gè)很好的選擇［3］。但是,帶隧道滌綸套導(dǎo)管容易引起血栓形成或纖維蛋白鞘形成,而使導(dǎo)管狹窄、堵塞,最終導(dǎo)管喪失功能而拔管,大大地增加了患者可持續(xù)透析的難度。通過(guò)改良封管方法降低了導(dǎo)管的堵塞率,從而延長(zhǎng)帶隧道滌綸套導(dǎo)管的使用壽命,以保障血透患者的治療質(zhì)量,延長(zhǎng)患者的生命,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月1日～2018年6月30日收治的48例使用帶隧道滌綸套導(dǎo)管進(jìn)行血透患者為研究對(duì)象,隨機(jī)分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組,各24例。對(duì)照組中男11例、女13例；年齡27～83歲,平均年齡62.16歲；置管時(shí)間＜1年12例,1～2年6例,＞2年6例；糖尿病腎病6例,慢性腎臟病5期14例,梗阻性腎病2例,痛風(fēng)性腎病1例,腎病綜合癥1例。實(shí)驗(yàn)組中男10例、女14例；年齡22～89歲,平均年齡64.8歲； 置管時(shí)間＜1年11例,1～2年7例,＞2年6例；糖尿病腎病6例,慢性腎臟病5期12例,梗阻性腎病5例,干燥綜合征腎病1例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 封管方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)封管治療。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組 采用改良封管法,即普通分子量肝素和尿激酶交替封管治療。①透析前評(píng)估患者的導(dǎo)管堵塞情況。②下機(jī)后封管,透析結(jié)束回血后,用20 ml 生理鹽水對(duì)動(dòng)靜脈導(dǎo)管分別進(jìn)行脈沖式?jīng)_管,采用10 mg/ml肝素溶液按管腔容量進(jìn)行正壓封管,馬上夾緊留置管夾子,套上旋塞擰緊；下次透析后則用2.5萬(wàn)IU/ml尿激酶溶液按管腔容量按照同樣流程進(jìn)行封管,兩種封管液交替使用。③ 每次患者透析時(shí)由責(zé)任護(hù)士觀察并記錄有無(wú)血栓及導(dǎo)管堵塞情況,每月由文員進(jìn)行數(shù)據(jù)的錄入并統(tǒng)計(jì)。④每月組織全科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行分析討論,對(duì)存在問(wèn)題提出整改措施。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察比較兩組患者的導(dǎo)管血栓形成及導(dǎo)管堵塞情況；透析血流量、Kt/V、導(dǎo)管留置時(shí)間。每次上機(jī)前由責(zé)任護(hù)士用10 ml注射器分別回抽動(dòng)靜脈管端的血液及封管液2 ml棄到紗布?jí)K上,觀察有無(wú)血栓,有血栓記錄血栓形成,如抽不出血液記錄為導(dǎo)管堵塞。每季度對(duì)患者進(jìn)行Kt/V的檢測(cè),共檢測(cè)6個(gè)季度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者導(dǎo)管血栓形成及導(dǎo)管堵塞情況比較 對(duì)照組完成了3721例次的封管,導(dǎo)管血栓形成934例次,導(dǎo)管總堵塞882例次,其中動(dòng)靜脈端堵塞363例次,動(dòng)脈端堵塞283例次,靜脈端堵塞236例次；完全堵塞導(dǎo)管(失功),需要重新更換血管通路患者2例。實(shí)驗(yàn)組完成了4477例次的封管,導(dǎo)管血栓形成426例次,導(dǎo)管總堵塞495例次,其中動(dòng)靜脈端堵塞136例次,動(dòng)脈端堵塞167例次,靜脈端堵塞192例次；完全堵塞導(dǎo)管(失功),需要重新更換血管通路患者1例。對(duì)照組及實(shí)驗(yàn)組的導(dǎo)管血栓形成率分別為25.10%和9.52%,導(dǎo)管堵塞率分別為23.70%和11.06%,完全堵塞導(dǎo)管(失功)率分別為0.05%和0.02%。實(shí)驗(yàn)組導(dǎo)管血栓形成率及導(dǎo)管堵塞率均低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組完全堵塞導(dǎo)管(失功)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者導(dǎo)管血栓形成及導(dǎo)管堵塞情況比較［n(%)］

