張幗卿

剖宮產(chǎn)瘢痕缺損是剖宮產(chǎn)術(shù)后的遠期并發(fā)癥,隨著剖宮產(chǎn)率的上升及臨床醫(yī)生對該疾病認識的增加,剖宮產(chǎn)瘢痕缺損的發(fā)生率也逐年上升［1］。但隨著二胎政策的開放,對子宮瘢痕缺損的診治及對再次妊娠的影響,也引起人們的廣泛關(guān)注。子宮瘢痕缺損的治療方法包括藥物治療和手術(shù)治療。藥物治療常用于無生育要求,僅用于改善癥狀的病例,停藥后復(fù)發(fā)的幾率比較高。手術(shù)治療主要用于有生育要求的患者。目前臨床上治療剖宮產(chǎn)瘢痕缺損的手術(shù)方法主要有宮腔鏡下修補術(shù)、陰式修補術(shù)、宮腹腔鏡聯(lián)合修補術(shù)及腹式修補術(shù)［2］,本院常用的手術(shù)治療方法是前兩種。本文為對比兩種術(shù)式對再次妊娠結(jié)局的影響,選取2014年3月～2016年11月在本院進行治療的剖宮產(chǎn)瘢痕缺損患者43例,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年3月～2016年11月在本院診斷為剖宮產(chǎn)瘢痕缺損并接受手術(shù)治療的患者43例,所有患者均表現(xiàn)為月經(jīng)拖尾、經(jīng)間陰道出血,均在門診經(jīng)B超和宮腔鏡檢查確診；年齡24～40歲,平均年齡(29.63±3.47)歲。將患者隨機分為A組(22例)和B組(21例)。A組年齡25～ 38歲,平均年齡(28.23±2.13)歲；B組年齡24～40歲,平均年齡(29.55±2.23)歲。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。納入標準：①患者有子宮下段剖宮產(chǎn)史；②有再次生育要求；③經(jīng)宮腔鏡檢查子宮峽部前壁切口處凹陷形成憩室結(jié)構(gòu),內(nèi)見暗褐色黏液；④無手術(shù)禁忌證。排除標準：①有不孕癥病史；②患有肥胖、高血壓、糖尿病、血液疾病等；③發(fā)病期間口服性激素類藥物。同時本次研究已經(jīng)通過醫(yī)院倫理委員會批準,患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 A組 患者采用經(jīng)陰式子宮切口憩室修補術(shù)治療：①患者行腰硬聯(lián)合麻醉,麻醉成功后取膀胱截石位,常規(guī)消毒鋪巾,導(dǎo)尿；②用陰道拉鉤充分暴露宮頸,宮頸鉗夾宮頸的上唇并向下牽拉,充分暴露膀胱溝；③將1∶1200 腎上腺0.9% 氯化鈉注射液注入宮頸膀胱間隙內(nèi),使間隙分離；④在膀胱溝的上方0.3 cm部位切開陰道前壁,用手指頓性分離膀胱宮頸間隙,并向上推移膀胱至子宮膀胱反折腹膜,從而在子宮峽部可以看到瘢痕憩室組織;⑤探及薄弱處切開憩室至宮腔,清除憩室內(nèi)陳舊積血,充分切除子宮峽部及宮頸管內(nèi)的瘢痕組織并適度修剪邊緣；⑥在探針的引導(dǎo)下,用2-0薇喬線進行連續(xù)扣鎖縫合傷口以重建峽部宮頸的形態(tài)；⑦陰道放置碘紗壓迫24 h,留置導(dǎo)尿管。

1.2.2 B組 患者采用宮腔鏡下剖宮產(chǎn)瘢痕憩室電切整復(fù)術(shù)治療：①氣管插管全身麻醉(全麻)后患者取膀胱截石位；②以生理鹽水為膨?qū)m液,膨?qū)m壓力設(shè)置為80～100 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa),灌注流速控制為260～300 ml/min,膨?qū)m后,緩慢置入宮腔鏡；③無菌生理鹽水充盈膀胱至形成合適的透聲窗,在腹部超聲輔助下,仔細探查宮頸狀況并明確憩室位置；④使用環(huán)狀電極將憩室切口下緣組織切除,消除活瓣；⑤使用滾球或汽化電極將憩室內(nèi)組織或較粗大血管電凝去除；⑥確認創(chuàng)面無明顯出血后退出宮腔電切鏡,手術(shù)結(jié)束。

1.3 觀察指標 對患者術(shù)后2年的宮內(nèi)妊娠、瘢痕妊娠［3］、繼發(fā)不孕情況進行記錄分析,比較兩組患者再次妊娠的情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

A組患者術(shù)后2年的再次妊娠率90.9%(20/22)與B組的76.2%(16/21)比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。但A組術(shù)后2年宮內(nèi)妊娠率68.2%顯著高于B組的4.8%,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后2年再次妊娠情況比較［n(%)］

3 討論

隨著國家生育政策的改變,剖宮產(chǎn)率的逐年上升,子宮瘢痕缺損也隨之攀升。由其引起的不良妊娠對廣大患者身心造成嚴重影響。因此對剖宮產(chǎn)瘢痕缺損的治療引起臨床婦科醫(yī)生的廣泛關(guān)注。目前對剖宮產(chǎn)瘢痕缺損的處理臨床尚缺乏統(tǒng)一的標準。對有生育要求的患者多數(shù)建議以手術(shù)切除作為該病的主要治療方法［3］。所以手術(shù)方式的選擇對再次妊娠的影響成為婦科醫(yī)師首要考慮的問題。目前臨床上治療剖宮產(chǎn)瘢痕缺損的手術(shù)方法主要是宮腔鏡下修補術(shù)、陰式修補術(shù)、宮腹腔鏡聯(lián)合修補術(shù)及腹式修補術(shù)。不同醫(yī)院根據(jù)其現(xiàn)有設(shè)備、醫(yī)生的手術(shù)專長及對患者愈后影響及經(jīng)濟情況選擇不同的手術(shù)方式。本院采取陰式手術(shù)和宮腔鏡手術(shù)。陰式手術(shù)是利用患者的天然腔道,手術(shù)創(chuàng)傷較小,手術(shù)時間短,止血的效果好,切除瘢痕徹底,縫合精準,療效確切。而且這種手術(shù)的操作比較便捷,無需其他儀器,成本較低,能很有效的降低患者再次妊娠的風(fēng)險,保障患者的生命安全,適于在基層醫(yī)院進行推廣［4-6］。宮腔鏡手術(shù)的原理是通過各種膨?qū)m介質(zhì)使宮腔擴張,用光學(xué)透視將宮腔鏡導(dǎo)入子宮內(nèi),對宮腔內(nèi)的各種情況進行檢查、診斷,進而解決子宮內(nèi)部的病變問題。雖然這種手術(shù)具有有效、微創(chuàng)等優(yōu)勢,但是這種手術(shù)相比起陰式手術(shù)來說,危險性比較大,而且并發(fā)癥比較顯著,比如子宮穿孔、大出血、宮腔粘連造成的不孕現(xiàn)象［7-10］。

綜上所述,剖宮產(chǎn)瘢痕缺損患者采用陰式手術(shù)治療明顯優(yōu)于宮腔鏡手術(shù),而且陰式手術(shù)所需設(shè)備簡單、操作易于掌握,在臨床上應(yīng)用尤為廣泛,尤其對于不具備宮腹腔鏡的基層醫(yī)院,更值得推廣。