2.2 兩組患者透析血流量、Kt/V、導(dǎo)管留置時(shí)間比較 實(shí)驗(yàn)組的透析血流量及導(dǎo)管留置時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組Kt/V比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者Kt/V、透析血流量、導(dǎo)管留置時(shí)間比較(±s)

表2 兩組患者Kt/V、透析血流量、導(dǎo)管留置時(shí)間比較(±s)

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

組別 例數(shù) Kt/V 透析血流量(ml/min) 導(dǎo)管留置時(shí)間(月)對(duì)照組 24 1.266±0.273 187.291±17.640 13.208±6.107實(shí)驗(yàn)組 24 1.318±0.205 197.083±9.546a 17.000±2.719a t 0.746 2.392 2.779 P 0.459 0.022 0.008

3 討論

封管是維持透析管道通暢、預(yù)防血栓形成的最簡(jiǎn)便、最常使用的方法。根據(jù)《中國(guó)血液凈化透析用血管通路專家共識(shí)(第1版)》導(dǎo)管封管技術(shù)中的封管建議,采用10 mg/ml的普通肝素溶液封管［4］。但是,帶隧道滌綸套中心靜脈導(dǎo)管在長(zhǎng)期使用過(guò)程中,依然還有許多患者出現(xiàn)導(dǎo)管內(nèi)血栓形成或纖維蛋白鞘形成,而使導(dǎo)管堵塞［5］。本研究嘗試采取普通肝素和尿激酶兩者交替封管的方法,根據(jù)普通肝素和尿激酶的作用靶點(diǎn)不同,利用普通肝素的抗凝作用,通過(guò)與抗凝血酶Ⅲ結(jié)合,而增強(qiáng)凝血酶Ⅲ對(duì)活化的Ⅱ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ和Ⅶ凝血因子的抑制作用,阻止血小板凝集和破壞,妨礙凝血激活酶的形成,阻止凝血酶原變?yōu)槟?抑制凝血酶,從而抑制纖維蛋白原變成纖維蛋白而增加抗凝作用［6］。同時(shí)利用尿激酶的溶栓作用,直接作用于內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng),催化裂解纖溶酶原成纖溶酶,降解纖維蛋白凝塊,并通過(guò)降解血循環(huán)中的纖維蛋白原、凝血因子Ⅴ和凝血因子Ⅷ等,從而發(fā)揮溶栓作用,同時(shí)尿激酶也能提高血管ADP酶活性、抑制二磷酸腺苷 (ADP)誘導(dǎo)的血小板凝集、預(yù)防血栓形成［7-9］。

通過(guò)比較兩種不同封管方法對(duì)血透患者帶隧道滌綸套導(dǎo)管的影響發(fā)現(xiàn),通過(guò)肝素和尿激酶交替封管的實(shí)驗(yàn)組導(dǎo)管血栓形成率、導(dǎo)管堵塞率均明顯低于對(duì)照組,透析血流量及導(dǎo)管留置時(shí)間均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。本實(shí)驗(yàn)中,實(shí)驗(yàn)組Kt/V稍高于對(duì)照組,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)?？赡苁怯蓸颖玖坎粔虼?實(shí)驗(yàn)觀察時(shí)間較短引起的,在以后的臨床工作中,需進(jìn)一步深入探究。

綜上所述,肝素尿激酶交替封管法有助于延長(zhǎng)帶隧道滌綸套導(dǎo)管的使用壽命,保證透析所需要的血流量,從而提高透析效果,降低醫(yī)療費(fèi)用,減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及再次置管的痛苦,以保障血透患者的治療質(zhì)量,延長(zhǎng)患者的生命。